關(guān)　博

(國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì) 社會(huì)發(fā)展研究所, 北京　100038)

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俄羅斯醫(yī)療保障制度改革的經(jīng)驗(yàn)與啟示

關(guān)博

(國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì) 社會(huì)發(fā)展研究所, 北京100038)

摘要:分析了俄羅斯醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀和改革內(nèi)容,指出近年來(lái)俄羅斯不斷優(yōu)化完善醫(yī)保制度設(shè)計(jì),提高基金統(tǒng)籌層次,強(qiáng)化再分配機(jī)制,完善公立醫(yī)院改革和藥品流通改革,取得了較好的成效。俄羅斯的多層次醫(yī)療保障體系以強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ),為全民提供了免費(fèi)的基本醫(yī)療。應(yīng)借鑒俄羅斯相關(guān)經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)保制度的整合和銜接,強(qiáng)化財(cái)政對(duì)低收入群體的傾斜力度,做好醫(yī)保改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、藥品流通改革的統(tǒng)籌和配套。

關(guān)鍵詞:俄羅斯; 醫(yī)療保障制度; 經(jīng)驗(yàn)

一、 俄羅斯醫(yī)保制度現(xiàn)狀

經(jīng)過(guò)20年的改革,俄羅斯已經(jīng)建立起了多層次的醫(yī)療保障體系,基本擺脫了蘇聯(lián)時(shí)代財(cái)政包干的色彩,社會(huì)保障開(kāi)始承擔(dān)主體保障責(zé)任。在不斷擴(kuò)大保障覆蓋范圍的基礎(chǔ)上,繼續(xù)堅(jiān)持“免費(fèi)醫(yī)療”,確?；踞t(yī)療服務(wù)較為公平的普惠全民。

1. 社會(huì)保險(xiǎn)承擔(dān)主體保障責(zé)任

1993年1月,俄羅斯正式實(shí)施了《聯(lián)邦居民醫(yī)療保險(xiǎn)法》,放棄了由財(cái)政預(yù)算支撐的國(guó)家醫(yī)療保障模式,建立起以強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的多層次醫(yī)療保障體系。強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)基金的供款來(lái)源包括三部分:企業(yè)需要交納的統(tǒng)一社會(huì)稅,稅率為單位工資總額的34%,其中5.1%進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金;聯(lián)邦和地方財(cái)政預(yù)算撥款支持老年人、兒童和無(wú)工作者的醫(yī)療費(fèi)用支出;對(duì)自雇者和靈活就業(yè)者,個(gè)人繳費(fèi)參加強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著社會(huì)保障制度籌資水平的提高和覆蓋面的擴(kuò)大,強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)取代直接財(cái)政撥款成為俄羅斯醫(yī)療保障制度的主要融資來(lái)源,2013年強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金占公共融資渠的比重超過(guò)了60%[1]。

2. 全民免費(fèi)的基本醫(yī)療

以聯(lián)邦政府確定“免費(fèi)醫(yī)療供給包”為基礎(chǔ),所有強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者可以免費(fèi)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本的醫(yī)療服務(wù)而無(wú)需支付任何費(fèi)用。目前俄羅斯所提供的免費(fèi)醫(yī)療供給包不僅包含了門(mén)診診療,還包含住院醫(yī)療和康復(fù)治療,但藥物、整容、非正規(guī)療法、代償工具安裝、非正規(guī)機(jī)構(gòu)康復(fù)等內(nèi)容被排除在免費(fèi)醫(yī)療門(mén)檻之外。在聯(lián)邦保障線基礎(chǔ)上,各個(gè)地方可以根據(jù)地方醫(yī)保基金的收支和財(cái)政能力情況進(jìn)行適度擴(kuò)展。

從政策運(yùn)行效果看,免費(fèi)醫(yī)療起到了托底保障作用,確保了國(guó)民不會(huì)因?yàn)橹Ц赌芰Σ蛔慊蛘邿o(wú)經(jīng)濟(jì)收入而喪失救治機(jī)會(huì),實(shí)現(xiàn)了基本公共醫(yī)療資源分配的“底線公平”。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為,俄羅斯的免費(fèi)醫(yī)療制度避免了該國(guó)的公共衛(wèi)生狀況因20世紀(jì)90年代的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌而顯著惡化[2]。

二、 俄羅斯醫(yī)保制度改革的主要內(nèi)容

近年來(lái),為了克服醫(yī)療保障制度建設(shè)中發(fā)生的分權(quán)化、碎片化和弱勢(shì)群體保障不足的問(wèn)題,俄羅斯采取“小步快跑”的方式,通過(guò)不斷對(duì)制度設(shè)計(jì)進(jìn)行再優(yōu)化、再調(diào)整,整合了制度結(jié)構(gòu),拓展了服務(wù)范圍,提升保障水平。

1. 提高基金統(tǒng)籌層次

在改革之初,為適應(yīng)地方分權(quán)化的行政管理趨勢(shì),全俄有538家醫(yī)保公司參與強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng),同時(shí)1 160家地方醫(yī)?；鸱种C(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金管理,由此產(chǎn)生了不同地方醫(yī)保待遇不均衡的問(wèn)題,特別是經(jīng)濟(jì)困難地區(qū),往往難以落實(shí)聯(lián)邦規(guī)定的基本醫(yī)療保障線為了克服醫(yī)療保險(xiǎn)制度的碎片化,俄羅斯通過(guò)逐年增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的聯(lián)邦基金的占比的方式提高基金統(tǒng)籌層次,最終實(shí)現(xiàn)了全國(guó)統(tǒng)籌。在最初引入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候繳費(fèi)比例為3.4%,絕大部分供款進(jìn)入了地方醫(yī)療基金,進(jìn)入聯(lián)邦醫(yī)療基金的僅有0.2%。從2001年開(kāi)始,聯(lián)邦基金占比不斷調(diào)高,到2012年,全部醫(yī)療保險(xiǎn)供款進(jìn)入聯(lián)邦基金[3]。由此,聯(lián)邦財(cái)政成為了強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的唯一財(cái)務(wù)管理人,擁有更多的財(cái)力進(jìn)行跨地區(qū)基金調(diào)盈補(bǔ)缺,特別是能夠更充分地支持經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、地方財(cái)政吃緊的邊疆區(qū)。

2. 加大對(duì)于社會(huì)弱勢(shì)群體的保障力度

為實(shí)現(xiàn)全民皆保的目標(biāo),聯(lián)邦財(cái)政對(duì)退休者、失業(yè)者、嬰幼兒和低收入者參加強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)提供參保補(bǔ)助,目前財(cái)政補(bǔ)助水平與工薪參保者的實(shí)際繳費(fèi)水平大致相當(dāng)?？紤]到強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)保障內(nèi)容不包括藥品報(bào)銷(xiāo),2005年俄羅斯建立了以孤殘兒童、傷殘軍人等社會(huì)福利人群為對(duì)象的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度,為他們免費(fèi)提供基本藥物,同時(shí)對(duì)其中因患有血友病、囊胞纖維癥、腦垂體侏儒、高雪氏癥等非常見(jiàn)病發(fā)生的,超出一般免費(fèi)醫(yī)療保障的醫(yī)療需求予以補(bǔ)充保障。2010年俄羅斯的補(bǔ)充醫(yī)療保障受益對(duì)象超過(guò)400萬(wàn)人,支出總額約為849億盧布,全部來(lái)自于聯(lián)邦財(cái)政轉(zhuǎn)移支付。

3. 加強(qiáng)對(duì)藥品流通領(lǐng)域改革

為了將藥價(jià)控制在一般民眾可以承受的水平,防止因藥價(jià)過(guò)高導(dǎo)致的看得起病卻買(mǎi)不起藥現(xiàn)象的發(fā)生,2002年俄羅斯正式公開(kāi)發(fā)布了藥品價(jià)格管制目錄,對(duì)納入目錄的藥品執(zhí)行最高限價(jià)管理。目前最新修訂的管制目錄包含522種藥品,其中國(guó)產(chǎn)藥物比重超過(guò)50%。為確保藥物獲得的可及性,俄羅斯醫(yī)療和社會(huì)發(fā)展部還在2005年頒行了“最小基本藥物目錄”,要求全俄所有藥房必須配齊目錄規(guī)定藥品。目前列入最小基本藥物目錄的藥品共209種,其中大部分都是補(bǔ)充醫(yī)療保障的規(guī)定用藥和價(jià)格管制藥品。實(shí)踐表明,俄羅斯加強(qiáng)藥品管制對(duì)遏制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲取得了一定的效果。從1994年到2009年,俄羅斯的藥品價(jià)格上漲了7.2倍,但是個(gè)人門(mén)診自付費(fèi)用僅上漲3.3倍,個(gè)人住院自付比例從55%下降至34.3%。

4. 建立合理的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼機(jī)制

為解決原來(lái)蘇聯(lián)體系下醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)供方激勵(lì)不足、運(yùn)行效率低下的問(wèn)題,2006年開(kāi)始,俄羅斯啟動(dòng)了“國(guó)家健康優(yōu)先計(jì)劃”,加大了聯(lián)邦財(cái)政的直接投入力度,特別是對(duì)建立高技術(shù)醫(yī)療中心和進(jìn)口新設(shè)備的投入,提升地方醫(yī)療服務(wù)的供給能力。財(cái)政的充足保障遏制了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)逐利動(dòng)機(jī),目前全俄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我投資比例僅為7.1%,財(cái)政融資比例超過(guò)了80%,其中聯(lián)邦財(cái)政的投資超過(guò)了1/4[4]。

2008年,俄羅斯啟動(dòng)了針對(duì)醫(yī)療技術(shù)人員的工資體系改革。將以年資、職級(jí)為基礎(chǔ)的固定工資體系,改為參考服務(wù)條件、服務(wù)績(jī)效的混合型工資體系。在新的工資體系下,醫(yī)技人員的收入水平能夠提升30%以上,新增開(kāi)支由聯(lián)邦財(cái)政和地方財(cái)政按比例分擔(dān)。同時(shí),針對(duì)從事基本預(yù)防保健、急診服務(wù)的醫(yī)生和護(hù)士,建立了額外的津貼機(jī)制。工資改革極大地改善了醫(yī)療領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的“尋租”問(wèn)題,根據(jù)俄羅斯衛(wèi)生和社會(huì)發(fā)展部的跟蹤調(diào)查顯示,門(mén)診中的“紅包”等非正規(guī)支付行為比例由2001年的52.1%下降至2009年的28.6%。

三、 俄羅斯醫(yī)保制度改革對(duì)我國(guó)的啟示

為落實(shí)十八屆三中全會(huì)提出的建立更加公平、可持續(xù)的社會(huì)保障制度的改革要求,應(yīng)學(xué)習(xí)借鑒俄羅斯在醫(yī)療保障制度建設(shè)中的經(jīng)驗(yàn),不斷加強(qiáng)醫(yī)保制度整合,加大對(duì)弱勢(shì)群體的傾斜保障力度,統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革。

1. 加強(qiáng)制度整合,建立全民統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系

俄羅斯在制度建立之初就明確了不走歐洲國(guó)家社會(huì)保障制度“碎片化”的老路,而要走制度一體化發(fā)展的全民醫(yī)保道路,即不同地區(qū)、不同職業(yè)、不同群體的國(guó)民都適用于統(tǒng)一的醫(yī)保制度。這樣的制度安排既能提升醫(yī)療基金的利用效能,又增強(qiáng)了制度的公平性,確?；踞t(yī)療保障待遇的均等化。

目前,我國(guó)社會(huì)保障“碎片化”問(wèn)題較為嚴(yán)重,在醫(yī)療保障領(lǐng)域尤為突出,不僅城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、公費(fèi)醫(yī)療等多套制度分行并立,每個(gè)制度內(nèi)部又被大大小小的統(tǒng)籌單位切割。不同醫(yī)保制度之間待遇水平差異顯著,同一制度下的各個(gè)統(tǒng)籌單元起付線、封頂線和報(bào)銷(xiāo)比例也有高有低,社會(huì)醫(yī)療保障的社會(huì)屬性和公平性有待進(jìn)一步提升。應(yīng)借鑒俄羅斯的制度整合經(jīng)驗(yàn),逐步提高各類(lèi)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次,實(shí)現(xiàn)在較大區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保政策、統(tǒng)一經(jīng)辦管理流程、統(tǒng)籌調(diào)劑基金。同時(shí)不斷加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療的銜接與配套,加快改革公費(fèi)醫(yī)療制度。在財(cái)政、基金管理等條件適宜的時(shí)候,全面推進(jìn)醫(yī)保制度的全面整合,形成覆蓋全民的國(guó)民醫(yī)療保障體系,使全體居民更加公平、均質(zhì)的享受到基本醫(yī)療保障服務(wù)。

2. 明確財(cái)政責(zé)任,確?！暗拙€公平”

俄羅斯在1993年的《聯(lián)邦居民醫(yī)療保險(xiǎn)法》中就明確了財(cái)政對(duì)于醫(yī)保制度的籌資責(zé)任。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年統(tǒng)計(jì),俄羅斯人均醫(yī)療衛(wèi)生支出為866美元,在原蘇聯(lián)國(guó)家中居于第一位,其中政府公共部門(mén)支出負(fù)擔(dān)占比為65.6%,在原蘇聯(lián)國(guó)家中居于第三位。由于政府財(cái)政承擔(dān)了主要的融資責(zé)任,大大減輕了俄羅斯居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2012年俄羅斯個(gè)人實(shí)際自付比重僅為28.3%,其中還包括了“紅包”等非正式醫(yī)療支出和購(gòu)買(mǎi)自愿醫(yī)療保險(xiǎn)的間接醫(yī)療支出,如果僅計(jì)算購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)和藥品的“直接支出”,個(gè)人自付比例會(huì)更低[5]。

俄羅斯經(jīng)驗(yàn)表明,充足的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付是降低居民自付比例,減輕低收入群體醫(yī)療費(fèi)用壓力的基本前提和制度基礎(chǔ)。以此為鑒,我國(guó)應(yīng)進(jìn)一步明確財(cái)政對(duì)于各類(lèi)醫(yī)療保障制度的籌資責(zé)任,不斷提高對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)貼水平,縮小制度待遇差距。科學(xué)測(cè)算我國(guó)醫(yī)?；鹞磥?lái)需求和實(shí)際結(jié)余情況,避免基金過(guò)度沉淀。在確?；痖L(zhǎng)期收支平衡的條件下,適度提高報(bào)銷(xiāo)比例,取消封頂線設(shè)計(jì),并降低繳費(fèi)費(fèi)率,減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)和企業(yè)稅負(fù)壓力。加大醫(yī)保制度對(duì)于享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭的老年人和未成年人等社會(huì)弱勢(shì)群體的傾斜力度,探索建立差異化報(bào)銷(xiāo)政策,提高低收入者和長(zhǎng)期患病人群的報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)范圍。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療救助機(jī)制的兜底保障功能,對(duì)于符合條件的救助對(duì)象,由醫(yī)療救助基金補(bǔ)助起付線以下、封頂線以上和其他應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的自付部分,消除他們接受必要的醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)門(mén)檻。

3. 堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng),整體、系統(tǒng)推進(jìn)改革

俄羅斯醫(yī)療服務(wù)的供方機(jī)制盡管存在效率低下、供給能力不足等弊端,但其值得肯定的一點(diǎn)是保留了蘇聯(lián)時(shí)代的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬性,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本由醫(yī)?；鹑~補(bǔ)償,醫(yī)技人員的工資納入了財(cái)政保障,在這樣的支付機(jī)制下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)技人員的收入與服務(wù)數(shù)量沒(méi)有直接關(guān)聯(lián),不會(huì)產(chǎn)生加開(kāi)大處方、大檢查的誘導(dǎo)需求動(dòng)機(jī)。我國(guó)過(guò)去的改革經(jīng)驗(yàn)也表明,醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和藥品流通領(lǐng)域三者密切關(guān)聯(lián),只針對(duì)其中一個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行改革并不能取得良好的收效。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成逐利的企業(yè),藥品流通放任自流,那么醫(yī)保領(lǐng)域投入再多,醫(yī)?；鹨仓粫?huì)是成為任人宰割的“唐僧肉”。

我國(guó)的醫(yī)療制度改革應(yīng)堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的改革思路,做到醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保改革統(tǒng)籌兼顧、綜合協(xié)調(diào)。一是加快理順公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制,使公立醫(yī)院回歸公益。實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)結(jié)算,取消藥品加成銷(xiāo)售制度,徹底改變長(zhǎng)期存在的“以藥補(bǔ)醫(yī)”利益關(guān)聯(lián)機(jī)制。以支付制度改革為突破口,綜合運(yùn)用按病種、按人頭、總額預(yù)付和按照疾病分類(lèi)組付費(fèi)等支付方式,有效控制醫(yī)療費(fèi)用,規(guī)范對(duì)于高價(jià)值醫(yī)療耗材和大型檢查設(shè)備的使用,合理彌補(bǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所發(fā)生的服務(wù)成本,消除其逐利動(dòng)機(jī)和逐利條件。二是加快推進(jìn)醫(yī)技人員收入方式改革,改變醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過(guò)低的現(xiàn)狀。在推進(jìn)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)改革的同時(shí),增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)和技術(shù)服務(wù)費(fèi),合理體現(xiàn)醫(yī)技人員的勞動(dòng)價(jià)值。在公立醫(yī)院全面建立績(jī)效工資制度,將醫(yī)技人員的收入水平與其服務(wù)質(zhì)量、工作成績(jī)、社會(huì)效益相掛鉤,在工資分配上向高層次人才傾斜,向在艱苦地區(qū)、基層地區(qū)服務(wù)的醫(yī)技人員傾斜,約束地區(qū)間、醫(yī)院間、科室間的不合理收入差距。三是推進(jìn)藥品流通領(lǐng)域改革。不斷完善基本藥物目錄,提高基本藥物使用率,優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)。配合醫(yī)藥分離改革,培育選擇有一定實(shí)力和較強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感的藥品零售企業(yè)承接醫(yī)院藥事服務(wù)。

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【責(zé)任編輯孫立】

ReformationofMedicalSecuritySysteminRussia:ExperienceandEnlightenment

Guan Bo

(InstituteofSocialDevelopment,NationalDevelopmentandReformCommission,Beijing100038,China)

Abstract:The current situation and reforming of medical security system in Russia are analyzed. This paper points out that, recently, Russia government keep going on improve the medical security system, upgrade fund management, speed up reforms in public hospital and Pharmaceutical field. The multi-level medical security system in Russia which basing on Mandatory Health Insurance offers free service for all citizens. As a reference, China should promote social medical insurances integration, strength the financial security and plan health reform as a whole.

Key words:Russia; medical security system; experience

中圖分類(lèi)號(hào):840.684

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A