溫 渝

（湖北省谷城縣人民醫(yī)院，湖北 襄陽 441700）

中期妊娠引產(chǎn)合并剖宮產(chǎn)瘢痕處胎盤植入的處理體會

溫 渝

（湖北省谷城縣人民醫(yī)院，湖北 襄陽 441700）

目的 探討收治的中期妊娠引產(chǎn)合并有剖宮產(chǎn)瘢痕處胎盤植入的安全處理方法。方法 回顧分析我院2010年1月～2014年12月，因中期妊娠引產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)有合并剖宮產(chǎn)瘢痕處胎盤植入患者5例，采用子宮動脈介入栓塞后再行開腹切開子宮瘢痕取出胎盤，并同時修剪瘢痕，重新縫合子宮。結(jié)果 5例患者胎盤均徹底取出，子宮成功得以保留。結(jié)論 對于既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史合并中期妊娠引產(chǎn)的患者，臨床應(yīng)引起足夠重視，引產(chǎn)前仔細行B超檢查了解胎盤與子宮瘢痕的關(guān)系，一旦發(fā)現(xiàn)有子宮瘢痕處胎盤植入，首先行子宮動脈介入栓塞后再行引產(chǎn)，減少出血；要完整而徹底的取出胎盤，開腹切開子宮瘢痕是比較安全、可靠的方法，并同時可修補子宮瘢痕處缺陷，減少再次發(fā)生子宮瘢痕妊娠的風險。

中期妊娠引產(chǎn)；胎盤植入；剖宮產(chǎn)瘢痕；瘢痕妊娠

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生率越來越高，其中早期子宮瘢痕部位妊娠的處理報道比較多，方法也多種多樣，比如腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)、宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶電切術(shù)、經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)、開腹子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)以及子宮動脈介入栓塞后再采取各種手術(shù)方法，或者子宮動脈介入栓塞后再行傳統(tǒng)的清宮術(shù)等，當然也有因子宮大出血為保留生命不得不行子宮切除的。而發(fā)生在中期妊娠引產(chǎn)過程中因大出血或胎盤滯留不下繼而才發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕部位胎盤植入的處理，臨床則鮮有報道。本文介紹的是作者在臨床工作中收治的中期妊娠引產(chǎn)合并剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入的5例患者處理體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年12月我科收治的中期妊娠引產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入患者5例作為研究對象，年齡23～42歲，平均年齡32.6歲，平均孕產(chǎn)次4.3次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)1.4次，孕周14～27+4周，平均孕周19+3。活胎4例，死胎1例。

1.2 方法

引產(chǎn)方法根據(jù)孕周大小，選擇米非司酮+米索前列醇片口服引產(chǎn)或米非司酮片口服+羊膜腔穿刺利凡諾100 mg羊膜腔注入引產(chǎn)。

1.3 引產(chǎn)經(jīng)過及出血量

5例患者經(jīng)不同方法引產(chǎn)后，胎兒娩出均順利，胎盤均表現(xiàn)胎兒娩出后不能排出，行人工剝離胎盤術(shù)失敗，以經(jīng)陰道行鉗刮術(shù)，僅能取出少許胎盤樣組織；胎兒娩出后和取出胎盤過程中有3例患者發(fā)生大出血，最多出血量達2500 mL；有2例患者出血不多；平均出血量達1200 mL，平均輸血量達800 mL；對于大出血患者立即停止操作，舌下含化卡孕栓或肌注欣母沛加強宮縮，同時行宮腔放置folly導尿管注入水囊30 mL壓迫止血。

1.4 診治經(jīng)過

1.4.1 5例患者經(jīng)積極處理后，陰道出血減少，生命體征穩(wěn)定后，再次到B超室仔細了解胎盤情況，經(jīng)腹部及陰道聯(lián)合B超發(fā)現(xiàn)，原剖宮產(chǎn)瘢痕處可見突出包塊，4.0～8.0 cm大小不等，周圍血流豐富，考慮剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處胎盤植入。與介入室聯(lián)系，先行子宮動脈明膠海綿顆粒栓塞+甲氨蝶呤100 mg注入局部化療。栓塞后陰道出血明顯減少，少于月經(jīng)量。栓塞1周后再復查B超原剖宮產(chǎn)瘢痕處包塊周圍血流明顯中斷或減少。為保證完整取出胎盤，選擇開腹切開瘢痕取胎盤。

1.4.2 5例患者全部采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒皮膚后，依次切開腹壁各層進入腹腔，探查見子宮呈引產(chǎn)后狀態(tài)，原剖產(chǎn)瘢痕處可見明顯突起紫藍色包塊，打開膀胱子宮腹膜返折，將膀胱充分下推至宮頸外口處，充分顯露子宮下段，將瘢痕處紫藍色包塊完全暴露出來，切開原剖宮產(chǎn)瘢痕，可見壞死胎盤組織，與切口周圍植入緊密，用鈍、銳性方法將胎盤徹底清理干凈，并將原切口瘢痕修剪掉，再以合成線間斷縫合子宮切口，保留子宮，術(shù)畢宮腔內(nèi)上folly導尿管一根，注入水囊5～10 mL，1周后取出。

2 結(jié) 果

術(shù)中出血量：術(shù)中出血不多，平均100 mL左右。

子宮保留情況：5例患者子宮均成功保留，未發(fā)生切除子宮情況，手術(shù)后1周復查B超子宮切口愈合良好。

月經(jīng)恢復情況：術(shù)后5例患者月經(jīng)均恢復正常，月經(jīng)恢復在術(shù)后1～3個月，平均在術(shù)后1.2個月，未發(fā)生明顯月經(jīng)過少或閉經(jīng)情況。也未見子宮腔粘連情況及痛經(jīng)發(fā)生。

再次妊娠情況術(shù)后有2例患者有再次妊娠情況，但均未再出現(xiàn)瘢痕妊娠，妊娠發(fā)生在術(shù)后9個月和2年，行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP），是指孕囊著床于既往有剖宮產(chǎn)史的子宮下段原切口處；絨毛與切口處肌層粘連甚至植入穿透子宮；是一種特殊類型的異位妊娠[1]，因其在妊娠早期侵入子宮肌層，嚴重者可引起子宮破裂；大出血等嚴重并發(fā)癥，導致患者切除子宮，甚至危及生命；近十年來，全世界范圍內(nèi)CSP的發(fā)病率呈上升趨勢，達到1/8000～1/2216[2-3]，目前，針對CSP國內(nèi)外尚無統(tǒng)一診斷及治療指南，其發(fā)病機制尚不明確，大多數(shù)學者認為CSP發(fā)生的最可能機制是剖宮產(chǎn)瘢痕部位愈合不良。在剖宮產(chǎn)瘢痕及子宮內(nèi)膜間存在微管通道或者稱為裂隙[4]；國內(nèi)外已報道的CSP治療方案大致分為藥物治療，手術(shù)治療和動脈栓塞術(shù)。據(jù)國外研究資料統(tǒng)計顯示，CSP患者保守治療失敗率達44.1%[5]，且治療失敗將導致大出血，子宮破裂等嚴重并發(fā)癥；如何對CSP患者進行風險評估、保留患者的子宮及再生育能力是當前臨床醫(yī)生面臨的難題。

患者臨床癥狀可出現(xiàn)在孕5～16周，有資料顯示大約16%的患者伴有輕微或中度下腹痛、在9%的患者中下腹痛為其僅有的表現(xiàn)，另有37%的患者無明顯臨床癥狀[6]，本組患者在停經(jīng)后并無明顯腹痛等臨床表現(xiàn)，與文獻報道相符。隨著超聲技術(shù)的提高及臨床經(jīng)驗的增多，絕大部分CSP患者在早期就可發(fā)現(xiàn)，從而采取相應(yīng)的治療；而妊娠至中期在引產(chǎn)過程中才發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入則經(jīng)驗相對較少，給臨床處理增加難度。

目前的診斷主要依據(jù)超聲，超聲主要有以下幾個標準：a、孕囊位于膀胱與子宮前壁之間；b、宮腔內(nèi)無胚胎聲像；c、矢狀面上子宮前壁不連續(xù)[7]。而中期妊娠以后胎兒已游離于宮腔內(nèi)，超聲容易只關(guān)注于胎兒，而忽略了胎盤附著位置，容易漏診子宮瘢痕妊娠的診斷。本文5例患者在引產(chǎn)前超聲均未明確報告胎盤瘢痕處附著，可能與中期妊娠后胎兒附著情況不符合超聲CSP的診斷標準有 關(guān)。

Vial等[8]認為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠囊緊臨宮腔，所以有孕足月的可能，故可以采用期待療法至足月妊娠。但據(jù)資料6例采取期待治療的患者中，4例發(fā)生子宮破裂及DIC等嚴重后果。其中3例切除了子宮，僅2例成功，故多數(shù)學者不贊成此種療法[9]，所以中期妊娠發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕部位胎盤植入，應(yīng)采取積極的治療，進行安全引產(chǎn)。

關(guān)于引產(chǎn)方法，本組5例患者根據(jù)孕周及死、活胎，以及羊水量多少分別采用米非司酮+米索前列醇片藥物口服及羊膜腔穿刺利凡諾100 mg羊膜腔內(nèi)注入等常規(guī)引產(chǎn)方法，與普通引產(chǎn)并無明顯差別，引產(chǎn)時間上也與普通引產(chǎn)無明顯差別，胎兒娩出順利，胎兒娩出后均不同程度表現(xiàn)大出血，最嚴重多達2500 mL左右，采用子宮動脈栓塞+MTX局部化療后未再發(fā)生大出血，所以類似情況推薦先行子宮動脈栓塞+MTX局部化療后再引產(chǎn)，不僅可以減少大出血，保留子宮，而且可以降低病死率[10]。

關(guān)于胎盤取出問題，a、介入后再行清宮術(shù)，因子宮瘢痕處缺少肌肉，盲目清宮不但不能保證完整取出胎盤，反而會導致嚴重大出血，目前國際上報道的治療效果在21例行清宮治療的患者中，只有5例（23.8%）成功、剩于16例（76.2%）中，3例由于并發(fā)嚴重出血只能行全子宮切除術(shù)，另外13例接受了開腹包塊切除[11]。b、腹腔鏡取出，如果腹腔鏡技術(shù)非常嫻熟，可以采用腹腔鏡下切開子宮瘢痕取出胎盤，有資料報道8例接受腹腔鏡治療的CSP患者，無一例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)時間75～120 min，術(shù)中出血50～200 mL，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥[12]，但中期妊娠的CSP患者胎盤面積相對較大，要保證完整取出胎盤，并縫合好子宮切口，腹腔鏡還是有一定困難。c、宮腔鏡電切，Wang等[8]認為宮腔鏡可以清楚地分辨妊娠囊及血管在胚囊種植部位的分布、胚囊可以從子宮壁上取出，血管可以被充分電凝，以防術(shù)后出血，但這僅限于早期CSP患者。從作者處理的這5例患者來看，中期妊娠的CSP患者胎盤植入面積大，宮腔鏡下難以切割干凈，且手術(shù)時間長，有發(fā)生水中毒等宮腔鏡嚴重并發(fā)癥的風險。同時宮腔鏡不能修補子宮瘢痕處缺陷，存在諸多弊端。d、開腹取胎盤，直觀、明了，效果可靠，預(yù)后良好。本文5例患者介入栓塞后，最后均選擇開腹切開子宮瘢痕取出胎盤，并修剪瘢痕，重新形成新切口，縫合子宮，保留了子宮。

綜上所述，在中期妊娠引產(chǎn)過程中，對于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者，引產(chǎn)前應(yīng)重視子宮瘢痕部位胎盤植入問題，對于合并前壁有胎盤附著者，應(yīng)與B超醫(yī)生加強溝通，明確有無子宮瘢痕部位胎盤植入，一旦診斷明確，應(yīng)采取積極的處理方式，先行子宮動脈介入栓塞，阻斷子宮血流，減少引產(chǎn)過程中出血，同時局部加用MTX注入化療，促進胎盤壞死，進一步減少子宮出血；隨后采取相應(yīng)引產(chǎn)方法，胎兒娩出后，視胎盤娩出情況采取清宮術(shù)或開腹切開瘢痕取出胎盤，而后者是最安全、最徹底的方法，不僅能保證完整取出胎盤，同時可以修補前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位的裂隙或缺陷，有“一箭雙雕”之效。關(guān)于手術(shù)的時間，宜在介入栓塞后一周左右較為合適，因為明膠海綿顆粒的吸收時間為7～21天，MTX的殺胚作用在24 h內(nèi)達到高峰，3～4天后作用較完全，達到胚胎機化，7天左右胚胎在缺血和MTX的雙重打擊下壞死效果最好，清宮或手術(shù)可減少出血[13]。錯過時機子宮血管有再通可能，有再次加重出血風險。對于引產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)胎盤子宮瘢痕部位植入者，在引產(chǎn)過程中發(fā)生了大出血及胎盤滯留不下者，要考慮到胎盤子宮瘢痕部位植入的問題，進一步行B超或MRI確診，同時積極行介入栓塞＋局部加用MTX注入化療，后實施開腹切開子宮瘢痕取出胎盤，保證患者生命安全，并保留子宮。

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表3 兩組患者的出血量、腹痛時長、出血時長情況（）

組別n平均腹痛時長（min）平均出血量（mL）平均出血時長（d）無痛人流組586.7±2.08.5±4.64.7±2.5藥物流產(chǎn)組5862.3±8.716.8±5.18.4±3.2 P -＜0.05＜0.05＜0.05

3 討 論

藥物流產(chǎn)是較多未婚少女選擇終止妊娠的方法，使用方便，副反應(yīng)輕，無創(chuàng)傷，相比手術(shù)，少女對藥物流產(chǎn)的恐懼感較輕[3]。但是，藥物流產(chǎn)后，會導致患者出現(xiàn)較嚴重的腹痛，且腹痛時間較長，出血量較多，持續(xù)出血時間較長，給患者帶來了較大的痛苦和麻煩，最重要的是會經(jīng)常出現(xiàn)不完全流產(chǎn)，后面要繼續(xù)進行相應(yīng)的止血、縮宮、抗感染治療，甚至要進行清宮術(shù)[4]。

目前，無痛人流因有流產(chǎn)率高、快速完成手術(shù)、效果好、安全性高、副作用較少等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床上終止早期妊娠。本次研究結(jié)果也表明，無痛人流終止早孕的療效較好，術(shù)后腹痛程度較輕，無明顯痛苦、出血量較少、術(shù)后出血時間較短，為終止妊娠的首選方法。

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R714

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溫渝（1971-），女，漢族，本科，主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床研究工作。