楊 艷 張 禹 肖 宏

北京海軍總醫(yī)院高壓氧科，北京 100048

顱腦損傷是一種常見外傷，可單獨存在，也可與其他損傷復合存在，其發(fā)生率占創(chuàng)傷的20%，僅次于四肢創(chuàng)傷居第2 位， 在所有創(chuàng)傷中死亡率位居第一，其中重型顱腦損傷的致死率超過25%[1-2]。顱腦損傷術(shù)后患者常伴有言語、感覺、認知、運動等功能障礙及心理障礙等，因此，患者參與社會活動的能力會大受影響[3-5]。 高壓氧治療可有效增加腦部血氧含量，提高氧分壓及彌散距離增加，提高腦組織氧張力，避免產(chǎn)生腦水腫、腦缺氧等。 此外高壓氧治療還可促使毛細血管再生和加快側(cè)支循環(huán)形成，保護發(fā)病區(qū)周圍“缺血半影區(qū)”內(nèi)的神經(jīng)細胞。 高壓氧治療還可使受損神經(jīng)元恢復，避免神經(jīng)元壞死，減少壞死灶[6-7]。 因此，對于顱腦損傷患者早期采用高壓氧治療可有效改善患者的運動功能。 除此之外，顱腦損傷患者的心理在發(fā)病后會受到嚴重打擊，因此，高壓氧治療期間需要心理護理改善患者的焦慮抑郁等不良情緒。本研究對顱腦損傷患者在高壓氧治療期間給予心理護理，觀察患者的意識恢復、預后及心理障礙等情況。 現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年7～11 月收住北京海軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的顱腦損傷患者62 例，所有患者行頭顱CT 或磁共振成像檢查確診。 所有納入患者均由對本研究不知情的兩名位醫(yī)學專家進行審核確診為顱腦損傷。所有患者均為首次發(fā)病，有一定的溝通、理解能力，發(fā)病程度為中度。 排除標準：意識完全不清、無法溝通、不愿意參加本研究且精神不正常的患者。將62 例患者隨機分為觀察組和對照組，各31 例。 觀察組，男19 例，女12 例；年齡54～72 歲，平均（59.5±3.6）歲；硬膜外血腫15 例， 硬膜下血腫伴腦挫裂傷10 例，原發(fā)性腦干損傷6 例。 對照組，男18 例，女13 例；年齡53～73 歲，平均（60.4±4.3）歲；硬膜外血腫16 例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷9 例，原發(fā)性腦干損傷6 例。 頭顱CT 或磁共振成像檢查患者的腦損傷程度相似， 沒有差異性，臨床表現(xiàn)和癥狀無顯著差異。 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。所納入患者及其家屬均知情同意。本研究符合我院醫(yī)學倫理委員會的要求。

1.2 方法

1.2.1 高壓氧治療 高壓氧治療時氧氣壓力為0.2 MPa，每次治療約1 h，其中，增壓時間約為0.5 h，減壓時間為0.3 h，連續(xù)治療10 d，隨后間隔4～5 d 再進行第2 次治療。 高壓氧治療時間共8 周。

1.2.2 高壓氧治療入艙前后護理方法 兩組患者均進行了高壓氧治療時的常規(guī)護理。 ①呼吸道管理：首先保證患者的呼吸暢通，重型顱腦損傷患者大部分為氣管切開，因此，保持呼吸道通暢、無感染是首要措施。②入艙前：檢查患者的生命體征指標值是否可以入艙治療。有帶氣管套管氣囊的患者要檢查氣囊保證氣囊內(nèi)無氣體，尤其重點檢查重型顱腦損傷患者的詳細情況。③入艙內(nèi)：在治療期間，護理人員要實時通過對講機與患者溝通，如患者出現(xiàn)不適要立即進行處理。④出艙后：觀察并詢問患者有無不良反應，有無不適，檢查各導管是否暢通，如無異常則患者返回病房。

1.2.3 心理護理 觀察組在常規(guī)護理基礎上進行了高壓氧治療前后的心理護理。 具體為：①在患者進行高壓氧治療前，護理人員應簡要地對患者講述高壓氧可達到的治療效果，簡要地詢問患者的病情，盡可能短時間內(nèi)獲知患者的病情并盡快使患者放松，及時了解患者焦慮和抑郁的原因。 ②患者入艙內(nèi)治療時，護理人員要每10 分鐘通過監(jiān)視孔觀察患者的面部表情，是否出現(xiàn)異常，每5 分鐘通過對講機與患者對話，及時了解患者對治療的反應，但不能影響患者治療。 輕聲與患者講話，告知患者要放松，不要緊張，出現(xiàn)不適一定要告知醫(yī)護人員。 采用合適的語言與患者講話，以減少患者焦慮、恐懼情緒。③出艙后，要微笑與患者溝通，并進一步了解患者在艙內(nèi)治療的心理感受，及時疏導患者的不良心理情緒， 鼓勵患者進行連續(xù)治療。④護理人員在患者進入艙內(nèi)治療時可簡短地對患者家屬進行心理護理知識介紹及具體做法指導，盡早加快患者的日常生活能力康復。

1.3 療效判定標準

1.3.1 意識狀態(tài)評估 采用國際通用的格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow coma scale，GCS）標準進行評分。GCS 評分標準如下：1 分=死亡；2 分=植物生存，重度殘疾，意識清楚，生活不能自理；3 分=中度傷殘，生活可以自理；4 分=中度傷殘且生活尚可自理；5 分=恢復良好，生活可自理，有輕度神經(jīng)障礙。 得分值越高，提示意識狀態(tài)越好。分別于發(fā)病后（高壓氧治療前2 d）、高壓氧治療2、8 周進行GCS 評分[8]。

1.3.2 預后評估 根據(jù)文獻[9]介紹，治療24 周后采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）對患者進行預后評估，BI 評分標準最高分為100 分，分為以下等級：①死亡；②重度殘疾（BI 評分≤60 分）；③中度殘疾（BI 評分＞60～85 分）；④行為功能獨立（BI 評分＞85 分）。 將存活患者分為兩類進行比較：預后良好（BI 評分＞60 分）和預后不良（BI 評分≤60 分）。

1.3.3 心理障礙評估 采用焦慮自評量表 （SAS）[10]、抑郁自評量表（SDS）[11]對患者高壓氧治療前及高壓氧治療8 周時的心理障礙情況進行評估。兩個量表各包括20 個條目，評分以50 分為標準分數(shù)的界值，＜50 分為正常，≥50 分表示存在焦慮和抑郁。

1.3.4 患者的護理滿意度調(diào)查 根據(jù)文獻[12]所提供內(nèi)容修改后對患者的護理滿意度進行調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容主要涵蓋醫(yī)護人員的工作能力、工作責任心、工作態(tài)度、對患者的關(guān)愛程度、提供的病區(qū)環(huán)境等。滿意度評分采用百分制：＞90 分為“很滿意”；60～90 分為“一般滿意”；＜60 分為“不滿意”。 護理滿意度=（滿意患者+一般滿意患者）/總患者×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組格拉斯哥昏迷評分比較

兩組高壓氧治療前2 d GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），高壓氧治療2、8 周GCS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組格拉斯哥昏迷評分比較（分，）

表1 兩組格拉斯哥昏迷評分比較（分，）

?

2.2 兩組患者預后評估

兩組患者治療24 周后，采用BI 對患者進行預后評估，兩組均無死亡病例，其中，觀察組預后良好比例高于對照組，預后不良比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者預后評估[n（%）]

2.3 兩組患者心理障礙情況比較

兩組治療前焦慮、抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；高壓氧治療8 周，兩組焦慮、抑郁評分均較治療前降低；且觀察組焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

2.4 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組（P ＜0.05）。 見表4。

3 討論

顱腦損傷可因引起腦水腫、腦缺血等導致顱內(nèi)壓升高、腦缺氧發(fā)作，引起腦內(nèi)占位病變及腦缺血缺氧的一系列的臨床癥狀和體征。臨床治療方面如果在發(fā)病早期盡快消除腦水腫并促使血腫吸收、恢復腦組織缺血缺氧功能、改善患者的腦細胞功能將非常有利于患者的預后。 如果重型顱腦損傷患者未得到有效治療，則可導致血腦屏障嚴重破壞，腦血流量減少，發(fā)生腦細胞水腫、顱內(nèi)壓升高、腦疝、腦組織缺血缺氧等，嚴重者可危及患者的生命[13]。 高壓氧已被證實，可有效增加腦部血氧含量，提高氧分壓等，可有效改善腦水腫、腦缺氧等癥狀。 高壓氧治療還可修復受損的神經(jīng)元，起到腦保護作用[14-19]。 在高壓氧的作用下，可使腦血管收縮，腦血流量減少，腦容積相對來說減少進而顱內(nèi)壓下降， 但對于椎動脈卻起著相反的作用，可有效緩解椎動脈血管痙攣，增加腦血流量，有利于改善腦干的缺氧狀態(tài)[4]。 顱腦損傷患者中除了軀體疾病外，心理障礙也是較常見的不良反應。 顱腦損傷患者大多數(shù)需進行手術(shù)治療， 術(shù)后患者因伴有認知功能、運動感覺功能及語言表達能力障礙等，參與的社會活動減少，溝通能力下降，患者短期內(nèi)容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良反應情緒，對治療缺乏信心，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及疾病預后[20-23]。因此，高壓氧治療期間給予患者心理干預意義重大。

表3 兩組患者焦慮、抑郁評分比較（分，）

表3 兩組患者焦慮、抑郁評分比較（分，）

注：SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

組別 例數(shù) SAS高壓氧治療前 高壓氧治療8 周SDS高壓氧治療前 高壓氧治療8 周t 值 P 值 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值31 31 62.11±3.43 62.14±3.52 0.63＞0.05 44.38±2.47 53.54±2.83 5.20＜0.05 10.35 6.44＜0.01＜0.05 54.63±4.15 54.55±4.21 0.48＞0.05 39.46±2.51 47.62±2.16 6.46＜0.05 9.29 4.45＜0.05＜0.05

表4 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

本研究對患者在高壓氧治療及常規(guī)護理的基礎上給予心理護理，可使患者充分了解高壓氧治療的目的和意義，有充分的心理準備迎接治療，改善焦慮抑郁的心理障礙。護理人員及時的提醒、指導、安慰和鼓勵可以使患者積極配合治療。 此外，本研究中比較新穎的一點就是在對患者治療中由護理人員對患者家屬進行心理護理相關(guān)知識講解和指導，可進一步加強患者的心理護理干預， 有效改善患者的意識恢復程度。 研究結(jié)果顯示，高壓氧治療2 周、8 周后，觀察組患者的GCS 評分、預后良好比例高于對照組，表明給予患者心理護理后可以明顯改善其心理障礙，減輕焦慮、抑郁程度；并且研究顯示，采用心理護理干預可提高患者的護理滿意度。

總之，心理護理的干預措施結(jié)合高壓氧治療可確?；颊哌B續(xù)治療，有效改善患者的治療效果，長期預后較好，且患者心理功能明顯改善，并為康復期治療打下基礎，值得臨床護理人員借鑒。

[1] 張小年，張皓，朱鏞連.創(chuàng)傷性顱腦損傷的流行病學概況[J].中國康復理論與實踐，2005，11（12）：987-988.

[2] 袁淮濤，管健，張文，等.珠三角地區(qū)基層醫(yī)院1898 例顱腦損傷患者的流行病學調(diào)查研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，21（4）：303-306.

[3] 徐水琴，陳三妹，張登科.顱腦損傷患者精神障礙和相關(guān)因素分析[J].中華流行病學雜志，2013，34（5）：520-522.

[4] 鄭平，童武松.顱腦損傷后神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化與認知障礙的研究進展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2012，11（2）：199-202.

[5] 孫秀彬，辛濤，薛付忠，等.顱腦損傷患者繼發(fā)躁狂型精神障礙的多因素分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39（1）：1-5.

[6] 周蘇鍵，彭慧平.高壓氧對腦損傷后神經(jīng)功能恢復作用的研究進展[J].吉林醫(yī)學，2015，36（4）：742-744.

[7] 葉志其，楊建雄，肖新才，等.高壓氧治療重型顱腦損傷的臨床療效觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，13（11）：1665.

[8] 周良輔.神經(jīng)外科臨床袖珍手冊[M].2 版.上海：復旦大學出版社，2001：132-133.

[9] 溫劍峰，夏瑜，騰進忠，等.高壓氧治療重度顱腦損傷患者的療效觀察[J]. 東南國防醫(yī)藥，2013，15（1）：58-59.

[10] Eidecker J，Gl?ckner-Rist A，Gerlach AL. Dimensional structure of the social interaction anxiety scale according to the analysis of data obtained with a German version [J].J Anxiety Disord，2010，24（6）：596-605.

[11] Kulathunga M，Umayal S，Somaratne S，et al. Validation of the geriatric depression scale for an elderly Sri Lankan clinic population. [J]. Indian J Psychiatry，2010， 52（3）：254-256.

[12] 馮祺榮.母嬰床旁護理對初產(chǎn)婦自我護理能力及護理滿意度的影響[J].護士進修雜志，2014，29（2）：110-111.

[13] 趙樹仙.高壓氧治療重型顱腦損傷的療效觀察與護理[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（15）：96.

[14] 潘鈺，關(guān)驊，張朝東.高壓氧對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷小膠質(zhì)細胞和基質(zhì)金屬蛋白酶的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志，2005，20（1）：8-11.

[15] 齊洪武，趙曉光，穆勝利.高壓氧輔助保守治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].臨床誤診誤治，2012，25（6）：56-58.

[16] 李紅玲，劉艷萍，張會萍. 腦出血的高壓氧治療[J].中國康復醫(yī)學雜志，2010，（9）：909-912.

[17] 孫慧文.急性一氧化碳中毒患者38 例高壓氧治療護理干預[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4（8）：109-110，113.

[18] 金衛(wèi)星，路遙，陳進，等.早期高壓氧治療對創(chuàng)傷性顱腦損傷患者認知功能的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2015，22（7）：56-58.

[19] 孫蓉，陳學林.藥物配合高壓氧治療動脈硬化閉塞癥的療效觀察[J].醫(yī)學綜述，2013，19（8）：1516-1517.

[20] 王天舒，謝玉環(huán)，相艷艷，等.術(shù)后早期常規(guī)護理配合心理護理對顱腦損傷患者的療效觀察[J].安徽醫(yī)學，2013，34（10）：1552-1554.

[21] 劉永丹，于海娜，樸鐘源，等.高壓氧治療對血管性認知功能障礙患者的抑郁及焦慮狀態(tài)的影響[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4（7）：14-16，30.

[22] 任小罡.不同時機應用高壓氧治療顱腦外傷的效果對比[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（23）：62-63，66.

[23] 尹哲.顱腦損傷患者的心理護理體會[J].吉林醫(yī)學，2013，34（33）：7031-7032.