駱美良 沈 潔 鄭 平

浙江省立同德醫(yī)院血液凈化中心，浙江杭州 310012

目前終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患病率呈持續(xù)增長趨勢。 在我國，終末期腎衰竭的發(fā)病率為0.01%，每年都有數(shù)以萬計的患者加入ESRD 行列[1]。血液透析是ESRD 患者的主要治療方法，雖能提高患者的生存率，但因龐大的經(jīng)濟負擔及病痛導致血液透析患者的生存質量較差[2]。文獻報道，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的自我管理行為與健康和相關生存質量呈正相關，改善患者的自我管理行為能提高其生存質量[3-4]。本研究對浙江省立同德醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的MHD 患者予以自我管理教育，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年3 月～2015 年3 月在我院血液凈化中心行MHD 治療的患者80 例為研究對象， 其中男46 例，女34 例；年齡19～78 歲，平均（45.73±13.02）歲。按隨機數(shù)字表法將80 例患者分為對照組與研究組，每組各40 例。 納入標準：①終末期腎衰竭、MHD 患者，透析狀況穩(wěn)定，透析齡≥3 個月；②患者意識清楚，具備正常的交流能力，有一定的閱讀能力，能夠完成各種調查表格的填寫；③自愿參加，對研究內(nèi)容充分了解并簽署知情同意書。 排除標準：①有嚴重精神病史或不能配合者；②急性感染、急性左心衰、嚴重腦血管疾病后遺癥等急危重癥患者； ③嚴重聽力障礙者；④語言表達不清或溝通障礙者。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對照組采用MHD 患者常規(guī)健康教育方法。 研究組在對照組基礎上采用自我管理教育方法，每月1 次由項目主講人對研究組患者及其家屬進行集中培訓授課。課程內(nèi)容主要包括終末期腎衰竭相關基礎知識及并發(fā)癥的自我處理、 飲食及運動策略、心理輔導3 個方面。 除課程以外，發(fā)給每位患者一本《維持性血液透析患者自我管理健康項目手冊》，利用每次血液透析過程對患者及其家屬進行一對一個體化輔導教育， 有針對性地對患者介紹疾病的應對措施，提供方便的咨詢和服務。

1.2.2 自我管理教育 ①基礎知識教育：包括終末期腎衰竭疾病相關知識及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的一般處理方法。②飲食策略：根據(jù)患者病情制訂相應的飲食食譜，指導患者記飲食日記， 每周檢查患者的飲食情況，測體重，對飲食不符合要求者進行教育糾正。 控制水鈉的攝入量：根據(jù)每日尿量、血壓、水腫等情況決定進水量，透析間期體重增加不超過干體重的5%。強調優(yōu)質蛋白，保證能量供應：鼓勵患者多食含氨基酸多的高生物價動物蛋白，每周透析2 次的患者，其蛋白質攝入量在1.0～1.2 g/（kg·d）；每周透析3 次的患者，蛋白質攝入量為1.2～1.5 g/（kg·d）。 控制高鉀、高磷食物：對磷攝入過高者應指導其減少雞蛋、牛奶、動物內(nèi)臟的攝入， 出現(xiàn)高磷血癥時， 每日磷攝入量應限制在600 mg 以內(nèi)，盡量避免含磷豐富的食物。 其他：因透析過程中易丟失維生素，應遵醫(yī)囑補充葉酸、復合維生素B 等；為促進鐵劑的吸收，平時盡量避免飲用濃茶、咖啡。③運動策略：MHD 患者不宜劇烈運動，可進行有氧運動和抗阻運動訓練。 熱身運動：每次運動前先做5～10 min 熱身運動， 如原地踏步， 身體左右轉動，讓身體溫度逐漸提高，心跳緩緩增加；運動主軸：頻率為每周運動3 次，20～45 min/次，依照個人條件做調整，第1 周10～15 min，2 周后增加至30 min，第6 周后增加至40 min；強度在第1 周初階段設定范圍達最大心跳速率的50%～﹤60%， 第2 周強度設定在最大心跳的60%～﹤65%，6 周后強度設定達最大心跳速率的65%～70%，最大心跳速率=220-年齡，自覺活動喘或有流汗現(xiàn)象也是運動強度的指標； 運動方式：運動項目如健走、騎固定式腳踏車、慢跑、游泳都是有效的方式，以運動后輕松愉快，微有出汗，凈增心率（即運動后心率-安靜時心率）≤20 次/min， 次日體力恢復，有繼續(xù)運動的欲望為強度適宜的標志。 ④心理輔導：由MHD 專職護士與患者進行交談，初步評估患者心理狀態(tài)； 醫(yī)務人員或專職的心理醫(yī)生通過言語、表情、行動或某些儀器以及一定的訓練程序進行心理干預，改善患者的心理條件，增強抗病能力，從而消除心身癥狀，重新保持個體與環(huán)境之間的平衡；血透過程中注意力轉移、長期血透患者現(xiàn)身說法、家庭的鼓勵均能培養(yǎng)患者建立自我價值觀， 給予戰(zhàn)勝疾病的信心，消除負面情緒，提高透析依從性。

1.3 評價方法

自我管理能力采用血液透析患者自我管理行為問卷進行評定，共27 個條目，從飲食及液體攝入、身體活動、 心理社會行為及治療行為4 個方面進行評定，分值越高表明自我管理行為越好。 生存質量采用世界衛(wèi)生組織生存質量簡表 （WHO QOL-BREFF）進行評定，共26 個條目，從生理領域、心理領域、社會關系領域及環(huán)境領域4 個方面進行評定，各個領域和方面得分均為正向得分，得分越高，生存質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析， 計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后自我管理能力比較

兩組干預前飲食及液體攝入、身體活動、心理社會行為、治療行為、自我管理行為評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。研究組干預后飲食及液體攝入、身體活動、心理社會行為、治療行為、自我管理行為評分均高于干預前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01或P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組干預前后自我管理能力比較（分，）

表2 兩組干預前后自我管理能力比較（分，）

注：t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較；與同組干預前比較，*P ＜0.05

組別 飲食及液體攝入 身體活動 心理社會行為 治療行為 自我管理行為總分對照組（n=40）干預前干預后研究組（n=40）干預前干預后t1 值P1 值t2 值P2 值34.18±6.75 35.47±5.98 11.53±1.84 12.04±1.95 19.08±3.17 20.03±2.27 15.54±2.26 16.09±2.01 81.27±11.54 83.45±11.58 35.46±6.13 40.15±6.02*0.888 0.377 3.488 0.001 11.58±1.87 13.28±1.98*0.121 0.904 2.822 0.006 19.64±3.45 21.09±2.24*0.756 0.452 2.102 0.039 15.63±2.38 16.94±2.05*0.173 0.863 2.027 0.046 83.06±10.85 91.05±10.45*0.715 0.477 3.082 0.003

2.2 兩組干預前后生存質量評分比較

兩組干預前生理領域、心理領域、社會關系領域、環(huán)境領域、生存質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 研究組干預后生理領域、心理領域、社會關系領域、環(huán)境領域、生存質量評分均高于干預前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01 或P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后生存質量評分比較（分，）

表3 兩組干預前后生存質量評分比較（分，）

注：t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較；與同組干預前比較，*P ＜0.05

組別 生理領域 心理領域 社會關系領域 環(huán)境領域 生存質量總分對照組（n=40）干預前干預后研究組（n=40）干預前干預后t1 值P1 值t2 值P2 值22.14±3.58 24.08±4.12 22.09±6.13 21.75±5.04 6.98±1.43 7.09±1.27 30.15±6.04 31.86±5.77 83.32±16.34 84.75±15.39 23.18±3.69 29.02±3.95*1.729 0.205 5.474 0.000 21.32±5.52 26.37±4.35*0.590 0.557 4.389 0.000 7.21±1.18 9.81±1.79*0.785 0.435 7.838 0.000 29.68±5.84 34.89±5.07*0.354 0.724 2.495 0.015 84.03±15.27 101.04±16.32*0.201 0.841 4.593 0.000

3 討論

MHD 患者目前正占據(jù)著全球慢性病患者群體中的重要份額[5]。 截至2013 年12 月31 日，我國登記在透存活血液凈化患者283 581 例，較2011 年上漲66.4%，每年都有數(shù)以萬計的患者加入ESRD 行列[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)護人員越來越對患者的生存質量引起重視， 其治療目的不再是生命的延續(xù)，而是擁有高質量的生活及健全的人格[6-8]。 MHD 患者生存質量的影響因素可分為生理因素、心理因素和社會因素。生理因素是其中最重要的因素，MHD 患者經(jīng)常出現(xiàn)各種癥狀，如肌肉疼痛、抽搐、不寧腿、皮膚瘙癢、乏力、頭暈等，引起的原因有貧血、尿毒癥毒素的堆積、電解質紊亂、微炎癥狀態(tài)等[9]。MHD 患者的活動能力和活動范圍明顯受限，導致其需依賴于醫(yī)護人員，無疑也影響這類患者的生存質量[10]。 心理因素對MHD 患者的影響已成為當前研究熱點之一。 慢性腎功能衰竭患者由于體質虛弱，加之需要長期的MHD，患者的精神壓力大，不能對疾病正確認識，缺乏對疾病的了解，缺少戰(zhàn)勝疾病的信心，部分患者對疾病治療的積極性、依從性不高[11]。 另外，在我國MHD患者常表現(xiàn)出軀體無力、意志消沉、不愿參加活動、自我效能差而導致身體廢用等嚴重情況。 患者一般需要接受終身治療，同時巨大的醫(yī)療費用，失業(yè)、抑郁情緒等并發(fā)癥使患者回歸社會的能力及生存質量均降低[12]。

慢性病自我管理是指用自我管理的方法來控制慢性病，即在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛(wèi)生保健活動，其實質為患者健康教育項目，通過系列健康教育課程教給患者自我管理所需的知識、技能、信心以及與醫(yī)生交流的技巧，來幫助慢性病患者在醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題[13-14]。研究提示，幫助慢性病患者樹立正確的健康理念，提高其健康素養(yǎng)水平，使其應用自己的知識與技能實施自我管理，有助于提高其自我管理水平[15]。 良好的自我管理可顯著改善慢性病患者的健康行為和生存質量，降低醫(yī)療費用，避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生[16]。 慢性病自我管理模式自20 世紀50～60 年代在美國率先提出以來，因其成本低、效益好，能有效提高患者自我管理技能、自我效能，改善健康狀況，提高生存質量，已被世界衛(wèi)生組織、美國疾病控制與預防中心（CDC）等權威機構大力推薦[17-18]。

黃寶延等[19]表明，MHD 高血壓患者已經(jīng)有自我管理的意識與行為，由于缺乏相關的知識技能和強烈的自我管理動機，患者在自我管理過程中仍然存在種種問題，亟待醫(yī)護人員提供有效的支持。 馮勝紅等[20]表明， 自我管理教育能有效提高患者的自我管理行為，并發(fā)現(xiàn)患者自我管理行為中的薄弱環(huán)節(jié)，改善患者的健康狀況，提高患者的生存質量。 本研究對我院40 例MHD 患者予以自我管理教育后其自我管理能力明顯提高，生存質量也明顯提高，表明自我管理教育對MHD 患者的自我管理能力及生存質量起了積極的作用，該護理方式值得臨床推廣運用。 臨床中為了鞏固加強其效果， 在對患者予以教育時需對相關醫(yī)護人員予以培訓，提高其專業(yè)素質。 另外，需加強監(jiān)視和測量手段，保證管理上對護理干預予以有效控制。

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