徐 玢 李建國 于東明 郭 偉

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診科，北京 100050

卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是卒中患者最常見的并發(fā)癥，也是卒中死亡的重要原因之一，其發(fā)生率較高，為7%～22%。重癥病房的腦卒中患者肺炎的發(fā)生率、病死率及難治性明顯高于普通病房，其發(fā)生率高達(dá)21%～52.1%[1]。 SAP 導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加、住院天數(shù)延長、家庭護(hù)理費(fèi)用增加。由于重癥患者的急診滯留現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，各三級醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房（emergency intensive care unit，EICU）的卒中患者病情較神經(jīng)重癥病房患者病情更為嚴(yán)重，SAP的發(fā)生率也相對較高。本研究通過對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）EICU 收治的腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討EICU 中SAP 的相關(guān)危險因素，以期對SAP 進(jìn)行有效地預(yù)防和控制。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 年第四屆全國腦血管會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均經(jīng)頭顱CT 或MRI證實(shí)有急性卒中病變；②腦卒中發(fā)病后72 h 內(nèi)入院；③住EICU 時間＞24 h；④格拉斯哥昏迷量表評分（Glasgow coma scales，GCS）＜10 分。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①24 h內(nèi)出院或者死亡；②既往有明確的慢性支氣管炎病史及發(fā)病前有肺部感染。

1.2 一般資料

選擇2012 年8 月～2013 年8 月我院EICU 收入的腦卒中患者172 例。 其中男112 例，女60 例，年齡18～86 歲，平均（57.5±11.7）歲。 SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時合并2 個以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征，和/或濕啰音；④外周血白細(xì)胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

①基礎(chǔ)狀態(tài)：年齡、性別、慢性呼吸道疾病史、糖尿病、吸煙史；②卒中相關(guān)因素：卒中部位（大腦半球、小腦或腦干）、性質(zhì)（腦出血、腦梗死）、入搶救室時GCS 評分；③納入研究的影響因子：入院時胸部X 線示心影增大，肺部疾病；入院時實(shí)驗(yàn)室檢查示外周全血細(xì)胞計數(shù)、血糖水平；有無過鼻飼、制酸劑、預(yù)防性抗生素、鎮(zhèn)靜藥物、氣管插管及機(jī)械通氣等治療史。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，篩選出P ＜0.05 的單因素進(jìn)入多因素Logistic 回歸分析，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的單因素分析

172 例急性腦卒中患者中82 例發(fā)生SAP，發(fā)生率47.7%。 SAP 組患者年齡較高、糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史的比率較高；腦卒中部位發(fā)生在小腦和腦干的比率較高；格拉斯哥昏迷評分較差、鼻飼治療、抑酸藥物應(yīng)用、預(yù)防性抗生素使用、鎮(zhèn)靜藥物使用及呼吸機(jī)應(yīng)用的比率均較高（P ＜0.01）。 見表1。

2.2 EICU 腦卒中患者發(fā)生SAP 的危險因素Logistic 回歸分析

危險因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高齡、糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史、卒中后意識狀態(tài)評分差、鼻飼治療、使用胃黏膜保護(hù)劑、預(yù)防性使用抗生素、鎮(zhèn)靜藥物使用及呼吸機(jī)應(yīng)用是EICU 腦卒中患者發(fā)生SAP 的危險因素。 見表2。

表1 卒中相關(guān)性肺炎的單因素分析[n（%）]

表2 EICU 腦卒中患者發(fā)生SAP 危險因素Logistic分析

3 討論

卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)病及常見病，卒中患者早期的主要死亡原因有顱內(nèi)血腫擴(kuò)大、缺血性卒中進(jìn)展、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，后期死亡的主要原因與繼發(fā)的各種并發(fā)癥相關(guān)，包括肺部感染、肺栓塞、心肌梗死、心律失常、消化道出血、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等[4]。SAP 可顯著延長住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用和提高病死率，是影響卒中轉(zhuǎn)歸和死亡的獨(dú)立危險因素[5]。 研究表明促使卒中后SAP 的發(fā)生機(jī)制是多方面的，卒中后的中樞神經(jīng)功能缺損可導(dǎo)致呼吸功能障礙，急性應(yīng)激反應(yīng)則引起肺損傷，另外，卒中后可出現(xiàn)一系列神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的變化，抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫，這些均參與SAP 的發(fā)生[5-6]。而合并有慢性呼吸、心血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者，卒中后更易并發(fā)肺部感染。

誤吸是引起SAP 的重要發(fā)病機(jī)制，與卒中后吞咽障礙和意識水平受損密切相關(guān)。誤吸是指口咽或胃內(nèi)容物被吸入喉或下呼吸道，可使口腔定植菌吸入而引起細(xì)菌性肺炎，包括顯性誤吸和隱性誤吸[7]。卒中的部位和體積與SAP 的發(fā)生密切相關(guān)，當(dāng)卒中累及一個以上的供血區(qū)時，患者的意識水平明顯降低，而后循環(huán)卒中除了導(dǎo)致嚴(yán)重的意識障礙，還直接影響患者吞咽及咳嗽反射，導(dǎo)致誤吸發(fā)生率的增高。另外，雙側(cè)及多發(fā)性腦梗死常導(dǎo)致黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元受損，減少神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致舌咽、迷走神經(jīng)和頸部副交感神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)纖維釋放的神經(jīng)肽P物質(zhì)減少，引起吞咽反射和咳嗽反射減弱，從而導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險增高。 昏迷患者呼吸道保護(hù)反射減弱，卒中早期存在胃輕癱及排空不良，由于重癥卒中患者需要鼻胃管置入，影響食管下段括約肌的關(guān)閉[8]，且卒中患者腦水腫高峰期常發(fā)生顱內(nèi)壓增高致頻繁嘔吐，增高誤吸風(fēng)險。重癥卒中患者合并中樞性呼吸功能障礙，需要建立人工氣道和機(jī)械通氣。 由于氣管插管或氣管切開跨越了鼻、咽喉這一重要屏障，氣道自身防御功能受損，加之吸痰、鼻飼等操作，使細(xì)菌易于侵入而致下呼吸道感染[9-10]。 因此，本研究結(jié)果顯示，既往卒中史、卒中后意識狀態(tài)評分差、鎮(zhèn)靜藥物使用及氣管插管是EICU 腦卒中患者發(fā)生SAP 的危險因素。研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可抑制P 物質(zhì)和緩激肽的降解，從而增強(qiáng)咳嗽反射，減少隱性誤吸，預(yù)防肺炎發(fā)病[11-12]。

年齡作為一項獨(dú)立預(yù)后影響因子而進(jìn)入較多評分系統(tǒng)，如急性生理慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ評分）、臨床肺部感染評分（CPIS）等[13]。65 歲以上的老年患者SAP 的發(fā)生率增高，年齡每增加1 歲，SAP 發(fā)生率增高2%[13]。 本研究也發(fā)現(xiàn)年齡≥65 歲的SAP 患者增加（OR = 3.191，P ＜0.01）。 高齡患者一般有生理性吞咽功能減退，這增高了誤吸的風(fēng)險。另外，老年患者細(xì)胞免疫和體液免疫功能減退，呼吸道機(jī)械屏障作用減弱，黏膜纖毛擺動能力及清除分泌物能力下降，咳嗽反射靈敏度下降，增加了老年卒中患者SAP 的發(fā)生。 且老年患者多有肺纖維化和肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致肺換氣功能障礙，由于高齡，常合并有心血管、呼吸、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾病，急性卒中后兒茶酚胺大量釋放，易出現(xiàn)腦心綜合征致心衰、肺水腫及呼吸道分泌物增加，使肺部感染發(fā)生率增加[14]。

糖尿病患者卒中后應(yīng)激使升糖激素分泌增高，加之胰島素抵抗，血糖水平往往不易控制，致感染后不易控制，住院時間延長。本研究提示，合并糖尿病是SAP 患者預(yù)后不良的危險因素。糖尿病可引起肺部微血管病變，肺彌散功能下降，導(dǎo)致呼吸道局灶性免疫功能缺陷。 血糖過高影響紅細(xì)胞變形性和攜氧能力，又可進(jìn)一步加重肺部微循環(huán)障礙，使其易并發(fā)肺部感染[15-16]。有研究顯示，血糖過高可抑制白細(xì)胞的吞噬功能，影響抗體的形成，使機(jī)體免疫功能降低，不利于細(xì)菌的殺滅和清除[17]。 而且，高血糖有利于細(xì)菌的生長，使肺炎的發(fā)生率明顯升高。

卒中患者常存在吞咽困難需要鼻飼，鼻飼患者出現(xiàn)誤吸的機(jī)制包括：①食管上、下括約肌解剖結(jié)構(gòu)完整性受到影響；②胃管的插入阻止了食道下段括約肌的收縮和關(guān)閉，增加了一過性食管下括約肌松弛的頻率；③舌咽肌內(nèi)收反射敏感性下降。 以上均使鼻飼患者易發(fā)生胃內(nèi)容物返流和誤吸，導(dǎo)致肺部感染[17]。 另外，卒中后鼻飼管錯位誤入支氣管是喂養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致SAP。因此，如果喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位， 應(yīng)注意通過X 線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管位置。如患者存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸，可采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生。持續(xù)仰臥位會增加胃食管反流和誤吸的風(fēng)險，床頭抬高30°～45°可以顯著降低吸入的發(fā)生[17-18]。

由于急性重癥卒中患者，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率高，常預(yù)防性使用胃黏膜保護(hù)劑及制酸劑，制酸劑可堿化胃液，造成胃液酸度下降，減弱胃液殺菌能力，使胃內(nèi)格蘭陰性桿菌繁殖能力增強(qiáng)，通過胃逆蠕動增加口咽部細(xì)菌的定植，從而使細(xì)菌反流到口咽而被患者誤吸進(jìn)入下呼吸道引起SAP[19]。 目前，卒中預(yù)防性使用抗生素的動物研究及臨床研究結(jié)果并不一致，因此，對于急性期卒中患者是否需要預(yù)防性使用抗生素仍然存在著爭議[20-23]。 本研究結(jié)果提示預(yù)防性抗生素使用增加SAP 的發(fā)生。 有相似研究也提示，危重病患者預(yù)防性抗生素使用，可造成機(jī)體的菌群失調(diào)，氣道細(xì)菌定植，耐藥菌株出現(xiàn)，肺炎發(fā)生率上升[24]。 最近的匯總分析表明，預(yù)防性使用抗生素確實(shí)能降低感染風(fēng)險，但對卒中患者的病死率和殘疾率無顯著影響[25-26]。 關(guān)于腦卒中預(yù)防性抗感染的不同研究結(jié)果，可能因抗生素種類選擇、患者選擇、抗生素劑量和持續(xù)使用時間的差別而不同，因此，需更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步明確。2013 年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的急性缺血性卒中早期處理指南指出，常規(guī)使用預(yù)防性抗生素尚未發(fā)現(xiàn)獲益（Ⅲ級推薦，B 級證據(jù)）。 因此，目前不推薦在急性卒中患者中預(yù)防性使用抗生素，但對于懷疑存在肺炎的患者，應(yīng)接受合適的抗生素治療（Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)）[27]。 對于重癥腦卒中，尤其氣管插管及機(jī)械通氣患者，存在躁動，常需要持續(xù)鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用。 鎮(zhèn)靜藥物作用一方面可使患者減輕不適，生命體征趨于平穩(wěn)，但另一方面，同樣可抑制咳嗽反射，使氣道自潔喪失能力，大量炎性分泌物墜積，肺通氣換氣功能障礙，增加SAP 的發(fā)生率[28-29]。

綜上所述，高齡、既往糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史、卒中后意識狀態(tài)評分差、需要鼻飼治療、使用胃黏膜保護(hù)劑、預(yù)防性使用抗生素、鎮(zhèn)靜藥物、需要?dú)夤懿骞苷呤前l(fā)生SAP 的危險因素，對于卒中患者，需要注意以上危險因素，降低SAP 的發(fā)病。

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