廣東省珠海市第五人民醫(yī)院影像科(廣東 珠海 519055)

黃裕存 曹 治 鄺宇良

陸少范 黃勝福

螺旋CT間接淋巴造影及多期增強(qiáng)掃描評估胃癌前哨淋巴結(jié)的多中心研究

廣東省珠海市第五人民醫(yī)院影像科(廣東 珠海 519055)

黃裕存 曹 治 鄺宇良

陸少范 黃勝福

目的從多中心搜集資料，研究螺旋CT間接淋巴造影及多期增強(qiáng)掃描評估胃癌前哨淋巴結(jié)的方法及意義。方法2012年6月到2014年6月珠海市第五人民醫(yī)院影像科采集數(shù)據(jù)。從無胃癌T0(50例)、cT1-2病人(35男29女)取得SLN標(biāo)本。SLN影像檢查和活檢和隨后的腹腔鏡胃切除術(shù)、剖腹胃全切術(shù)及胃部分切除術(shù)均在珠海市第五人民醫(yī)院進(jìn)行。所有研究對象行螺旋CT間接淋巴造影技術(shù)及多期增強(qiáng)掃描。結(jié)果T0、Tis、T1、T2、T3之間，間接淋巴造影、多期增強(qiáng)掃描、間接淋巴造影+多期增強(qiáng)掃描、活檢四種方法的檢出人數(shù)沒有差異。T4時，間接淋巴造影檢出51例(62.96%)，多期增強(qiáng)掃描檢出61例(75.30%)，間接淋巴造影+多期增強(qiáng)掃描檢出81例(100.0%)，X2=9.271，P=0.000。N1、N2在間接淋巴造影、多期增強(qiáng)掃描、間接淋巴造影+多期增強(qiáng)掃描、活檢四種方法的檢出人數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。N1四種方法的X2是：6.262，N2四種方法的X2是：3.199。螺旋CT三期增強(qiáng)掃描比間接CT淋巴結(jié)造影檢出率高，X2=8,.482，P=0.000。結(jié)論采用螺旋CT間接淋巴造影技術(shù)及多期增強(qiáng)掃描對胃癌前哨淋巴結(jié)作出術(shù)前判斷，可為胃癌前哨淋巴節(jié)清掃提供術(shù)前及術(shù)中依據(jù)，為胃癌微創(chuàng)手術(shù)臨床應(yīng)用打下基礎(chǔ)，準(zhǔn)確的胃癌分期診斷及淋巴結(jié)累及情況的判斷也為手術(shù)提供影像學(xué)參考，從而達(dá)到胃癌合理臨床手術(shù)治療。

螺旋CT；間接淋巴造影；多期增強(qiáng)掃描；胃癌；前哨淋巴結(jié)

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率居各種惡性腫瘤之首[1]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌患者預(yù)后的一個重要獨(dú)立因素，術(shù)前胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的正確評估至關(guān)重要。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是指首先接受腫瘤轉(zhuǎn)移的的一個或一組淋巴結(jié)[2]。前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。SLNB的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位SLN。將少量水溶性碘造影劑局部注射，通過淋巴引流到達(dá)淋巴系統(tǒng)，之后進(jìn)行CT掃描，這種方法稱為間接CT淋巴結(jié)造影(indirect CT lymphography，CTLG)[4]。目前多期增強(qiáng)掃描也已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。筆者采用影像學(xué)技術(shù)，對螺旋CT間接淋巴造影及多期增強(qiáng)掃描評估胃癌前哨淋巴結(jié)進(jìn)行多中心研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象2012年6月到2014年6月從珠海市第五人民醫(yī)院影像科采集數(shù)據(jù)。排除人群包括年齡小于17歲或者大于75歲者，不適宜手術(shù)治療者、不適宜胃鏡者、腎功能異常者、碘過敏者及術(shù)前行放射治療者。從無胃癌T0(50例)、cT1-2病人(35男29女)取得SLN標(biāo)本。SLN影像檢查和活檢和隨后的腹腔鏡胃切除術(shù)、剖腹胃全切術(shù)及胃部分切除術(shù)均在珠海市第五人民醫(yī)院進(jìn)行。病理腫瘤轉(zhuǎn)移階段(第七版)和組織學(xué)分類(根據(jù)世界衛(wèi)生組織)均在手術(shù)后進(jìn)行評估[5]。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)提示35例病人有Tis癌；19例(29.7%)有T1癌；15例(7.8%)有T2癌；14例(6.3%)有T3癌；21例(1.6%)有T4癌。有31(48.4%)和33(51.6%)例分別歸類為勞倫分類的腸道和擴(kuò)散類型。35例(54.7%)腫瘤位于較低的胃的1/3，29例(45.3%)在胃中間。本研究由所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 CTLG所有病例采用胃鏡胃癌旁粘膜下注射2ml碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯)后分別于5min、10min、20min行CT掃描并采集圖像。24小時后以1.5ml/kg用量于肘靜脈以3ml/s速率推注碘普羅胺后并分別20s、55s、110s及3min行動脈期、門脈期、靜脈期及延遲期掃描多期增強(qiáng)掃描。

CT掃描參數(shù)如下：應(yīng)用西門子16排螺旋CT掃描機(jī)，所有病例均先行平掃，掃描范圍包括中上腹部(自膈頂?shù)谨募?，層厚2.0mm，螺距1.0，圖像重建層厚3mm，并于西門子Emotion 16 syngo 工作站對數(shù)據(jù)行MPR、CPR及MIP等后處理。掃描前常規(guī)口服800～1500ml溫水充盈胃腸道。由3名高年資影像副主任及主治醫(yī)師獨(dú)立閱片，對兩組數(shù)據(jù)分別行術(shù)前SLN荷瘤狀態(tài)評估，結(jié)果采用定性方法判定。

1.3 病檢剖腹后常規(guī)探查腹腔，剔除不合格病例。對可定位的胃癌，用5ml注射器接4號半針頭于選取三個不同點(diǎn)(2點(diǎn)鐘、6點(diǎn)鐘、10點(diǎn)鐘)處分別于漿膜下注射亞甲藍(lán)各1ml。收集被染色的前哨淋巴結(jié)，同時記錄其所屬的組別、站數(shù)。對患者行D2或者D3胃癌根治術(shù)，術(shù)后收集非前哨淋巴結(jié)，對SLN及非SLN行常規(guī)HE染色病理檢查和細(xì)胞角蛋白CK20、CEA免疫組化染色檢查，以準(zhǔn)確判斷淋巴轉(zhuǎn)移情況。切除的胃標(biāo)本常規(guī)病理檢查。

表1 間接淋巴造影、多期增強(qiáng)掃描、活檢檢出胃癌的人數(shù)（n）

表2 T4時間接淋巴造影、多期增強(qiáng)掃描、活檢檢出SLN的人數(shù)（n,%）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示。計(jì)數(shù)資料的結(jié)果采用卡方(Χ2)檢驗(yàn)。以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 間接淋巴造影、多期增強(qiáng)掃描、活檢檢出胃癌的對比T0、Tis、T1、T2、T3之間，間接淋巴造影、多期增強(qiáng)掃描、間接淋巴造影+多期增強(qiáng)掃描、活檢四種方法的檢出人數(shù)沒有差異。T4時，間接淋巴造影檢出51例(62.96%)，多期增強(qiáng)掃描檢出61例(75.30%)，間接淋巴造影+多期增強(qiáng)掃描檢出81例(100.0%)，X2=9.271，P=0.000。見表1。

2.2 間接淋巴造影、多期增強(qiáng)掃描、活檢檢出SLN的對比N1、N2在間接淋巴造影、多期增強(qiáng)掃描、間接淋巴造影+多期增強(qiáng)掃描、活檢四種方法的檢出人數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。N1四種方法的X2是：6.262，N2四種方法的X2是：3.199。螺旋CT三期增強(qiáng)掃描比CTLG檢出率高，X2=8.482，P=0.000。

3 討 論

胃癌的發(fā)病人群越來越年輕化，對其診治要求越來越高。胃癌免疫第一關(guān)是淋巴結(jié)。癌細(xì)胞首先到達(dá)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)通過淋巴細(xì)胞增生，分泌細(xì)胞因子和抗體來抵抗癌細(xì)胞。前哨淋巴結(jié)是癌細(xì)胞在人體轉(zhuǎn)移擴(kuò)張的第一站。胃癌的SLN轉(zhuǎn)移是可以通過影像學(xué)方法進(jìn)行檢測的[6]。檢測SLN是否產(chǎn)生，對于胃癌的早期治療起到至關(guān)重要的作用，是決定手術(shù)方法、手術(shù)清掃范圍的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)生對這種無創(chuàng)的(術(shù)前影像評估)方法很重視，因此亟需良好的檢測手段。筆者科室聯(lián)合其他(科室)對螺旋CT間接淋巴造影及多期增強(qiáng)掃描評估胃癌前哨淋巴結(jié)進(jìn)行了多中心研究。

CTLG其原理為淋巴微管由單層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，壁薄且多孔，利用此特點(diǎn)將造影劑行局部注射，通過淋巴引流到淋巴系統(tǒng)，以CT作為檢測手段達(dá)到顯影目的。造影劑注射部位是在腫瘤及周圍皮下，其流動方向與腫瘤的淋巴引流方向一致，能夠有針對性的反映腫瘤的局部淋巴引流特征。國內(nèi)外研究證明[7]間接CT淋巴造影能顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的充盈缺損，從而可分辨轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。本研究認(rèn)為：CTLG檢出胃癌SLN的檢出率為62.96%，對N1的分辨率為59.57%，對N2的分辨率為67.65%。Selman TJ[8]等報道CTLG不是準(zhǔn)確的檢測SLN的指標(biāo)，與本研究的結(jié)論類似。又有研究認(rèn)為[9]，染色法SLNB可以比較準(zhǔn)確顯影出胃癌前哨淋巴結(jié)，可用于胃癌前哨淋巴結(jié)的定位，但僅限于對早期胃癌的診斷。

隨著螺旋CT檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，小淋巴結(jié)的檢出能力明顯提高。其中螺旋CT三期增強(qiáng)掃描可動態(tài)顯示血管、臟器和淋巴結(jié)的形態(tài)和密度及強(qiáng)化特征，對血管-臟器-淋巴結(jié)的對比顯示更好，并減少了容積效應(yīng)，使淋巴結(jié)CT值測量準(zhǔn)確且密度不被脂肪影響而減低，有助于檢出小淋巴結(jié)。本研究認(rèn)為：螺旋CT三期增強(qiáng)掃描檢出胃癌SLN的檢出率為75.30%，對N1的分辨率為63.83%，對N2的分辨率為91.18%。因此，螺旋CT三期增強(qiáng)掃描比CTLG檢出率高。

本研究發(fā)現(xiàn)：間接淋巴造影+多期增強(qiáng)掃描聯(lián)合，與活檢的診斷一致。SLN的荷瘤狀態(tài)能夠反映整個淋巴結(jié)引流區(qū)域的腫瘤轉(zhuǎn)移情況，其評估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果已得到廣泛肯定。聯(lián)合應(yīng)用間接CT淋巴造影、多期增強(qiáng)掃描及術(shù)中藍(lán)染色結(jié)合術(shù)后病理檢查結(jié)果，可進(jìn)一步提高SLNB診斷胃癌周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性，降低假陰性率。雖然活檢的特異性高，但是難以避免漏檢，靈敏度不高。通過間接淋巴造影技術(shù)，有助提高靈敏度?；顧z與螺旋CT間接淋巴造影技術(shù)及多期增強(qiáng)掃描相結(jié)合，能極大減少漏檢。

采用螺旋CT間接淋巴造影技術(shù)及多期增強(qiáng)掃描對胃癌前哨淋巴結(jié)，實(shí)用性強(qiáng)、可靠度高、能在不損傷機(jī)體的前提下提高診斷率，從而為胃癌前哨淋巴節(jié)清掃提供術(shù)前及術(shù)中依據(jù)，為胃癌微創(chuàng)手術(shù)臨床應(yīng)用打下基礎(chǔ)，準(zhǔn)確的胃癌分期診斷及淋巴結(jié)累及情況的判斷也為手術(shù)提供影像學(xué)參考，從而達(dá)到胃癌合理臨床手術(shù)治療。

1. 何永龍,葉麗紅,張春 Livin、Survivin在胃癌發(fā)生發(fā)展中的作用[J].放射免疫學(xué)雜志, 2012,25(2):225-227.

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3. 任軍,殷信道,黃文斌,等.初步探討胃癌多層CT三期掃描與腫瘤組織分化及瘤內(nèi)微淋巴管侵犯關(guān)系[J].中國CT和MRI雜志，2011,9（2）：38-41.

4. 劉欣,王志銘,雷振,等.兔乳腺VX2腫瘤前哨淋巴結(jié)間接CT淋巴造影觀察[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2010,21(6):421-423.

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(本文編輯: 劉龍平)

Multi Center Study of Spiral CT Indirect Lymphography and Multi Phase Scan on Evaluation of Sentinel Lymph Node in Gastric Cancer

HUANG Yu-cun, CAO Zhi, KUANG Yu-liang, et al．, Department of Image,the Fifth Hospital of Zhuhai City, Guangdong Zhuhai 519055

ObjectiveTo evaluate the significance of spiral CT, indirect lymphography and multi phase enhanced scan on sentinel lymph node in gastric cancer．MethodsThe data were collected from the department of image in the Fifth People's Hospital of Zhuhai city during 2012 June to 2014June． SLN samples were obtained from the T0 of gastric cancer (50 cases), cT1-2patients (35 male and 29 female)． All checks were performed in the Fifth People's Hospital of Zhuhai city, such as SLN imaging, biopsy and subsequent laparotomy laparoscopic gastrectomy, gastric partial hysterectomy and gastricresection． And all the patients were underwent spiral CT indirect lymphography and multi phase enhancement scanning．ResultsDuring the T0, Tis, T1, T2, T3 period, the detected number between indirect lymphography, multi phase enhanced scanning, indirect lymphography + multiphase enhanced scanning and biopsies had no difference． But during the T4 period, indirect lymphography detected 51 cases (62．96%), multi phase scan detected 61 cases (75．30%), indirect lymphography + multi phase scan detected 81 cases (100%), and there was significant difference between the four methods (X2=9．271, P=0．000)． The detected number of N1, N2 in the four methods were statistically significant difference (P ＜0．05) , the X2value were 6．262, 3．199 respectively． The detection rate of helical CT three phases enhanced images was higher than that used indirect CT lymphography (X2=8．482, P=0．000)．ConclusionSpiral CT indirect lymphography and multi phase enhanced scan of sentinel lymph node in gastric cancer can help us make judgment and provide preoperative and intraoperative basis for sentinel gastric cancer sentinel lymph node cleaning，and lay the foundation for the clinical application of minimally invasive operation of gastric cancer． Meanwhile the accurate staging of gastric cancer and lymph node involvement judgment also provides image reference for operation, so as to achieve the reasonable operation of gastric cancer clinical treatment．

Spiral CT; Indirect Lymphography; Multi Phase Enhanced Scan; Gastric Cancer; Sentinel Lymph Node

R735.2; R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.028

2015-03-10

黃裕存