蘭州市第一人民醫(yī)院影像中心(甘肅 蘭州 730050)

李 武 李安琪 周香玲 劉天壤

冠狀動(dòng)脈起源異常與心肌缺血的關(guān)系

蘭州市第一人民醫(yī)院影像中心(甘肅 蘭州 730050)

李 武 李安琪 周香玲 劉天壤

目的應(yīng)用64排128層螺旋CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像檢查，檢出冠狀動(dòng)脈起源異常的病例，分析其與心肌缺血的關(guān)系。

冠狀動(dòng)脈起源異常，64排螺旋CT，CT冠狀動(dòng)脈成像，心肌缺血

正常冠狀動(dòng)脈起源于鄰近主動(dòng)脈竇中部，起源異常是指冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口走行或分布異常，一般認(rèn)為是胚胎期動(dòng)脈干分隔發(fā)生偏差，冠狀動(dòng)脈異常發(fā)育或未發(fā)育完全所致[1]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率占所有冠狀動(dòng)脈造影人群的0.3%～1.5%[2]。國(guó)內(nèi)大組病例報(bào)導(dǎo)其發(fā)生率0.78%～1.2%[3]。本文回顧我院自2010年1月至2014年5月冠狀動(dòng)脈CT成像檢查，診斷為冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常的病例，其發(fā)生率為0.84%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的一致，本文主要分析冠狀動(dòng)脈起源異常與心肌缺血的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集整理我院2010年1月～2014年5月，行64排128層CT冠狀動(dòng)脈成像檢查的病例，共3231例，其中診斷為冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常的病例27例，男17例，女10例，年齡38歲～76歲，平均55.99歲；本組資料中無(wú)明顯臨床癥狀，在正常體檢中發(fā)現(xiàn)的有4例，其余23例出現(xiàn)胸悶、氣短、胸痛等不同的臨床癥狀。所有病例均進(jìn)行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

1.2 影像學(xué)技術(shù)使用西門(mén)子(SOMATOM Definition AS+64 128)64排128層螺旋CT掃描儀。檢查前對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，心率控制在60～80次/min，心率較快者，在醫(yī)師指導(dǎo)下服用藥物控制。掃描范圍自支氣管隆突水平至心底隔面，在隆突層面的降主動(dòng)脈設(shè)定感興趣區(qū)，閾值為110Hu，采用觸發(fā)延遲掃描，經(jīng)肘靜脈注入生理鹽水30ml，4～5ml/s,觀察有無(wú)外漏，再注入造影劑碘普羅胺370(先靈拜爾公司)100ml，4～5ml/s最后注入生理鹽水20ml，2～3ml/s。掃描條件：電壓120KV，電流100m，準(zhǔn)直0.625mm，床速1.5mm/s，旋轉(zhuǎn)時(shí)間420ms，層厚0.625mm重建參數(shù)1.0mm間隔0.5mm。

2 結(jié) 果

3231病例中有27例冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常，起源異常的部位見(jiàn)表1。

冠狀動(dòng)脈起源異常以右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口左冠狀竇，左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口右冠狀竇多見(jiàn)，如圖4-9；其中冠狀動(dòng)脈合并有冠狀動(dòng)脈病變13例；心電圖診斷ST-T改變心肌缺血病例9例；1例女性患者，左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于肺動(dòng)脈主干，如圖1-3，詢(xún)問(wèn)病史，自幼有活動(dòng)后胸悶、氣短的臨床體征，以前未做過(guò)心臟方面的檢查，其心電圖有明顯的ST-T心肌缺血改變，其冠狀動(dòng)脈前降支明顯迂曲增粗；27例冠狀動(dòng)脈起源異常的病例，22例有胸悶、氣短、頭暈等不同臨床體征的病例，年輕時(shí)未出現(xiàn)過(guò)異常的臨床體征，也未做過(guò)心臟方面的檢查。

3 討 論

以往冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常，主要依靠導(dǎo)管法冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于異常起源于升主動(dòng)脈的冠狀動(dòng)脈而言，若能將導(dǎo)管插入該血管并實(shí)施造影檢查，導(dǎo)管法造影對(duì)其診斷具有優(yōu)良價(jià)值，在少數(shù)患者，由于導(dǎo)管未能插入異常起源的冠狀動(dòng)脈，而被誤認(rèn)為冠狀動(dòng)脈缺如；另外，導(dǎo)管法造影對(duì)異常起源的冠狀動(dòng)脈走行與血管之間的關(guān)系因缺少三維資料而難以確定[4、5]。64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像(CTCA)，可提供二維、三維的觀察方法，容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)能夠立體全方位旋轉(zhuǎn)觀察，不但能準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈起源和走行路徑，還能測(cè)量狹窄經(jīng)線，顯示起源的形態(tài)及測(cè)量近端血管與主動(dòng)脈形成的角度，也可以觀察畸形冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈，可以說(shuō)CTCA現(xiàn)在已可以作為診斷冠狀動(dòng)脈起源異常的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6、7]，使導(dǎo)管法誤認(rèn)為缺如的冠狀動(dòng)脈呈現(xiàn)出來(lái)。這也是本文采用CTCA選擇病例的基礎(chǔ)。

圖1 -3 女性，39歲，左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈；左冠狀動(dòng)脈明顯迂曲增粗。圖1 MPR圖示前降支開(kāi)口于肺主動(dòng)脈中段， 圖2 CPR示擴(kuò)張、迂曲走行的前降支管腔內(nèi)未見(jiàn)異常密度及狹窄 圖3 VR顯示異位開(kāi)口、擴(kuò)張迂曲的前降支全貌。圖4-6 女，41歲，左冠狀動(dòng)脈起源于右冠狀竇。圖4-6 CPR及VR示左側(cè)冠狀動(dòng)脈與右冠共同開(kāi)口于右側(cè)冠狀竇，并橫跨主動(dòng)脈前方向下走行于左側(cè)室間溝內(nèi)。圖7-9 女，57歲，右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀竇。圖7-9 CPR及VR示右側(cè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口起源于左側(cè)冠狀竇，位于主動(dòng)脈前方、心耳的后方向下走行與右側(cè)室間溝內(nèi)，近端管腔受主動(dòng)脈及心耳的壓迫狹窄，管腔內(nèi)未見(jiàn)異常密度。

表1 冠狀動(dòng)脈開(kāi)口起源異常分布

冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常與心肌缺血的關(guān)系，首先出現(xiàn)的臨床常見(jiàn)癥狀，如：活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短、口唇發(fā)紺等，心電圖檢查，有ST-T缺血改變。本組病例分析，除一例左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于肺動(dòng)脈的有典型的缺血改變，本組其他病例以右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀竇最多，有17例，占62.96%，左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于右冠狀竇5例，占18.52%，在不合并有冠狀動(dòng)脈病變的病例，沒(méi)有典型的冠狀動(dòng)脈缺血表現(xiàn)。在臨床上并沒(méi)有出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。有研究表明，冠狀動(dòng)脈起源異常，主要在于其起源的位置，冠狀動(dòng)脈起源于同側(cè)冠狀竇的位置異常，由于冠狀動(dòng)脈壓正常，不存在明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化；起自對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈竇，走行于大動(dòng)脈間的冠狀動(dòng)脈“惡性”起源異常，生前多無(wú)癥狀，不影響體力活動(dòng)，常規(guī)體檢無(wú)法檢出，從而成為青少年運(yùn)動(dòng)員生命的潛在威脅[8、9]。

大多數(shù)冠狀動(dòng)脈異常起源患者，不引起心肌缺血，但冠狀動(dòng)脈起源于對(duì)側(cè)主動(dòng)脈竇與冠狀竇呈銳角或切線位的由于血流的改變(形成渦流)，易形成斑塊，斑塊是引起冠狀動(dòng)脈血栓較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，是年輕患者發(fā)生心臟性猝死的原因之一，因此，對(duì)具有潛在危險(xiǎn)性的冠狀動(dòng)脈起源異常的檢出意義重大，臨床可及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療或預(yù)防。此外，冠狀動(dòng)脈起自肺動(dòng)脈是一種引起嚴(yán)重臨床癥狀的冠狀動(dòng)脈起源異常，在本組資料中發(fā)現(xiàn)1例比較典型的病例。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈，與心肌缺血無(wú)明顯直接關(guān)系，至少在常規(guī)體檢中無(wú)明顯改變，在不合并冠狀動(dòng)脈病變時(shí)；但是冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈的，由于肺動(dòng)脈的血為靜脈血，心肌有明顯的缺血改變。本文的資料有限，特別是冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈的病例只有一例，只作分析結(jié)論。

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(本文編輯: 劉龍平)

Anomalous Origin of Coronary Artery and the Relationship between Myocardial Ischemia

LI Wu, LI An-qi, ZHOU Xiang-lin,et al．, The First people's hospital of Lanzhou city image center

ObjectiveApplication of 64-slice 128-slice spiral CT coronary artery imaging, detection of anomalous origin of coronary artery cases, analyze its relationship with myocardial ischemia．MethodsCollected in our January 2010 to May 2014 in our 64-128-slice CT coronary angiography examination of cases, a total of 3231, of which 27 cases of abnormal coronary arteries open, 17 men, 10 women, the incidence of 0．83%．ResultsThere were 27 cases of abnormal coronary arteries open, right coronary artery opening 20 cases, exception for 74．07%, dominated by openings at the left coronary cusp, with 17 cases, 6 cases of left coronary artery opening, 22．22%, shedding about 5 cases of the coronary sinus, opening on 1 cases of pulmonary artery, multiple exceptions 1．Conclusions Opening of isolated coronary artery in aorta, without coronary stenosis and plaque lesions, usually without causing a change of myocardial ischemia, openings in the pulmonary hypertension, myocardial ischemia．

Coronary Artery Origin Anomalies; 64 Row Spiral CT; CT Coronary Artery Imaging; Myocardial Ischemia

R541.15; R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.020

2015-03-18

劉天壤

方法收集整理我院2010年1月-2014年5月在我院行64排128層CT冠狀動(dòng)脈成像檢查的病例，共3231例，其中冠狀動(dòng)脈起源異常的病例27例，男17例，女10例，其發(fā)生率占0.83%。結(jié)果有27例冠狀動(dòng)脈起源異常，右冠狀動(dòng)脈起源異常20例，占異常比例為74.07%，以起源在左冠狀竇為主，有17例，左冠狀動(dòng)脈起源異常6例，占22.22%，起源左右冠狀竇5例，起源于肺動(dòng)脈1例，多發(fā)異常1例。結(jié)論單純性冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈，在不合并冠狀動(dòng)脈狹窄及斑塊等病變的，通常不引起心肌缺血改變，起源于肺動(dòng)脈，有心肌缺血改變。