董毓敏， 周 慧， 賈圓圓， 王紅玉， 楊 雅

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是不能手術(shù)切除中晚期肝癌患者首選的治療方法［1］。然而術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)和生活質(zhì)量［2-3］。腕踝針療法是一種皮下淺刺法，具有鎮(zhèn)痛范圍廣，操作簡單，安全可靠的特點(diǎn)［4］。本研究以腕踝針為干預(yù)方式，對原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后疼痛取得了較好的鎮(zhèn)痛效果［5］，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年6月—2014年12月在我院腫瘤介入科住院并接受TACE術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者126例，其中男84例、女42例，年齡47～77歲，平均（62±15）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］并有肝癌TACE適應(yīng)證；②患者意識清晰，對疼痛有良好的判斷力，可配合治療；③自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對阿片類藥物過敏或不適宜嗎啡的患者；有暈針史；腕踝部皮膚有外傷者等。研究方案獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 依就診順序，采用數(shù)字分級法（numeric rating scales，NRS）評估TACE術(shù)后的疼痛強(qiáng)度，對NRS≥4的126例患者，隨機(jī)分為腕踝針組（49例）、藥物組（36例）以及針?biāo)幝?lián)合組（41例）。各組的年齡、性別、術(shù)后NRS評分均有可比性，見表1。

表1 各組患者一般情況的比較 （n=126）

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法

1.2.2.1 腕踝針組：①依據(jù)《腕踝針療法》［3］腕踝針法將人體劃分為兩側(cè)2段6區(qū)（兩側(cè)：以前后正中線為界，分為左右2側(cè)；2段：以橫膈水平為界，分為上下兩段；6區(qū)：在每側(cè)每段內(nèi)劃分為6個(gè)相應(yīng)區(qū)）。在兩側(cè)的腕橫紋上2寸和踝關(guān)節(jié)上3寸的部位各定6個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，即上1～上6、下1～下6，按病癥所在縱區(qū)或原發(fā)病灶所在區(qū)域的對應(yīng)選點(diǎn)進(jìn)行治療，故本研究中的原發(fā)性肝癌患者主要選擇右上2區(qū)為主要針刺區(qū)域。②腕踝針針法。局部消毒后，采用華佗牌一次性無菌針灸針（0.25 mm×25 mm），護(hù)理人員一手固定進(jìn)針部位，另一手拇、食、中指持針，針身與皮膚呈30°快速刺入真皮下，然后壓平針身，使針身循肢體縱軸沿真皮下緩慢刺入，以針下松軟、無針感為宜，刺入長度以針身露出2mm為宜，不提插捻轉(zhuǎn)，針刺方向朝向近心端，以不妨礙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為宜。出針時(shí)一手用無菌干棉球輕壓進(jìn)針點(diǎn)，另一手將針拔出，留針時(shí)間10 h，膠布固定，留針期間不行針。1.2.2.2 藥物組：采用世界衛(wèi)生組織推薦的三階梯藥物止痛法：NRS 4～6分者使用鹽酸布桂嗪注射液100 mg肌內(nèi)注射；NRS 7～10分者鹽酸嗎啡注射液10mg肌內(nèi)注射。

1.2.2.3 針?biāo)幝?lián)合組：聯(lián)合使用腕踝針和三階梯藥物同時(shí)鎮(zhèn)痛，方法同上述。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和疼痛緩解程度，并予鎮(zhèn)痛干預(yù)后，即刻開始NRS評分，間隔10 min進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，以NRS最低分作為最佳鎮(zhèn)痛效果，對比分析NRS評分。

記錄疼痛緩解率和不良反應(yīng)發(fā)生率。腕踝針的不良反應(yīng)主要有皮下出血和暈針，止痛藥物的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、便秘、嗜睡等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，一般資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，連續(xù)資料采用方差分析，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間的比較

腕踝針組、藥物組、針?biāo)幝?lián)合組的平均鎮(zhèn)痛起效時(shí)間分別為（4.3±3.2）、（27.3±15.5）和（4.6± 2.9）min，腕踝針組、針?biāo)幝?lián)合組的起效時(shí)間明顯快于藥物組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

腕踝針組、藥物組、針?biāo)幝?lián)合組的平均鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間分別為（7.7±3.6）、（6.1±4.4）和（9.5±2.1）h，3組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 各組觀察指標(biāo)的情況

2.2 疼痛緩解程度的比較

3組TACE術(shù)后疼痛的NRS評分分別為（6.9± 1.3）、（7.1±2.2）和（6.8±1.7），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組鎮(zhèn)痛干預(yù)后，最佳鎮(zhèn)痛效果的NRS評分分別為（2.3±0.6）、（3.3±1.2）和（2.9±1.7），鎮(zhèn)痛前后對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 疼痛緩解率和不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

腕踝針組和針?biāo)幝?lián)合組的疼痛緩解率均為100%，藥物組的緩解率為69.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腕踝針組、藥物組和針?biāo)幝?lián)合組的不良反應(yīng)率分別為24.5%，97.2%和95.1%，腕踝針組患者的不良反應(yīng)皮下出血3例，惡心嘔吐9例；藥物組和針?biāo)幝?lián)合組患者的不良反應(yīng)主要是惡心嘔吐、便秘。腕踝針組低于藥物組和針?biāo)幝?lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 鎮(zhèn)痛前后NRS評分比較

表4 疼痛緩解率和不良反應(yīng)率

3 討論

相關(guān)研究表明，持續(xù)性疼痛的癌癥患者，其生活質(zhì)量明顯低于無痛患者［6］。原發(fā)性肝癌患者因TACE術(shù)導(dǎo)致肝臟局部缺血、水腫，引起肝臟局部血管脹痛，以及化療藥物灌注栓塞引起腫瘤組織缺血壞死，炎性反應(yīng)，刺激肝包膜，均可引起肝區(qū)疼痛。中、晚期肝癌患者，由于體質(zhì)弱、營養(yǎng)差、機(jī)體耐受力低，加之栓塞程度和面積比例的上升，疼痛反應(yīng)更加明顯［3］。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，癌腫屬“徵瘕”“積聚”范疇，因正虛邪犯，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，痰瘀互結(jié)所致，進(jìn)而造成氣血瘀滯，脈絡(luò)阻塞，引起局部或全身的疼痛不適，屬虛實(shí)夾雜之證，“不通則痛”為其根本病因［7］。腕踝針針刺區(qū)為十二皮部所在，是十二經(jīng)脈功能活動(dòng)反映于體表的相應(yīng)部位，也是絡(luò)脈之氣散布的區(qū)域，腕踝針通過振奮皮部及絡(luò)脈之經(jīng)氣，推動(dòng)氣血運(yùn)行，達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效。也有相關(guān)研究認(rèn)為，腕踝針療法也能啟動(dòng)內(nèi)源性痛覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)，增加腦組織內(nèi)5-羥色胺含量，提高痛閾，引起體內(nèi)血漿β-鈉啡肽的釋放與P物質(zhì)（SP）的抑制，為腕踝針的鎮(zhèn)痛療效提供了客觀的依據(jù)［8-9］。本研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針對肝癌TACE術(shù)后疼痛不僅具有良好的鎮(zhèn)痛效果，而且疼痛緩解率高，起效迅速，不良反應(yīng)較少。對促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量具有重要意義。腕踝針組部分患者出現(xiàn)惡心嘔吐的不良反應(yīng)可能是由于TACE治療所導(dǎo)致，需進(jìn)一步觀察研究。

世界衛(wèi)生組織制定的三階梯止痛法，以非阿片類鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林、吲哚美辛等）、弱阿片類鎮(zhèn)痛藥（可待因、曲馬多等）和阿片類藥鎮(zhèn)痛藥（嗎啡等）為主。長期使用易造成藥物依賴，且加重肝腎負(fù)擔(dān)，不良反應(yīng)較多（便秘、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢），造成患者對TACE治療及相關(guān)鎮(zhèn)痛治療的畏懼，影響術(shù)后康復(fù)。2012年米蘭第14屆國際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）年會(huì)提出了“巧鎮(zhèn)痛”的概念，即在實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，更注重精準(zhǔn)靶點(diǎn)的選擇和多靶點(diǎn)的配合，以達(dá)到最大鎮(zhèn)痛和最小不良反應(yīng)的目標(biāo)。腕踝針療法操作簡單，療效確切，護(hù)理人員經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)后，可在自己的權(quán)限范圍內(nèi)為患者緩解疼痛，減少對止痛藥物的需求和依賴。

本研究結(jié)果表明，腕踝針療法與三階梯藥物止痛均可取得良好的臨床鎮(zhèn)痛效果，但是腕踝針療法起效時(shí)間更為迅速，能在較短的時(shí)限內(nèi)達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，很好地彌補(bǔ)了藥物鎮(zhèn)痛的不足，豐富了臨床鎮(zhèn)痛方法，是“巧鎮(zhèn)痛”概念的臨床具體化，具有廣闊的應(yīng)用前景。

［1］ 尹芝蘭，肖恩華.原發(fā)性肝癌行TACE術(shù)后對乙型肝炎病毒影響［J］.介入放射學(xué)雜志，2014，23：1114-1116.

［2］ 中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì).原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華肝臟病雜志，2000，8：135.

［3］ Takayasu K,Arii S,Ikai I,et al.Prospective cohort study of transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patients［J］.Gastroenterology,2006,131:461-469.

［4］ 張心曙.腕踝針［M］.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997.

［5］ 王楠婭，劉玉梅，趙恒軍，等.影響慢性中重度癌痛患者疼痛治療效果的相關(guān)因素分析［J］.中國腫瘤臨床，2014，41：655-658.

［6］ 胡 俠，凌昌全，周慶輝.腕踝針治療中晚期肝癌疼痛的臨床觀察［J］.中國針灸，2004，24：149-151.

［7］ 胡 俠，凌昌全.腕踝針止痛機(jī)理的生物力學(xué)觀［J］.中國針灸，2004，24：361-363.

［8］ 王文玉，樊紅琨，周 云.鹽酸羥考酮控釋片治療中重度癌痛療效觀察［J］.中國腫瘤臨床，2009，36：541-543.

［9］ 徐建國.鳥瞰I(xiàn)ASP年會(huì)精華，提出 “巧鎮(zhèn)痛”［J］.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2012，38：18.