施洪峰， 肖 穎， 隋守光， 鄧益民， 李 瑋， 張曉飛， 鐘孟飛

腔靜脈濾器（VCF）作為防止致命性肺栓塞的重要措施已在臨床廣泛應(yīng)用，隨著植入數(shù)量增多，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥如終止抗凝后VCF內(nèi)血栓形成、VCF移位碎裂后損傷胸腹腔臟器等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)見(jiàn)報(bào)道，如何提高VCF回收率成為臨床醫(yī)師和產(chǎn)品制造商共同關(guān)注的問(wèn)題。為此，勝利油田中心醫(yī)院近期采用回收期限較長(zhǎng)的美國(guó) Cook Medical公司兩款VCF（Gunther Tulip、Cook Celect）防治肺栓塞，并順利回收其中部分患者VCF。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2013年3月至2015年4月，勝利油田中心醫(yī)院共為58例患者施行VCF植入術(shù)，其中44例植入Cook Medical公司兩款VCF（2013年Gunther Tulip 13例，2014年、2015年Cook Celcet 31例），囑3個(gè)月內(nèi)回收。44例中除7例患者（包括死亡）失訪(fǎng)，8例拒絕回收，3例惡性腫瘤患者仍有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，5例仍有較大量髂股靜脈血栓存在且D-二聚體高于正常對(duì)照4倍以上未予回收外，21例患者遵囑復(fù)診接受了回收手術(shù)。21例VCF回收患者基本情況見(jiàn)表1。

表1 VCF回收患者基本情況

1.2 VCF回收方法

VCF回收手術(shù)在1%利多卡因10ml局部麻醉下進(jìn)行，患者仰臥于介入手術(shù)室飛利浦Allura Xper FD-20型大平板DSA機(jī)手術(shù)床上，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈（或右側(cè)股靜脈），導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管送至VCF遠(yuǎn)心端，造影顯示VCF無(wú)重度傾斜、無(wú)大塊血栓附著后送入10 F回收鞘、Cook圈套器，套牢VCF回收鉤后推送回收鞘將VCF回收入鞘、取出VCF，最后檢查VCF完整性，再次造影檢查下腔靜脈。

2 結(jié)果

遵囑復(fù)診接受回收手術(shù)患者21例中19例順利回收。其中Gunther Tulip 5例中成功回收3例，Cook Celcet 16例全部成功回收（表1）。1例（Cook Celcet，留置61 d）回收術(shù)中出現(xiàn)腰背部輕度疼痛不適，短時(shí)間自行緩解；另1例（Gunther Tulip，置入66 d）術(shù)中VCF部分入鞘時(shí)推送阻力明顯增大，回撤鞘管低張力反復(fù)推送回收鞘后VCF順利納入回收鞘，造影均未見(jiàn)對(duì)比劑外漏，下腔靜脈壁光整無(wú)夾層，無(wú)附壁血栓出現(xiàn)。這2例患者術(shù)后2 d均順利出院。

21例中2例回收失敗，均為Gunther Tulip。其中1例（留置77 d）術(shù)中造影見(jiàn)VCF嚴(yán)重偏斜（與植入時(shí)比較），回收鉤貼壁，主腿（primary legs）刺出靜脈管壁外，復(fù)查腹部CT見(jiàn)VCF在下腔靜脈內(nèi)嚴(yán)重傾斜，回收鉤及2枚主腿均突出于靜脈管壁外，且最大處突出管壁4mm，遂放棄VCF回收（圖1）；另1例（留置79 d）術(shù)中造影見(jiàn)VCF位置形態(tài)滿(mǎn)意，無(wú)嚴(yán)重傾斜，圈套器順利捕捉回收鉤，但VCF回納入鞘50%后阻力大，無(wú)法回收，且患者出現(xiàn)較劇烈腰背部疼痛，回撤回收鞘后VCF 4枚主腿中段保持聚攏狀不能復(fù)原，造影見(jiàn)下腔靜脈被VCF環(huán)縮，僅余線(xiàn)樣血流通過(guò)，考慮為VCF副腿（secondary legs）間絞鎖嵌頓，遂以回收鞘反復(fù)緩慢推送回撤，數(shù)次后主腿彈開(kāi)解鎖，回復(fù)正常形態(tài)，造影見(jiàn)下腔靜脈恢復(fù)通暢，患者腰部疼痛緩解，放棄VCF回收（圖2）。這2例患者目前隨訪(fǎng)18個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)VCF相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥；VCF傾斜患者自述偶有中上腹部針刺樣不適感，可自行緩解，體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

3 討論

圖1 VCF回收失敗病例1影像圖

圖2 VCF回收失敗病例2影像圖

作為截獲深靜脈脫落血栓、防治致命性肺栓塞的重要措施，VCF問(wèn)世以來(lái)備受血管外科醫(yī)師推崇［1］。但隨著大量VCF植入體內(nèi)，其相關(guān)并發(fā)癥不時(shí)見(jiàn)諸于文獻(xiàn)報(bào)道，臨床醫(yī)師開(kāi)始質(zhì)疑其長(zhǎng)期安全性。Haddadian等［2］報(bào)道1例TrapEase VCF（美國(guó)強(qiáng)生公司）植入后移位導(dǎo)致心源性猝死。Veroux等［3］報(bào)道1例VCF植入導(dǎo)致腔靜脈、腹主動(dòng)脈及十二指腸損傷。Amole等［4］、Skeik等［5］分別報(bào)道1例VCF植入損傷腰動(dòng)脈導(dǎo)致腹膜后血腫。Nazzal等［6］總結(jié)單中心4年間400例不同VCF植入后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)腔靜脈血栓發(fā)生率為 4.75%，VCF移位發(fā)生率為1.5%。類(lèi)似嚴(yán)重并發(fā)癥在國(guó)內(nèi)也時(shí)有發(fā)生，廣大臨床醫(yī)師應(yīng)重視VCF回收。

我們?cè)?008年至2013年采用的可回收VCF有柱形OptEase（美國(guó)強(qiáng)生公司）和Aegisy（深圳先健科技公司），這兩款VCF與腔靜脈壁接觸面積較大，故回收時(shí)限多規(guī)定于2周左右；一般多用于惡性腫瘤晚期或高齡（＞70歲）等適合長(zhǎng)期帶VCF生存患者，植入2周后經(jīng)下肢靜脈B型超聲、肺動(dòng)脈CTA、D-二聚體等指標(biāo)評(píng)估，如仍有較高肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，則轉(zhuǎn)化為永久性植入。近2年采用的VCF有Gunther Tulip、Cook Celect，該兩款呈傘形，與腔靜脈壁接觸面積明顯小于柱形，回收時(shí)限長(zhǎng)，多適用于年輕、伴發(fā)癥狀少、預(yù)后良好、對(duì)VCF回收有強(qiáng)烈期望患者。VCF植入和回收標(biāo)準(zhǔn)，均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組制定的專(zhuān)家共識(shí)［7］。

Cook Celect說(shuō)明書(shū)并未明確規(guī)定回收時(shí)限，僅列舉臨床實(shí)驗(yàn)中數(shù)10例植入百日以上仍可大部分順利回收，甚至1例達(dá)475 d仍順利回收，但臨床上通常認(rèn)為Cook Celect回收期限為90 d。本組2例Gunther Tulip回收失敗的原因并不相同，1例為VCF嚴(yán)重傾斜，回收鉤及2枚主腿刺出靜脈管壁外，而調(diào)閱初始植入后正位影像并未見(jiàn)其嚴(yán)重偏斜，但該患者有嚴(yán)重脊柱后凸畸形并未引起術(shù)者足夠重視，結(jié)果彎曲的下腔靜脈、不穩(wěn)定的傘形VCF及77 d長(zhǎng)期留置共同導(dǎo)致VCF嚴(yán)重傾斜，從而喪失回收機(jī)會(huì)。另1例植入79 d后回收，VCF位置滿(mǎn)意無(wú)傾斜，但回收時(shí)VCF主腿已被靜脈管壁緊密包埋，無(wú)法在回收鞘作用力下脫出靜脈管壁，其8只副腿在回收鞘內(nèi)絞鎖，反而造成下腔靜脈環(huán)縮閉鎖，險(xiǎn)些造成嚴(yán)重后果。

本組Gunther Tulip回收成功率僅為3/5，與其平均留置時(shí)間（平均54.4 d）較長(zhǎng)有密切關(guān)系；次年采用Cook Celect后盡量減少留置時(shí)間（平均37.6 d），回收成功率達(dá)到 100%。Cook Celect與 Gunther Tulip比較，變化在于副腿，即由柳葉閉合型改為弧形開(kāi)放型，增加了VCF與靜脈壁接觸點(diǎn)，穩(wěn)定性有所增強(qiáng)，傾斜率降低，也降低了在回收鞘內(nèi)絞鎖的可能性。Cook Celect最終全部順利回收，且回收后隨訪(fǎng)未發(fā)現(xiàn)癥狀性或非癥狀性肺栓塞發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，Cook Celect回收成功率好于 Gunther Tulip。由于器械采購(gòu)問(wèn)題，本研究未能設(shè)計(jì)為前瞻性研究，且Gunther Tulip樣本較小，對(duì)比結(jié)果有一定局限性；另外，Cook Celect價(jià)格較高，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)VCF回收時(shí)機(jī)、回收與否仍有很多爭(zhēng)論。有學(xué)者提出一般需在2～3周內(nèi)回收，若超過(guò)4周仍未回收，通常將其留置于腔靜脈內(nèi)成為永久VCF［8］。但也有個(gè)別產(chǎn)品最長(zhǎng)在體內(nèi)存留時(shí)間達(dá)1年以上尚能回收，體現(xiàn)了一定的臨床實(shí)用優(yōu)勢(shì)［9-10］。鄒耀祥等［11］報(bào)道6例VCF回收手術(shù)，其中2例植入Gunther Tulip患者分別留置120 d和140 d，4例植入OptEase患者平均植入56 d，結(jié)果2例Gunther Tulip均順利回收，4例OptEase回收3例，放棄回收1例（術(shù)中出現(xiàn)下腔靜脈閉鎖）。Doody等［12］報(bào)道65例Cook Celect回收術(shù)，結(jié)果61例（93.4%，平均留置114.9 d）回收成功，4例（6.6%，平均留置142 d）回收失敗，其中3例歸咎于VCF內(nèi)皮化，與本研究Gunther Tulip回收失敗原因相同。

盡管有較多VCF長(zhǎng)時(shí)間留置仍能成功回收的例子，但我們?nèi)匀徽J(rèn)為，對(duì)Gunther Tulip、Cook Celect，植入后應(yīng)盡早（30～60 d內(nèi)）回收，可提高回收成功率，降低遠(yuǎn)期VCF相關(guān)并發(fā)癥。VCF植入旨在防治致命性肺栓塞，當(dāng)下肢深靜脈血栓度過(guò)急性期、亞急性期進(jìn)入慢性期，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格抗凝治療甚至溶栓治療，血栓機(jī)化和部分再通形成，發(fā)生脫落致肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)已大為降低，此時(shí)回收VCF成功率較高，再發(fā)肺栓塞概率較低。超過(guò)60 d回收，只能視作仍存在肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)、不宜早期回收的后備選擇，而不應(yīng)作為常規(guī)推廣。

另外，相比OptEase或Aegisy，Gunther Tulip、Cook Celect錨定點(diǎn)（anchors）減少，穩(wěn)定性略差，易于傾斜，且主腿張力較大，容易穿透或粘連于靜脈管壁［12-13］，回收時(shí)損傷靜脈管壁風(fēng)險(xiǎn)較高。我們認(rèn)為，若術(shù)前預(yù)估回收可能性小，可植入穩(wěn)定性較好的OptEase或Aegisy。但也有學(xué)者提出，若術(shù)前預(yù)估回收可能性小，則植入永久性VCF。對(duì)此，我們不敢茍同。我院每年植入VCF約50例，植入后患者出現(xiàn)劇烈腰腹痛不能耐受、數(shù)天后不得不回收的發(fā)生率約為3%，OptEase或Aegisy中永久型與可回收型結(jié)構(gòu)差別僅為末端有無(wú)回收裝置，永久型植入后如出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腰痛等并發(fā)癥而無(wú)法耐受時(shí)，雖有回收可能性，但無(wú)疑增加了回收難度。當(dāng)然，VCF植入前常規(guī)行腔靜脈正位、側(cè)位造影以明確腔靜脈形態(tài)，也是VCF選擇的重要因素。

總之，VCF回收時(shí)機(jī)的確定還須進(jìn)行大樣本量臨床研究，需要廣大介入醫(yī)師和血管外科醫(yī)師積極提供臨床資料，以便得出更合適數(shù)據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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