李偉茜唐 農(nóng)王晉平莫斯思

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

血管性癡呆的中醫(yī)病因病機(jī)研究進(jìn)展

李偉茜1唐 農(nóng)1王晉平2莫斯思1

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

血管性癡呆(vascular dementia，VD)發(fā)病率逐年上升，對(duì)社會(huì)及家庭造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。近年來(lái)各醫(yī)家以中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論為依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)代臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)血管性癡呆的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行了深入的探討，給血管性癡呆的中醫(yī)藥防治提供有力的科學(xué)依據(jù)。

血管性癡呆；中醫(yī)；病因病機(jī)

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是由于各種腦血管病變引起的腦組織的損傷，以獲得性智能損害和認(rèn)知障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，臨床主要以記憶、認(rèn)知、行為、言語(yǔ)、性格、邏輯推理、判斷等特征。我國(guó)65歲以上老年人中癡呆的發(fā)病率達(dá)3.9%，其中VD占68.5%[1]。隨著世界人口老齡化進(jìn)程，其發(fā)病率呈直線上升，VD已經(jīng)成為中老年人的常見(jiàn)病和難治性疾病，受到了社會(huì)各界的密切關(guān)注。諸多醫(yī)家以中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論為依據(jù)，并結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)血管性癡呆的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了深入的探討。本文將近年來(lái)各醫(yī)家對(duì)VD中醫(yī)發(fā)病機(jī)制的探討文獻(xiàn)進(jìn)行概況如下。

1 古代中醫(yī)對(duì)血管性癡呆的認(rèn)識(shí)

古代中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有“血管性癡呆”這一病名，本病當(dāng)屬于中醫(yī)文獻(xiàn)中“愚癡病”、“呆病”、“善忘病”、“文癡病”等病證的范籌。文獻(xiàn)中有關(guān)呆病病證名的記載最早見(jiàn)于先秦時(shí)期，如《左傳》曰：“不慧，蓋世所謂白癡”。而“癡呆”最早見(jiàn)于漢代《華佗神醫(yī)秘傳》；皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》以“呆癡”命名，明代張景岳在《景岳全書(shū)·雜證謨》開(kāi)始將“呆癡”專列為單一疾病，清代陳士鐸在《辨證錄》中首立“呆病門(mén)”進(jìn)行專門(mén)論述。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1 從腎、腦論治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎與腦在結(jié)構(gòu)上相互聯(lián)系，二者在生理病理上密切相關(guān)，互相影響。VD病位在腦，腦為髓海，元神之府，靈機(jī)記憶皆出于腦，精髓是腦生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞經(jīng)·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而后腦髓生?！蹦I為先天之本，藏精、主骨生髓，可化精生髓，上輸于腦，補(bǔ)充腦髓。腎精是腦髓生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎中精氣充足，則生髓機(jī)能旺盛，腦髓充盛，神機(jī)才能聰靈，思維、認(rèn)知及統(tǒng)御五臟六腑的功能維持正常狀態(tài)；反之，腎虛則不能生髓充腦，髓海不足，或髓減腦空，導(dǎo)致人的記憶、思維、認(rèn)知等功能障礙。盧瑞麗[2]，馮瑩瑩[3]等認(rèn)為 VD 的發(fā)生與腎精虧虛有密切聯(lián)系；認(rèn)為腎生髓而通于腦，腦為髓海，腎精充足則腦髓充盈，反之腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，則其神機(jī)失用，功能失調(diào)，從而發(fā)生記憶力減退及學(xué)習(xí)能力下降等智能障礙。胡玉英等[4]認(rèn)為VD患者學(xué)習(xí)記憶功能下降是由于心腎不交引起的，治療上宜交通心腎為法，取得較好療效。郭志生[5]等認(rèn)為腦髓漸空是本病發(fā)生的始動(dòng)因素，腎虛髓虧是VD智能衰退的基本病機(jī)。師會(huì)[6]等則認(rèn)為血管性癡呆是腎虛血瘀兩者相兼為病形成的，在治療上應(yīng)以補(bǔ)腎活血為法。伍大華等[7]研究腦髓與腎的密切關(guān)系，腎精虧虛，精不生髓，是VD的發(fā)病基礎(chǔ)，創(chuàng)制了基于腦髓理論分陰陽(yáng)論治的補(bǔ)腎活血法治療血管性癡呆。

2.2 從心脾論治

中醫(yī)理論認(rèn)為，心藏血，脾統(tǒng)血，氣血充盈，上潤(rùn)腦絡(luò)，則腦思維靈敏，耳聰目明 ，反之則氣血不足，腦髓失養(yǎng)，久而發(fā)展成呆病。李虹[8]認(rèn)為胃腸宿便、陽(yáng)明燥熱之邪與淤血相對(duì)是形成血管性癡呆健忘的發(fā)病機(jī)制，其與陽(yáng)明病變有密切聯(lián)系；因此治療上應(yīng)以健脾活血化痰為法。魏孟玲[9]，郝軍生[10]等認(rèn)為臨床上心脾兩虛所致血管性癡呆患者最為常見(jiàn)，采用健脾養(yǎng)心為法可明顯增加腦血流量，改善大腦血液循環(huán)，提高學(xué)習(xí)及記憶能力。韓玉晶[11]等根據(jù)陳士鐸《辯證奇聞》對(duì)于“呆病”癥狀的理解，認(rèn)為肝郁乘脾，胃陽(yáng)虛衰，痰濁內(nèi)生，積于胸中，上犯腦竅，致神志不清，而成癡呆；以豁痰開(kāi)竅健脾為法治療VD獲得了良好的療效。

2.3 從肝論治

對(duì)于VD的病因病機(jī)，也有學(xué)者從肝的角度去認(rèn)識(shí)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，生理功能主要有主疏泄、主筋、藏血，開(kāi)竅于目；李冰[12]認(rèn)為血管性癡呆的臨床癥狀多為七情所傷，均是由于情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，疏泄失常所致；王速輪[13]等根據(jù)其理論，認(rèn)為肝維系著人的情志智慧，肝的氣機(jī)失調(diào)可導(dǎo)致氣血不和，日久則可致心神失養(yǎng)，最終導(dǎo)致癡呆的形成，治療以補(bǔ)肝養(yǎng)血為主；馬 琳[14]等認(rèn)為血管性癡呆與肝的生理功能密切相關(guān)，認(rèn)為呆病始于肝氣之郁，氣機(jī)郁而不暢，氣滯則淤血自生，瘀血上阻清竅，神明失聰，而發(fā)為呆?。徊捎檬韪谓庥舴ㄖ委烿D取得良好的療效；劉雪景[15]認(rèn)為血管性癡呆多由于腎陰不足，肝失濡養(yǎng)，氣機(jī)不暢，疏泄失常，肝陽(yáng)上亢，髓海失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致，治療以平息肝風(fēng)為法。

2.4 從肺論治

從肺論治癡呆的觀點(diǎn)一直鮮有人論及，近年來(lái)，報(bào)道日漸增多?！鹅`樞·天年》中記載：“肺氣衰，魄離，故言善誤”。唐農(nóng)教授[16]在國(guó)內(nèi)首次提出了肺氣虛和濁毒蘊(yùn)結(jié)腸道是血管性癡呆發(fā)生發(fā)展及演變過(guò)程中的重要因素，進(jìn)而提出從肺論治血管性癡呆的理論；同時(shí)，認(rèn)為[17]“五臟主五志”，中醫(yī)五臟生理作用與精神思維活動(dòng)均有密切聯(lián)系，肺臟的虛損及功能失調(diào)在VD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中有著不可忽視的作用。而后，趙青山[18]等認(rèn)為肺臟氣機(jī)不暢無(wú)以充養(yǎng)腦髓，肺氣虛亦會(huì)導(dǎo)致痰、瘀、濁毒等病理產(chǎn)物的堆積，從而導(dǎo)致血管性癡呆的產(chǎn)生。

2.5 從“五臟陽(yáng)虛”論治

《素問(wèn)·宣明五氣篇》日：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五藏所藏?！闭f(shuō)明五臟與人的精神、學(xué)習(xí)、記憶等神志活動(dòng)有著密切關(guān)系。李志強(qiáng)等[19]認(rèn)為五臟所藏之神皆關(guān)系于神明，五臟的生理功能正常，氣血津液的正常生成、輸布、排泄，才能保證人體精神活動(dòng)的正常運(yùn)行，腦主神明的作用才能得以保障，由此，VD與五臟有明顯的內(nèi)在關(guān)系。張海燕[20]等根據(jù)中醫(yī)“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，認(rèn)為五臟陽(yáng)氣虛衰，氣化功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，痰濁血瘀等有形之邪內(nèi)生堆積，上犯阻滯腦絡(luò)則致腦竅不通，因而發(fā)為呆??；通過(guò)擬定溫補(bǔ)五臟陽(yáng)氣，化痰逐瘀的方法的五臟溫陽(yáng)化瘀湯治療VD取得明顯的改善學(xué)習(xí)記憶的療效。

2.6 以“痰、濁、瘀”論

“痰、濁、瘀”是衰老過(guò)程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，中醫(yī)學(xué)素有“老人多瘀、多痰濁”的說(shuō)法，說(shuō)明“痰、濁、瘀”和呆證關(guān)系密切?！毒霸廊珪?shū)》日：“癡呆證，凡平素有痰，或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮 ，或以驚恐而漸至癡呆?！薄妒颐劁洝吩疲骸爸未魺o(wú)奇法，治痰即治呆。”這些都表明痰、濁、瘀和癡呆有著密切的關(guān)系?；菡窳恋萚21]研究表明痰濁阻竅是血管性癡呆形成的病理關(guān)鍵，認(rèn)為VD患者年老體衰，氣化不足，氣血津液代謝失常，致痰濁上蒙清竅，腦竅不通，或氣血不能充養(yǎng)腦絡(luò)，腦失滋養(yǎng)，神機(jī)失用而發(fā)癡呆；劉燕鳳等[22]認(rèn)為痰、瘀互為因果，蘊(yùn)久化為毒邪，損傷腦脈，清竅失養(yǎng)，元神失聰而靈機(jī)記性漸失，故而發(fā)為癡呆。馮興建[23]認(rèn)為，呆不離痰，癡者多瘀，痰瘀互結(jié)、痰瘀搏結(jié)是血管性癡呆的病機(jī)關(guān)鍵。聶秋華等[24]認(rèn)為脾虛痰阻血瘀是血管性癡呆的基本病機(jī)之一，脾虛、痰阻、血瘀三者互為因果，交互為患。林田[25]也認(rèn)為邪毒留滯，傷津耗氣，動(dòng)血留瘀，而損傷腦絡(luò)，日久必然影響腦神的升降、運(yùn)轉(zhuǎn)、行令，發(fā)為癡呆，而瘀毒阻絡(luò)是該病遷延難愈的病理基礎(chǔ)。過(guò)偉峰等[26]認(rèn)為痰瘀阻竅是V D的重要病理機(jī)制，強(qiáng)調(diào)痰瘀同治的重要地位，痰瘀互結(jié)，化毒為害，腦絡(luò)受損而結(jié)聚，竅絡(luò)受阻而不利，終致元神逆亂，神機(jī)失用而發(fā)為癡呆。陳維等[27]認(rèn)為，V D的病位在腦，雖始于肝氣郁結(jié)，但終因瘀血阻竅，而致腦失所養(yǎng)，靈機(jī)記性皆失，出現(xiàn)善忘、癡呆等癥狀。

2.7 “絡(luò)病學(xué)說(shuō)”論

絡(luò)脈是營(yíng)衛(wèi)氣血津液輸布貫通的樞紐；絡(luò)主血，絡(luò)病則是與血液和血管有關(guān)的病變，而V D的發(fā)生也與血管病變有關(guān)，且VD經(jīng)久難愈，符合絡(luò)病“久病入絡(luò)”的基本特征。韋云等[28]認(rèn)為，VD病位在腦絡(luò)，腦絡(luò)的正常運(yùn)作是維系腦髓神機(jī)正常狀態(tài)的基本條件，病機(jī)關(guān)鍵為腦絡(luò)受損，神機(jī)失養(yǎng)，闡明血管性癡呆發(fā)病規(guī)律符合絡(luò)病的病機(jī)。常富業(yè)等[29]認(rèn)為腦絡(luò)的病變機(jī)制在癡呆發(fā)病中占有重要的地位。汪美霞[30]通過(guò)臨床研究，認(rèn)為絡(luò)脈（氣絡(luò)、血絡(luò)）發(fā)生病變時(shí)，則影響氣血的流通和神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)功能減退或低下，則腦無(wú)法發(fā)揮其主神明的功用，從而出現(xiàn)呆傻愚笨的一系列表現(xiàn)。

2.8 從“三焦氣化”論

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為三焦為氣血津液升降出入的通道，三焦氣化功能失常，則會(huì)導(dǎo)致氣血津液輸布異常，內(nèi)生風(fēng)、火、濕、熱諸邪，血瘀、痰飲、濁毒等病理產(chǎn)物隨之而生。羅本華等[31]認(rèn)為，腦神的正常狀態(tài)依賴三焦氣化有常，認(rèn)為“三焦氣化失常”是癡呆的根本發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵病機(jī)。馬云枝等[32]也認(rèn)為，血管性癡呆的病位在腦，為上焦之上，以髓海失養(yǎng)為要；病樞在脾，為中焦之主，以氣血失調(diào)為綱；病本在腎，為下焦之司，以精虧濁毒為源?！叭箽饣С！倍l(fā)為癡呆病。黃煜[33]認(rèn)為V D的基本病機(jī)在于三焦氣化失常 ，影響臟腑及氣血津液的運(yùn)化功能，導(dǎo)致腦氣與臟氣無(wú)法順接，神機(jī)失用而成癡呆。

2.9 以“伏邪內(nèi)生-損害元神”論治

任繼學(xué)[34]提出伏邪內(nèi)生，損害元神學(xué)說(shuō)。其認(rèn)為腦血管疾病發(fā)生后用藥不當(dāng)導(dǎo)致腦氣受損，或腦髓元神受抑，不能正常驅(qū)邪外出，余邪痰瘀殘留腦竅，致使腦之血脈循環(huán)瘀阻，痰瘀久蘊(yùn)，內(nèi)生毒邪，久蓄不除，余邪內(nèi)毒損害元神，神機(jī)失用，從而發(fā)生血管性癡呆。楊玉超[35]認(rèn)為老年人年老體弱，痰瘀內(nèi)生，而少陰伏火之邪與痰濕血瘀蘊(yùn)結(jié)終而成呆病。

3 展望

迄今為止，雖然現(xiàn)代醫(yī)家在古代論述的基礎(chǔ)上對(duì)VD發(fā)病機(jī)制做了很多的論述，做了較為深入、全面的研究和探討，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確，均未達(dá)成一致共識(shí)，許多問(wèn)題亟待解決，主要存在以下方面：①理論和臨床辨證分型不統(tǒng)一；②缺乏公認(rèn)、客觀的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，很多病例報(bào)道未得到公認(rèn)；③臨床缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)密、大樣本的試驗(yàn)去驗(yàn)證病因病機(jī)的正確性，研究有待進(jìn)一步深入等問(wèn)題。以期醫(yī)家能夠?qū)ζ洳∫虿C(jī)方面的諸多不足進(jìn)行更深入的探討研究，不斷完善對(duì)VD發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，為中醫(yī)在防治血管性癡呆的論治提供強(qiáng)有力的中醫(yī)理論依據(jù)。

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Research progress of TCM etiology and pathogenesis of vascular dementia

The incidence of Vascular Dementia is increasing year by year, which cause a serious economic and mental burden to the social and families. In recent years , based on the Traditional Chinese Medicine theory and modern clinical experience, practioners had deeply explored on the TCM etiology and pathogenesis of Vascular Dementia, which provided strong scientific basis for the TCM prevention and treatment of Vascular Dementia.

Vascular dementia; Traditional Chinese medicine; Etiology and pathogenesis

R749.16

A

1008-1151(2015)03-0105-03

2015-02-10

李偉茜（1989－），女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治老年病的研究。

唐農(nóng)，男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。