楊阿諾

(湖南師大公共管理學(xué)院，湖南長沙410081)

人類社會得以延續(xù)和發(fā)展離不開新生命的健康誕生，生命的延續(xù)和社會的傳承是如此重要，而孕產(chǎn)婦作為新生命降臨的載體，其身心健康狀況直接影響著新生兒健康與否。孕產(chǎn)婦在特殊時期需要經(jīng)歷身體、心理及社會角色的重新整合，不可避免的會產(chǎn)生負面情緒甚至心理問題。對孕產(chǎn)婦健康的關(guān)注應(yīng)該包括兩個方面:一是身體健康指數(shù)，二是心理健康情況?；诖耍覀儗鸦喧Q城區(qū)孕產(chǎn)婦保健工作進行了調(diào)查。

一、問題的提出

2015年大年初三，懷化市城鄉(xiāng)結(jié)合部一位剛為家中添丁本該享受天倫之樂的孕婦卻從自家樓上跳樓殞命，喜事變成了悲事。而通過對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的訪談了解到:該孕婦家庭背景比較復(fù)雜，曾有過家庭，育有一子，不幸夭折。前夫常常家暴，離婚后與現(xiàn)任丈夫認識并同居，現(xiàn)任丈夫是家中單傳獨子。與現(xiàn)任丈夫同居時懷孕，懷孕7個月后兩人才領(lǐng)結(jié)婚證。十月懷胎后產(chǎn)下一女，本該高興的家庭氣氛卻很壓抑。在各種壓力之下，該孕婦最后選擇的極端的方式結(jié)束自己生命。

從這些了解到的信息可以推測悲劇發(fā)生的原因是多方面的:1.高齡產(chǎn)婦自身身體狀況不好;2.該女子有過不幸的婚姻經(jīng)歷，且這種經(jīng)歷使得現(xiàn)任公婆在她未過門前就產(chǎn)生了芥蒂;3.懷孕前未婚同居，沒有法定婚姻保障;4.夫家希望生個男孩的傳統(tǒng)觀念使得孕婦在懷孕期間壓力太大;5.沒能生下男孩而被夫家責(zé)備。由此可見，盡管該孕婦女自身身體狀況不佳對其心理有一定的影響，但一系列的社會壓力致使該孕婦出現(xiàn)的嚴重心理問題才是悲劇發(fā)生的根本原因。

根據(jù)知網(wǎng)期刊檢索發(fā)現(xiàn)，各界學(xué)者對孕產(chǎn)婦心理健康方面的研究呈逐年上升的趨勢，孕產(chǎn)婦心理健康問題的重要性可見一斑。孕產(chǎn)婦隨著身體的快速變化、對分娩的擔(dān)憂以及社會角色的轉(zhuǎn)變等會出現(xiàn)不同程度的焦慮、憂郁、不安等情緒改變，如果不重視便會上升至心理問題。根據(jù)著名的美國社會學(xué)家馬斯洛提出的人類需求層次理論［1］，孕產(chǎn)婦正處于急需安全感、愛與歸屬感及尊重的時期，在這些需求沒有被滿足的情況下，孕產(chǎn)婦因為心理問題造成孕期和產(chǎn)后的抑郁可能會帶來嚴重后果。國外報道這種產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率為30%［2］，其表現(xiàn)主要為情緒改變，自我評價降低，創(chuàng)造性思維受損，對生活缺乏信心，嚴重者甚至絕望，出現(xiàn)自殺或殺嬰傾向［3］。

既然孕產(chǎn)婦心理健康問題業(yè)已成為學(xué)術(shù)界和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關(guān)注的焦點，那么懷化市孕產(chǎn)婦保健工作中孕產(chǎn)婦心理健康問題是否也受到足夠的重視呢?

二、懷化市孕產(chǎn)婦保健工作主要內(nèi)容和成效

懷化市孕產(chǎn)婦保健工作分為若干行政單位，每個行政單位都確保有醫(yī)生或婦女保健員負責(zé)轄區(qū)孕產(chǎn)婦保健工作，下派醫(yī)生或保健員全年分時段不定期走訪縣市區(qū)，為周邊縣鄉(xiāng)婦女及有孕產(chǎn)婦的家庭提供上門免費體檢，宣傳衛(wèi)生知識，提高人們預(yù)防疾病意識，提倡優(yōu)生優(yōu)育的觀念，同時建立了網(wǎng)上婦幼管理系統(tǒng)。這種工作形式可以比較全面的掌握本市育齡婦女身體健康狀況、孕婦孕期情況，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)合部育齡婦女對婦科疾病知識的了解以便積極預(yù)防，增加嬰兒存活率，保證兒童能夠健康成長。有利于提高孕產(chǎn)婦建卡 (在醫(yī)院拿身份證建立就醫(yī)卡片記錄身體健康信息)率和孕前預(yù)防，使出生缺陷及早發(fā)現(xiàn)。

懷化市孕產(chǎn)婦保健工作的主要內(nèi)容有:1.對孕產(chǎn)婦的死亡控制，包括孕產(chǎn)婦死亡控制、剖宮產(chǎn)率控制、婦幼衛(wèi)生服務(wù)及技術(shù)管理等信息的收集、統(tǒng)計、分析、質(zhì)量控制和匯總上報。2.掌握全市婦女健康狀況及影響因素，實施農(nóng)村孕產(chǎn)婦縣鄉(xiāng)住院分娩進本地醫(yī)療全免費，農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項目與婦女病查治，預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播，婚前一血檢查，孕產(chǎn)婦健康管理。3.對本市各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展的婦幼衛(wèi)生服務(wù)進行檢查、考核與評價。4.負責(zé)指導(dǎo)和開展全市的孕產(chǎn)婦保健健康教育與健康促進工作，組織實施全市母嬰保健技術(shù)培訓(xùn)，對各縣市區(qū)衛(wèi)生院開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并提供技術(shù)支持。5.婦幼衛(wèi)生保障措施的實施和孕產(chǎn)婦保健能力的建設(shè)等。不管是從婦女身體健康的檢查和疾病預(yù)防，還是從孕產(chǎn)婦孕前至分娩情況的監(jiān)控，乃至對各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的考核，可以看出懷化市鶴城區(qū)相關(guān)部門對婦女身體健康方面的工作是做的比較到位的。

調(diào)查了解到，當?shù)卦谠挟a(chǎn)婦身體健康工作方面，對育齡婦女檢查、孕婦建卡率、產(chǎn)檢率、早檢率、醫(yī)護人員訪視率的監(jiān)控形成了孕產(chǎn)婦的“三級預(yù)防”。一級預(yù)防是為育齡婦女免費體檢，宣傳健康知識和體檢的必要性，以便提早預(yù)防疾病，尤其是待孕婦女，提前的檢查可以提早發(fā)現(xiàn)身體隱患，先治病再懷孕，從源頭保證孕產(chǎn)婦懷上健康生命的幾率;二級預(yù)防是提倡孕期婦女去醫(yī)院建卡，常去醫(yī)院做產(chǎn)檢。胎兒器官的形成主要在妊娠的前三個月，如果胎兒有問題需提前引產(chǎn)，避免問題胎兒出生，嚴重時影響孕婦自身生命安全。著重關(guān)注高齡孕婦妊娠合并癥、并發(fā)癥等，以便問題出現(xiàn)及時治療;三級預(yù)防是對新生兒有無遺傳代謝病的檢查，以便盡早治療，提高新生兒的生存能力，加強陽性患兒召回、診治和隨訪管理。

僅從懷化市鶴城區(qū)近6年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計可見，隨著婦幼管理系統(tǒng)的不斷完善，走街串巷式的免費婦幼服務(wù)，婦女保健員對孕婦孕期衛(wèi)生知識宣傳，倡導(dǎo)孕婦在正規(guī)醫(yī)院建卡、定期檢查，并且對其產(chǎn)后的健康狀況進行訪視等一系列工作，使得孕婦的建卡率、產(chǎn)檢率、早檢率都呈明顯上升趨勢 (見圖1)。這種上升趨勢提升了孕婦及胎兒的健康水平，對孕婦順利生產(chǎn)及新生兒健康成長都有很好的指導(dǎo)作用，與此同時，嬰幼兒死亡率也得到了有效控制(見圖2)。全市近5年的數(shù)據(jù)也與上述內(nèi)容描述的趨勢一樣，隨著保健工作的開展，嬰幼兒死亡率呈下降趨勢。

圖1 2009－2014年懷化市孕婦系統(tǒng)管理、建卡、產(chǎn)檢、早檢及產(chǎn)后訪視率 (%)

在孕產(chǎn)婦的死亡控制方面，2009年以來的數(shù)據(jù)顯示，懷化市對孕產(chǎn)婦死亡率的控制工作處于平臺期，相關(guān)部門對孕產(chǎn)婦死亡的具體情況和主要原因均有記錄和分析，死亡的孕產(chǎn)婦絕大多數(shù)多為農(nóng)村戶口，個人知識技能欠缺、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)知識技能和技術(shù)水平欠缺、當?shù)毓芾頇C制存在缺陷以及血液和設(shè)備等資源不足是影響死亡的主要因素。在婦女健康管理方面，當?shù)貙D女病、孕產(chǎn)婦傳染病 (主要為艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播)的檢測率呈上升趨勢 (以艾滋病為例，見圖3)，在婚檢率穩(wěn)步提升的同時，婚檢檢出疾病的趨勢也在上升，對這些方面的檢測利于對疾病的及早干預(yù)治療。對各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，對其有規(guī)范的要求和考察評分體系，這樣能從整體上掌握和了解全市婦女及孕產(chǎn)婦身體健康狀況，同時對各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生情況的掌握能在需要時提供及時指導(dǎo)和建議，且對這些機構(gòu)有管理約束作用。

圖2 2009－2014年懷化市嬰幼兒死亡數(shù)率 (‰)

圖3 2009－2013年懷化市孕產(chǎn)婦HIV檢測趨勢

三、懷化市孕產(chǎn)婦保健工作缺陷

綜上所述，我們可以看出，懷化市孕產(chǎn)婦保健工作在針對孕產(chǎn)婦身體素質(zhì)的各項指標檢測和監(jiān)控方面是比較健全的，也是成效顯著的，但也存在著一些不足和缺陷。

1.在工作內(nèi)容設(shè)置上，懷化市對孕產(chǎn)婦保健工作主要集中在身體素質(zhì)方面，如孕產(chǎn)婦死亡情況，婦女病、傳染病等的檢測與治療，孕產(chǎn)婦的分娩情況 (順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn))和營養(yǎng)狀況，尤其注重農(nóng)村孕產(chǎn)婦身體健康知識普及，宣傳農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策等。2.在解決問題的方式上，工作人員的指導(dǎo)意見一般從醫(yī)療技術(shù)知識、醫(yī)療衛(wèi)生保健、身體健康教育等幾個方面入手，召集相關(guān)孕產(chǎn)婦，進行集中式的健康教育宣傳，較少有針對性的個別指導(dǎo)。極少關(guān)注和重視對孕產(chǎn)婦家庭成員的相關(guān)指導(dǎo)。3.在宣傳孕產(chǎn)婦保健知識內(nèi)容上，宣傳的內(nèi)容除了常規(guī)的生理健康知識，很少涉及到孕產(chǎn)婦可能會面臨的心理情緒問題。4.缺少孕產(chǎn)婦普遍心理壓力緩解與開導(dǎo)干預(yù)機制。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，懷化市相關(guān)工作人員雖然會對精神異常的孕產(chǎn)婦進行積極干預(yù)治療，但普遍沒有對孕產(chǎn)婦心理狀態(tài)進行檢測、監(jiān)控和管理。在對當?shù)卦挟a(chǎn)婦保健工作情況的整理中發(fā)現(xiàn)，不管是工作業(yè)務(wù)還是數(shù)據(jù)管理上，都沒有涉及到心理方面。

懷化市當?shù)卦挟a(chǎn)婦保健工作中存在的不足和缺陷，恰好從一個側(cè)面大體反映了我國現(xiàn)階段整個孕產(chǎn)婦保健工作的現(xiàn)狀。相關(guān)工作機構(gòu)或人員不夠重視或者完全沒有注意到心理健康因素對孕產(chǎn)婦產(chǎn)生的影響。這種影響是消極的，輕則可能對胎兒發(fā)育不利，重則甚至?xí)乖挟a(chǎn)婦輕生。對文首描述的女性情況就是由于相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對其心理狀況不重視，沒有及時采取干預(yù)和疏導(dǎo)，以至其后來出現(xiàn)嚴重的心理問題，從而導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生。

心理健康指的是個體能夠適應(yīng)發(fā)展著的環(huán)境，具有完善的個性特征;且其認知，情緒反應(yīng)，意志行為處于積極狀態(tài)，并能保持正常的調(diào)控能力［4］。孕婦孕期不良情緒與產(chǎn)后抑郁相關(guān)［5］，而影響孕產(chǎn)婦心理健康的因素是多方面的。根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，除了受自身年齡、文化程度、個性、健康情況等因素的影響，孕產(chǎn)婦在居住地、分娩方式、胎數(shù)、嬰兒性別、家庭、社會、親人的表現(xiàn)、醫(yī)護人員及周圍環(huán)境等多方面影響因素下易出現(xiàn)精神、心理障礙［6］。有研究認為，家庭關(guān)系與產(chǎn)后抑郁密切相關(guān)，產(chǎn)后抑郁的發(fā)生不是產(chǎn)婦個人的問題，而是以家庭為單位的整體問題［7］。社會支持和良好的家庭功能有助于產(chǎn)婦抑郁情緒改善，如能及時得到家人精神和情感的支持，可以有效改善產(chǎn)婦抑郁情緒，提高其社會應(yīng)激力，尤其是來自丈夫的支持與體貼作用更明顯［8］。

文首個案是孕產(chǎn)婦心理健康問題的極端而典型的體現(xiàn)。該孕婦主要是在缺乏社會支持的情況下得了產(chǎn)后抑郁癥，失敗的婚姻經(jīng)歷，經(jīng)歷過喪子之痛;與現(xiàn)任丈夫未婚先孕;年齡偏大，身體機能下降，自身心理素質(zhì)本就不高;不僅沒得到家庭支持，反而要承受來自家庭要求生兒子的心理壓力;家庭親密度低，社會支持不足，女兒的降臨就如“壓死駱駝的最后一根稻草”，來自婆家的壓力使她的心理承受能力防線崩潰，使其患上嚴重的產(chǎn)后抑郁癥。該產(chǎn)婦于家中跳樓身亡，家屬未追究醫(yī)院責(zé)任。通過訪談發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)生認為該醫(yī)院忽視了孕產(chǎn)婦心理健康問題，如果家屬追究責(zé)任，負責(zé)產(chǎn)檢、接生的醫(yī)院也難辭其咎。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在該孕婦還在醫(yī)院時相關(guān)醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其心理狀況不佳，沒有引起重視也未能及時提供心理輔導(dǎo)。

四、完善懷化市孕產(chǎn)婦保健工作的建議

盡管通過這些年的努力，懷化市孕產(chǎn)婦保健工作取得了不菲的成績，但要想進一步完善該市孕產(chǎn)婦保健工作，必須針對其工作缺陷，從孕產(chǎn)婦的心理健康問題入手，做好以下幾個方面的工作:

1.在相關(guān)部門成立心理健康教育科室，專人管理。從孕婦早孕宣教開始，增加心理、行為等知識的宣教，增進孕婦對自己心理變化的認識，促進孕婦培養(yǎng)良好的性格習(xí)慣。同時，在孕婦孕早期和產(chǎn)后進行人格神經(jīng)質(zhì)維度測定，評分超過標準的孕婦建議將其納入孕產(chǎn)婦心理健康問題高危管理。

2.對孕產(chǎn)婦進行心理輔導(dǎo)。在心理狀態(tài)檢測的基礎(chǔ)上，了解孕婦焦慮狀態(tài)、睡眠情況、負性生活事件及夫妻感情等情況，對焦慮嚴重、睡眠差、負性生活事件及夫妻感情差的產(chǎn)婦給予高度重視。隨著分娩日子的鄰近孕婦的焦慮情緒也逐漸加強，當?shù)乜梢栽谥皨D女保健員工作的基礎(chǔ)上，增加孕產(chǎn)婦心理疏導(dǎo)內(nèi)容，為心理狀態(tài)不好的孕產(chǎn)婦提供心理支持。醫(yī)療機構(gòu)方面，孕產(chǎn)婦在入院后可以進行針對性的心理輔導(dǎo)和產(chǎn)程知識專題宣教，減輕她們的產(chǎn)前焦慮，使她們對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生親近感和信心。

3.針對孕產(chǎn)婦家庭進行心理健康知識宣傳。除孕婦需要心理輔導(dǎo)以外，根據(jù)孕婦家庭環(huán)境、社會支持情況，同時也應(yīng)對孕婦家屬共同進行相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，宣傳科學(xué)思想觀念，減輕傳統(tǒng)觀念帶給孕婦心理壓力，以減少產(chǎn)后抑郁癥得病幾率，同時也有利于社會良好風(fēng)氣的倡導(dǎo)。有學(xué)者提出，產(chǎn)前家庭親密度適應(yīng)性差是產(chǎn)后抑郁的危險因素，提倡整個家庭成員參與孕前或產(chǎn)前健康教育模式，以盡最大努力降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥［9］。醫(yī)務(wù)人員要盡可能地為孕婦及其丈夫或親屬提供有關(guān)妊娠、分娩知識及可能出現(xiàn)的異常情況的宣教，家庭應(yīng)為孕婦提供一個溫馨、和諧的氣氛和環(huán)境。同時大力開展家庭化分娩的服務(wù)模式，提倡導(dǎo)樂陪伴分娩，使家庭成員與醫(yī)務(wù)人員一起成為孕婦情緒的支持者，能在分娩的過程中給予孕婦心理上的支持和安慰，以愉快的心情順利完成妊娠和分娩［10］。孕期較大部分時間是在家中渡過，因此這項工作建議可由社區(qū)社工參與并提供心理輔導(dǎo)服務(wù)。

4.做好孕產(chǎn)婦產(chǎn)后監(jiān)測、防治工作。建議產(chǎn)后訪視時除詢問產(chǎn)婦的基本情況及有無產(chǎn)后抑郁表現(xiàn)外，對產(chǎn)前神經(jīng)質(zhì)評分高者可再用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表進行測量，篩選出有產(chǎn)后抑郁情況的個案，有針對性地做好心理疏導(dǎo)工作，及時發(fā)現(xiàn)嚴重抑郁癥患者，對其開展積極治療。

誠然，工作總是在不斷的努力和改進中得到完善的，由此，盡早建立孕產(chǎn)婦心理健康組織機構(gòu)，及時進行訪視、輔導(dǎo)、治療，就成為當前懷化市孕產(chǎn)婦保健工作之必須。事實證明，做好這項工作不僅會對孕產(chǎn)婦家庭有利，更是整個社會的福祉。

注釋:

本文數(shù)據(jù)來源均來自2009－2014《懷化市婦幼保健業(yè)務(wù)資料匯編》(內(nèi)部)《懷化統(tǒng)計年鑒》

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