章 俊, 程鐘琪

(陜西師范大學國際商學院，陜西西安 710119)

?

基于解釋結(jié)構(gòu)模型的農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度影響因素分析

章 俊, 程鐘琪

(陜西師范大學國際商學院，陜西西安 710119)

利用解釋結(jié)構(gòu)模型方法，從宏觀整體層面研究了農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響因素，一方面檢驗了該模型在本領(lǐng)域的可行性與科學性，另一方面通過構(gòu)建多層級結(jié)構(gòu)模型，直觀地反映了影響農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度的直接因素、根源性因素、關(guān)鍵性因素，從而為農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善提供了一定的政策參考和科學依據(jù)。

解釋結(jié)構(gòu)模型；農(nóng)村居民；醫(yī)療服務(wù)；滿意度

1 相關(guān)研究

隨著我國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)村居民收入水平的提高，農(nóng)村居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求呈現(xiàn)多元化和高標準化要求。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，政府將為城鄉(xiāng)居民提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，國家在政策層面的傾斜使得我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)層次得到了有效提升，醫(yī)療服務(wù)水平也得到明顯改善，城鄉(xiāng)醫(yī)療公共服務(wù)供給量增加明顯。但是，這種“量”的增加，并不能滿足農(nóng)村居民對“質(zhì)”的需求，“量”的供給和“質(zhì)”的需求之間依然存在一定的差距，尤其是農(nóng)村地區(qū)不僅存在“量”、“質(zhì)”不均衡，而且“量”明顯少于城市地區(qū)。而居民醫(yī)療服務(wù)滿意度作為評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個重要指標，在一定程度更能反映居民對醫(yī)療服務(wù)的潛在期望和需求。

目前，國內(nèi)學者關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的研究和探討存在兩個偏向。其一，研究對象集中在城市社區(qū)，而較少關(guān)注農(nóng)村地區(qū)，尤其是農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)滿意度。王亞東等[1]分別對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的就診患者及醫(yī)院就診患者進行調(diào)查對比研究，發(fā)現(xiàn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)因為離家近、看病方便、服務(wù)態(tài)度好，其滿意度要普遍高于對醫(yī)院的滿意度。郭堅明[2]則通過對社區(qū)居民隨機調(diào)查，利用logistic回歸，構(gòu)建了社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素模型，而影響因素主要為為舒適性和經(jīng)濟性。唐行智[3]對北京A區(qū)進行了實地調(diào)研，結(jié)合因子分析構(gòu)建了“重要性—滿意度”矩陣，發(fā)現(xiàn)社區(qū)因為在環(huán)境舒適度、衛(wèi)生狀況、信息化等硬件設(shè)施上較為完善，使得社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)院滿意度較高，其研究方向側(cè)重于對居民醫(yī)療保險制度及對醫(yī)療機構(gòu)的滿意度的研究。王紅漫等[4]研究發(fā)現(xiàn)，影響農(nóng)村居民對醫(yī)保制度的滿意度的因素主要有衛(wèi)生政策知曉度、治療費用、醫(yī)療保險情況、主管期望共付率以及人口社會學因素。林淑周[5]對福建550個農(nóng)村居民和550個城市居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的滿意度與方便性、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費用高度相關(guān)。王麗紅[6]對麟游縣16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行了調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民自身特征變量、中醫(yī)院報銷額度優(yōu)惠、政府制定政策能力與滿意度不顯著相關(guān)，而農(nóng)民對定點醫(yī)療機構(gòu)的認可度、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備、醫(yī)護人員水平、政府效能、衛(wèi)生政策知曉程度等與滿意度存在高度的相關(guān)性。

由此可見，國內(nèi)學者關(guān)于醫(yī)療服務(wù)滿意度的研究主要集中在城市居民社區(qū)這一特定對象與醫(yī)療保險制度或醫(yī)療機構(gòu)滿意度這一特定領(lǐng)域，而關(guān)于農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)滿意度研究較少，在宏觀整體層面上研究滿意度的較少。筆者試圖從宏觀整體層面上研究農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響因素，并試圖將解釋結(jié)構(gòu)模型方法引入該研究之中，一方面檢驗該模型在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的可行性與科學性；另一方面通過建立多級層次結(jié)構(gòu)模型，直觀、清晰反映各影響醫(yī)療服務(wù)滿意度各因素之間的層級關(guān)系，并找到其根本影響因素、關(guān)鍵影響因素和直接影響因素，從而為農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善提供一定的政策參考和科學建議。

2 農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度內(nèi)涵及影響因素

農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度的概念來源于顧客滿意度。顧客滿意度是指對產(chǎn)品的期望與產(chǎn)品的實際感知效果比對后所形成的滿意或者不滿意的一種情感狀態(tài)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度是指人們因為健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的需求而對醫(yī)療、保健服務(wù)產(chǎn)生的某種期望效用，然后對自身實際所經(jīng)歷的醫(yī)療、保健服務(wù)進行比較后形成的情感狀態(tài)[7]。就農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度而言，這種狀態(tài)是農(nóng)村居民消費基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之前的預(yù)期效用與消費后的實際體驗的差距認知。這種滿意會形成一種持續(xù)性的態(tài)度，即公眾對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信任的心理和再次選擇的行為。而通過梳理相關(guān)文獻，針對農(nóng)村居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素，可以從可及性、舒適性、經(jīng)濟性、安全性、自身性5個維度來進行探討。

從農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度的5個維度出發(fā)，利用德爾菲法對醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的10位專家進行循環(huán)調(diào)查和分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，選出影響農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度的相關(guān)因素，并根據(jù)系統(tǒng)工程原理，選出重要性評價中靠前的18個相關(guān)影響因素(表1)。分別是服務(wù)項目是否齊全(S1)、就醫(yī)地點是否方便(S2)、醫(yī)療信息獲取度(S3)、報銷程序便捷度(S4)、醫(yī)療設(shè)備是否齊全(S5)、就診環(huán)境(S6)、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度(S7)、就診程序合理性(S8)、診療水平(S9)、治療效果(S10)、醫(yī)療價格(S11)、醫(yī)療支出報銷比例(S12)、費用報銷時間間隔(S13)、報銷藥品目錄范圍(S14)、疾病治療時間長短(S15)、人口社會特征(S16)、家庭成員患病情況(S17)、家庭收入水平(S18)。

表1 滿意度相關(guān)影響因素

3 基于解釋結(jié)構(gòu)模型(ISM)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度影響因素分析

3.1 確立相關(guān)關(guān)系，建立鄰接矩陣 鄰接矩陣(adjacencymatrix) 描述的是系統(tǒng)內(nèi)各要素兩兩之間的直接關(guān)系。鄰接矩陣A的元素可以進行如下定義:

3.2 建立可達矩陣 由表2不難得出其相應(yīng)的18×18 矩陣A, 可達矩陣可以通過矩陣A經(jīng)過一定運算后求得:A1=A,A2=A2,A3=A3, ……一般地, 按照上述方法, 經(jīng)過依次運算后可以得到:A1≠A2≠…≠Ar- 1=Ar=Ar+1。其中,Ar=Ar,r≤n- 1,n為矩陣階數(shù)。取M=Ar, 顯然M=Ar=Ar+1，將矩陣M稱為可達矩陣。依據(jù)此算法，對圖1中的鄰接矩陣進行運算，得到影響農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度影響因素的可達矩陣M，見圖2。

3.3 關(guān)系劃分 首先，定義可達集與先行集的概念。在可

圖1 鄰接矩陣

達矩陣M中，R(ni)用來表示從要素ni出發(fā)可以到達的所有要素，即R(ni)={ni∈M︱mij=1},要素Si的可達集是指R(Si)是由可達矩陣第Si行中所有元素為1 的列所對應(yīng)的要素構(gòu)成的集合。同理，在可達矩陣M中，要素ni的先行集是指將所有到達要素ni的要素集合，用A(ni)表示，即A(ni)={nj∈M︱mij=1}。據(jù)此, 進行關(guān)系劃分。

3.3.1 層次劃分。假設(shè)Si是系統(tǒng)中的最上一級節(jié)點,那么它就必須符合條件:R(Si)∩A(Si)=R(Si)。據(jù)此, 可找出本例中最上一級節(jié)點:L1=[1,8,9,10,11,18]; 繼續(xù), 在M中劃去第1,8,9,10,11,18 行和列, 尋找第二級節(jié)點,L2=[5,9,15]; 同理得,L3=[2,3,12,13,14,17];L4=[4,6,7]。

3.3.2 分部劃分。在進行系統(tǒng)層次劃分之后，再進一步對系統(tǒng)進行分部劃分，其規(guī)則如下: 如果R(Si)∩A(Sj)=!, 則Si和Sj不在同一部分; 反之如果R(Si)∩A(Sj)≠!, 則Si和Sj在同一部分。

3.3.3 繪制ISM。根據(jù)級位劃分，繪制ISM，并將各變量賦予其本身的涵義，從而得出農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素的ISM(圖3)。

圖2 可達矩陣

4 基于ISM農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素分析

根據(jù)解釋結(jié)構(gòu)模型可知，農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素是一個具有5級的多層次遞階結(jié)構(gòu)，它確定了各影響因素之間的遞階、層級關(guān)系。其中，影響因素有直接性因素、根源性因素和關(guān)鍵性因素。

圖3 農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度解釋結(jié)構(gòu)模型

4.1 直接因素 影響農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的直接因素是醫(yī)療服務(wù)項目是否齊全、醫(yī)療價格是否合理、報銷程序的便捷度、就診程序的合理性、診療效果、家庭收入水平。也就是說，改善農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最直接的方法是就是從這些方面著手：①設(shè)計齊全的醫(yī)療服務(wù)項目；②設(shè)計合理的醫(yī)療價格；③設(shè)計便捷的報銷程序；④設(shè)計合理的就診程序；⑤提升診療效果；⑥有效提高家庭收入水平。在這6個影響因素中，提升診療效果比較抽象，如果直接作用于這個因素，在實際中很難操作，因而，需要通過關(guān)聯(lián)因素來達到干預(yù)的目的。而要解決農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，要從根源性因素和關(guān)鍵性因素兩方面來考慮。

4.2 根源性因素 影響農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的根源性因素是影響著或間接影響著其他因素，卻不被任何因素影響的因素。處于模型最底一級的就診環(huán)境、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度、人口社會特征，第四級的就醫(yī)地點是否方便、報銷藥品目錄是否齊全，第三級的診療水平、醫(yī)療設(shè)備是否齊全都是根源性因素。因為這幾個因素沒有被其它因素影響，但是卻影響著其他因素，所以，管理這些因素是最容易操作、最容易收到效果的。

4.3 關(guān)鍵性因素 解釋結(jié)構(gòu)模型中第四級的醫(yī)療信息獲取度、第三級的疾病治療時間長短、第二級的醫(yī)療價格相互影響，相互作用，處于模型中關(guān)系的焦點，是關(guān)鍵性因素。這些因素間的關(guān)系極為密切，單獨解決一個問題很難湊效，需要對多個問題同時干預(yù)，才能產(chǎn)生效果。

5 結(jié)論與建議

筆者利用解釋結(jié)構(gòu)模型分析和探討了農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響因素及關(guān)系。首先建立了系統(tǒng)二元關(guān)系圖，直觀地表現(xiàn)各因素之間的二元關(guān)系。然后在二元關(guān)系圖基礎(chǔ)上構(gòu)建了鄰接矩陣，根據(jù)鄰接矩陣，進而求得可達矩陣。據(jù)此，將農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響因素分為可及性、安全性、舒適性、經(jīng)濟性、自身性5個維度，級間劃分為5個不同的層次，最終得出相應(yīng)的解釋結(jié)構(gòu)模型。該模型進一步精確地描述系統(tǒng)各要素兩兩之間的關(guān)系，并確定影響因素之間的層級關(guān)系，這為進一步改善農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度提供了一定的科學依據(jù)與政策參考。根據(jù)分析結(jié)果，需要采取相應(yīng)的策略提升農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度。

(1)在醫(yī)療服務(wù)的提供方面，主要是從醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員、藥品三個方面來滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求。一方面要改善醫(yī)療機構(gòu)的就診環(huán)境，為農(nóng)村居民提供一個舒適的就診平臺；另一方面要提高醫(yī)護人員的醫(yī)療水平和職業(yè)素養(yǎng)，顧及農(nóng)村居民就診的尊嚴。

(2)提供多元化的醫(yī)療服務(wù)方式，因為收入水平、文化水平、年齡層次等人口社會學差異會形成不一樣的醫(yī)療服務(wù)需求，而“一刀切”的醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)顯現(xiàn)諸多弊端。

(3)進一步完善醫(yī)療保險政策，為農(nóng)村居民帶來更多的醫(yī)療紅利，切實讓農(nóng)村居民在醫(yī)療政策中收益，包括設(shè)立更多的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)點，縮短住院報銷時間間隔，擴大報銷范圍等措施。

[1] 梁萬年，王亞東,楊興華，等.全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院就診患者滿意度比較[J].中國全科醫(yī)學,2006(9)：705-708.

[2] 郭堅明. 廣州市某區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度及l(fā)ogistic回歸分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2007(5)：35-36.

[3] 唐行智.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公眾滿意度現(xiàn)狀分析與思考——基于北京市A區(qū)調(diào)研數(shù)據(jù)的實證研究[J].東岳論叢,2012(8)：104-107.

[4] 王紅漫,陳江,傅強,等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意度影響因素實證研究——北京地區(qū)2007年調(diào)查數(shù)據(jù)分析[J].中國全科醫(yī)學，2009(7)：575-578.

[5] 林淑周.城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)滿意度分析——基于福建省三城市的調(diào)查[J].福建行政學院學報，2013(2)：8-13.

[6] 王麗紅.麟游縣參合農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度滿意度及其影響因素研究[D].楊凌：西北農(nóng)林科技大學，2013.

[7] 解瑞謙，劉軍安，孫奕，等.深圳市居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度及排序評價[J].中國全科醫(yī)學，2005(7)：544-546.

The Analysis of the Rural Residents Medical Service Satisfaction Influencing Factors Based on Explanation Structure Model

ZHANG Jun, CHENG Zhong-qi

(International Business School, Shaanxi Normal University, Xi’an, Shaanxi 710119)

Using the explanation structure model method, from the macroeconomic level to study the influence factors of rural residents for medical service satisfaction, on the one hand, this paper test the feasibility of the model in this field, on the other hand, by building a hierarchical structure model, it finds out the direct factors influencing rural residents medical service satisfaction, and finally provides reference to the improvement of rural medical service quality.

Explanation structure model; Rural residents; Medical service; Satisfaction

章俊(1990-)，男，湖北襄陽人，碩士研究生，研究方向：醫(yī)院管理與知識管理。

2015-04-22

S-9

A

0517-6611(2015)17-349-03