趙海霞，袁慧欣，趙建國，任改英，馬 冬

武警部隊(duì)醫(yī)院作為國家應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援體系中的一員，不僅擔(dān)負(fù)軍隊(duì)?wèi)?zhàn)時和日常訓(xùn)練的醫(yī)療保障，同時還參與和承擔(dān)地方突發(fā)事件的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援任務(wù)。面對醫(yī)療需求的不斷擴(kuò)大，服務(wù)保障內(nèi)容的逐漸增加，以及救援任務(wù)的多樣性和不確定性，武警部隊(duì)也在不斷提高應(yīng)對突發(fā)事件和自然災(zāi)害的應(yīng)急救援能力[1]。目前已構(gòu)建的武警衛(wèi)勤無縫救援系統(tǒng)，憑借先進(jìn)的救援網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實(shí)時采集現(xiàn)場患者生命體征數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)程傳輸并形成急救電子病歷，實(shí)時監(jiān)控救援現(xiàn)場，遠(yuǎn)程影像學(xué)診斷，救護(hù)車的定位追蹤及協(xié)調(diào)等，有效提高了武警部隊(duì)?wèi)?yīng)對多樣化任務(wù)的處理能力。近年來，AIS已成為嚴(yán)重危害人類健康的疾病，并且具有較高的發(fā)病率和病死率[2]。但我國尚未建立快速高效的AIS治療系統(tǒng)，隨著我國老齡化的進(jìn)一步發(fā)展，更凸顯了在救援AIS患者方面的缺憾。筆者所在團(tuán)隊(duì)基于武警無縫醫(yī)學(xué)救援，設(shè)計(jì)AIS遠(yuǎn)程治療模式，為將來無縫醫(yī)學(xué)救援應(yīng)用于AIS治療提供參考依據(jù)。

1 AIS遠(yuǎn)程治療模式研究背景

世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國腦卒中發(fā)病率排名世界第一，比美國高出一倍。我國第三次國民死因調(diào)查結(jié)果表明，腦卒中已經(jīng)升為國內(nèi)第一位死因[3]，嚴(yán)重威脅國民的生命健康和生活質(zhì)量，因而其預(yù)防和治療已刻不容緩。目前，采用早期靜脈溶栓治療是唯一被證實(shí)可減少AIS患者致殘率的治療方法[4]。卒中發(fā)作3小時內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓可明顯增加患者的生存和非殘疾比率[5]。然而，自1996年美國食品與藥物管理局批準(zhǔn)rt-PA作為改善AIS預(yù)后的靜脈溶栓藥物至今已近20年，但在全球范圍內(nèi)靜脈溶栓率仍處于一個較低水平。在美國，2005—2007年間僅有3%～5%的AIS患者接受了靜脈溶栓治療，而我國“十一五”期間的研究顯示AIS患者只有16%在發(fā)病后3小時內(nèi)被送到醫(yī)院，僅1.3%的患者能夠及時接受靜脈rt-PA溶栓，原因之一是由于院前和院內(nèi)延誤超出溶栓時間窗[4]。

遠(yuǎn)程腦卒中服務(wù)利用網(wǎng)絡(luò)連接使神經(jīng)科醫(yī)師和患者之間實(shí)現(xiàn)實(shí)時可視對話交流，神經(jīng)科醫(yī)師對腦卒中患者進(jìn)行病情評估和臨床決策，包括靜脈溶栓及轉(zhuǎn)診，從而使更多的AIS患者能在時間窗內(nèi)接受靜脈溶栓治療，解決了部分基層醫(yī)院及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)AIS處理能力不足的問題。Chalouhi等[6]調(diào)查顯示，以美國Thomas Jefferson大學(xué)醫(yī)院為中心的遠(yuǎn)程腦卒中服務(wù)系統(tǒng)，在2011年上半年，AIS患者轉(zhuǎn)診率由之前的44%降至19%；該系統(tǒng)中82%的社區(qū)醫(yī)院顯示了溶栓率的增長，平均增長55%。

在我國目前的醫(yī)療條件下，如何能使更多的AIS患者在時間窗內(nèi)接受溶栓治療，使患者發(fā)病后無論在院外還是在基層醫(yī)院內(nèi)都能得到專科醫(yī)師的遠(yuǎn)程實(shí)時指導(dǎo)，提高溶栓率，達(dá)到無縫救援的目的？筆者認(rèn)為，將網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和服務(wù)應(yīng)用于AIS遠(yuǎn)程治療對上述問題的解決具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2 AIS遠(yuǎn)程治療模型的構(gòu)建

為了能使更多的患者接受溶栓治療，筆者所在的團(tuán)隊(duì)擬設(shè)計(jì)一種AIS遠(yuǎn)程治療系統(tǒng)，避免由于醫(yī)院間轉(zhuǎn)診和?？漆t(yī)師的缺乏而造成患者治療時間的延誤。結(jié)合無縫醫(yī)學(xué)救援系統(tǒng)和AIS患者溶栓的治療特點(diǎn)，設(shè)計(jì)遠(yuǎn)程卒中治療模式如圖1。

2.1 設(shè)備 首先完成具有移動成像分配系統(tǒng)的急救車設(shè)備，必要時可利用直升機(jī)等大型現(xiàn)代空中救護(hù)車，網(wǎng)絡(luò)的另一端配備持有移動接收系統(tǒng)的神經(jīng)科醫(yī)師。急救車中配備計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）儀或核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）儀、檢查室、遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)視頻系統(tǒng)和快速生化檢查設(shè)備，視頻系統(tǒng)盡可能保證視頻清晰、通話流暢，確保遠(yuǎn)程神經(jīng)科醫(yī)師實(shí)時看到患者的狀況、生命體征，以便指導(dǎo)下一步治療。

2.2 人員 車內(nèi)至少包括1名接受過卒中培訓(xùn)的護(hù)士、1名急救醫(yī)師和1名技師。急救醫(yī)師接診后對患者進(jìn)行病情及生命體征評估，技師完成頭顱CT或MRI掃描，并同時完成患者的血糖、血常規(guī)及凝血四項(xiàng)的快速檢驗(yàn)，護(hù)士和急救醫(yī)師對AIS患者進(jìn)行快速發(fā)病時間評估并進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分，初步評價其是否符合溶栓指征，并將患者信息通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)視頻系統(tǒng)傳遞給遠(yuǎn)程神經(jīng)科醫(yī)師，神經(jīng)科醫(yī)師經(jīng)過評估，對于符合溶栓條件的AIS患者，指導(dǎo)急救醫(yī)師進(jìn)行溶栓。

2.3 流程 急救人員接到出車指令后電話與患者或在場家屬聯(lián)系，采集病情，告知注意事項(xiàng)，到達(dá)現(xiàn)場后由急救醫(yī)師對患者進(jìn)行初步判斷及必要的一般處理，搬運(yùn)至急救車后，對疑似AIS患者立即行頭部CT或MRI掃描，如無顱內(nèi)出血，由護(hù)士采集患者的靜脈血進(jìn)行血糖、血常規(guī)及凝血四項(xiàng)檢驗(yàn)，并對患者行NIHSS評分，初步判斷是否符合靜脈溶栓指征，與家屬溝通溶栓事宜，并將簡短病史、癥狀、體征、NIHSS評分、CT圖像傳至遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)另一端神經(jīng)科醫(yī)師，神經(jīng)科醫(yī)師接受患者的視頻及相關(guān)信息，準(zhǔn)確判斷AIS患者是否符合溶栓指征，與患者或家屬簽署溶栓知情同意書后，迅速制訂適當(dāng)?shù)闹委煼桨福谌芩〞r間窗內(nèi)，指導(dǎo)急救醫(yī)師和護(hù)士在急救車內(nèi)完成rt-PA靜脈溶栓治療及相關(guān)治療，實(shí)現(xiàn)院前及時規(guī)范有效的溶栓。

2.4 系統(tǒng) 充分利用日益發(fā)展的現(xiàn)代信息傳輸技術(shù)，建立AIS遠(yuǎn)程醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)，通過語音、文字、圖片及圖像等信息的實(shí)時傳遞，在第一時間內(nèi)獲取患者的病情資料、進(jìn)行病情判斷，實(shí)現(xiàn)AIS遠(yuǎn)距離醫(yī)療救治的遠(yuǎn)程實(shí)時可知、實(shí)時可感、實(shí)時可視和實(shí)時可控。應(yīng)設(shè)立急救調(diào)度系統(tǒng)，并設(shè)計(jì)急救調(diào)度軟件，通過此軟件系統(tǒng)以實(shí)現(xiàn)對設(shè)備、人員的統(tǒng)一管控，保證人員及設(shè)備暢通工作，在最短時間內(nèi)做出準(zhǔn)確診斷及救治。此軟件應(yīng)包括調(diào)度指揮系統(tǒng)、遠(yuǎn)程救治及會診子系統(tǒng)、溶栓路徑子系統(tǒng)、轉(zhuǎn)運(yùn)卒中單元子系統(tǒng)。

圖1 遠(yuǎn)程卒中治療模式

3 可行性及需要解決的問題分析

AIS遠(yuǎn)程治療模式不僅能在城市解決由于交通擁堵造成的溶栓延誤，對于基層醫(yī)務(wù)人員尤其是?？漆t(yī)師嚴(yán)重匱乏的偏遠(yuǎn)山區(qū)，能使基層醫(yī)務(wù)人員在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下有效實(shí)施靜脈溶栓，解決了由于專科醫(yī)師缺乏而導(dǎo)致溶栓決策的困難。尤其是在跨省、跨區(qū)域救援方面，更能集中優(yōu)勢資源指導(dǎo)遠(yuǎn)距離醫(yī)療救治。

通過分析整個治療流程可以看出，要完成AIS的遠(yuǎn)程溶栓，需要解決以下問題：（1）建立一個集成化的醫(yī)療調(diào)度系統(tǒng)。將全省范圍內(nèi)武警部隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)融合成一個中心調(diào)度系統(tǒng)，各市武警支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)設(shè)立子系統(tǒng)，來規(guī)范急救調(diào)度工作，幫助受理人員快速獲得關(guān)于患者的狀況和現(xiàn)場情況，給予不同級別的相應(yīng)和電話指導(dǎo)。（2）設(shè)立院前急救報警軟件。該軟件能自動將呼救現(xiàn)場的地理位置和拍攝照片發(fā)送到具有移動成像分配系統(tǒng)的救護(hù)車，更快更準(zhǔn)確的定位呼救地點(diǎn)，及時找到患者，縮短應(yīng)急反應(yīng)時間。（3）配備具有移動成像分配系統(tǒng)的救護(hù)裝備。目前國內(nèi)已引進(jìn)具有車載CT或MRI的急救車。筆者認(rèn)為在此基礎(chǔ)上應(yīng)積極探索實(shí)踐空中救援的可能，不僅能夠節(jié)省無縫醫(yī)學(xué)救援中將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的時間，還能盡快將救援人員、設(shè)備送至患者的身邊。（4）對AIS遠(yuǎn)程治療模式中的參與人員進(jìn)行專門培訓(xùn)。確保接線員具備AIS的基本知識，在接診時能通過簡單的詢問初步判斷是否屬于卒中類疾病，然后針對性派出救護(hù)車；急救車上的急救醫(yī)師和護(hù)士也能快速識別AIS患者，并對其進(jìn)行發(fā)病時間的判斷和NIHSS評分，為神經(jīng)科醫(yī)師提供較為可靠的信息；同時神經(jīng)科應(yīng)該配備溶栓小組，小組成員熟練掌握溶栓指征。目前我國腦血管病防治委員會已在全國各地建立了多個腦血管病培訓(xùn)中心，這對于AIS遠(yuǎn)程治療模式的推廣應(yīng)用具有重要作用。除此之外，還有偏遠(yuǎn)地區(qū)無網(wǎng)絡(luò)信號或網(wǎng)絡(luò)信號較弱等問題尚需進(jìn)一步解決。

4 討 論

武警部隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)的目的是提高戰(zhàn)時或突發(fā)危急事件的救治和救援能力，尤其是數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)對該能力的提高具有重要意義。隨著時代的發(fā)展，武警部隊(duì)面對越來越多樣化的救援任務(wù)，加上我國老齡化時代的到來和AIS的高發(fā)率，設(shè)計(jì)武警無縫醫(yī)學(xué)救援應(yīng)用于AIS遠(yuǎn)程治療，將能有效改善AIS患者錯失有效治療時間窗的缺憾，大幅提高AIS患者的溶栓率，有效改善其預(yù)后。

設(shè)定遠(yuǎn)程急救流程各個環(huán)節(jié)，可將患者信息實(shí)時連線至醫(yī)學(xué)專家，確保醫(yī)學(xué)專家不受時間和地點(diǎn)的限制，能夠?qū)ΜF(xiàn)場救援提供第一時間的指導(dǎo)，縮短信息的流轉(zhuǎn)時間，切實(shí)保證無縫救援的時間差，提高救援速度和效率。研究表明在AIS患者發(fā)病后3小時治療窗進(jìn)行溶栓治療是提高臨床治愈率和改善其預(yù)后的關(guān)鍵。本模型可在患者發(fā)病后第一時間內(nèi)對患者進(jìn)行評估、CT掃描、與?？漆t(yī)師取得聯(lián)系，在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下行溶栓治療，避免了由于單純轉(zhuǎn)運(yùn)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師缺乏而導(dǎo)致的治療上延誤，有效地改善了患者的預(yù)后，達(dá)到無縫救援的目的。盡管本研究設(shè)計(jì)的AIS遠(yuǎn)程治療模型尚處于理論階段，仍有包括網(wǎng)絡(luò)信號問題，配備具有移動成像分配系統(tǒng)的急救車成本問題等需要解決，相信在政府和衛(wèi)生部門等在內(nèi)的多部門協(xié)作下，該模型一定能夠得到推廣和應(yīng)用。

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