陳志剛 ，潘 鑫，吳 敏

我國是世界上災(zāi)難（disaster）最為深重的國家之一。隨著災(zāi)難的肆虐，與災(zāi)難相關(guān)的醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生[1]。人們在應(yīng)對災(zāi)難、實施救援和衛(wèi)生應(yīng)急處置的廣泛實踐中逐步認(rèn)識到災(zāi)難醫(yī)學(xué)在其中所發(fā)揮的作用，與災(zāi)難醫(yī)學(xué)相關(guān)的學(xué)科還有救援醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)。急診醫(yī)學(xué)是納入國家學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)、可以培養(yǎng)研究生的成熟學(xué)科。災(zāi)難醫(yī)學(xué)脫胎于急診醫(yī)學(xué)，從20世紀(jì)90年代開始，在人文社會科學(xué)和自然科學(xué)的共同滋養(yǎng)下，其個性特征愈加明顯[2,3]；救援醫(yī)學(xué)在我國是新興學(xué)科，救援醫(yī)學(xué)體系研究在2000年以后逐漸為研究者們所關(guān)注，發(fā)展較為迅速[4]。正確認(rèn)識災(zāi)難醫(yī)學(xué)與救援醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)的區(qū)別和聯(lián)系，有助于促進(jìn)三門醫(yī)學(xué)學(xué)科的共同發(fā)展。

1 三門醫(yī)學(xué)學(xué)科的概念與研究內(nèi)容

1.1 急診醫(yī)學(xué) 急診是指病情嚴(yán)重，需要馬上診治，其真正含義就是急癥患者就診的過程。急診醫(yī)學(xué)是研究與處理急危重癥傷病員急救、途中監(jiān)護(hù)治療、醫(yī)院內(nèi)治療及其組織管理等問題的專門學(xué)科[1]，其工作地點主要在醫(yī)院內(nèi)，面對的主要是個體的各種急癥處理[5]。急診醫(yī)學(xué)更加關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)本身的專業(yè)內(nèi)容，其服務(wù)范圍為各個臨床專科（內(nèi)、外、婦、兒、五官科等）的急性病或慢性病急性發(fā)作等急危重癥的評估、處理、治療和預(yù)防，特別是創(chuàng)傷、休克、膿毒癥、多臟器功能障礙綜合征、心肺腦復(fù)蘇、急性中毒的處理為主要內(nèi)容。急診醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容包括：（1）各種急性病、傷和慢性病急性發(fā)作后的診斷與處理；（2）急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（emergency medicine service system, EMSS），主要負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)、外的急診急救；（3）群體傷亡事件發(fā)生時的醫(yī)療救援；（4）毒物學(xué)；（5）急診醫(yī)療體系管理等。

1.2 救援醫(yī)學(xué) 救援醫(yī)學(xué)是研究處理社會生產(chǎn)生活（在醫(yī)院外環(huán)境）中發(fā)生的各種危重急癥、意外災(zāi)害事故，組織救護(hù)力量在現(xiàn)場對個體或群體實施及時有效的救援、救護(hù)，進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)處理以挽救生命、減輕傷殘和痛苦，并在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下，采用現(xiàn)代交通方式將傷病員轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，接受進(jìn)一步全面救治的一門科學(xué)。1998年，在我國綜合減災(zāi)防災(zāi)體系中，明確認(rèn)定我國“救援醫(yī)學(xué)”已經(jīng)形成了專業(yè)和專業(yè)隊伍[6]。其學(xué)科內(nèi)容主要包括：（1）災(zāi)難及應(yīng)急事件中對人類群體性傷亡人員的現(xiàn)場醫(yī)療救援、運(yùn)輸及管理；（2）特殊條件或環(huán)境的醫(yī)療救援，例如地震搜救現(xiàn)場多為狹窄空間，使得現(xiàn)場急救更具特殊性和挑戰(zhàn)性[7]，應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場狹小空間及地震后傷情特點思考醫(yī)療隊員的救援職能，改進(jìn)現(xiàn)有急救醫(yī)療耗材和設(shè)備，優(yōu)化急救技術(shù)，提高現(xiàn)場急救效率，改善幸存者的生存質(zhì)量[8]；（3）醫(yī)學(xué)救援組織管理體系；（4）醫(yī)學(xué)之外的災(zāi)害學(xué)科問題，如必須了解應(yīng)急計劃，能及時、有序、高效率地從正?；顒愚D(zhuǎn)入緊急狀態(tài)，特別還應(yīng)掌握救援預(yù)案的基本框架及內(nèi)容，包括遇險生存的方法，即尋求生存的場所并加以保護(hù)、尋求維持生命的水和食物、尋找求生之路等；及時全面控制傷病、樹立并堅定求生希望之心等。

1.3 災(zāi)難醫(yī)學(xué) 災(zāi)難醫(yī)學(xué)是研究災(zāi)難預(yù)防和準(zhǔn)備相關(guān)的醫(yī)學(xué)問題，及災(zāi)難后的緊急醫(yī)學(xué)救援、衛(wèi)生防疫、疾病防治和心理健康問題的一門有關(guān)災(zāi)難的醫(yī)學(xué)學(xué)科，包括了減災(zāi)（mitigation）、準(zhǔn)備（preparedness）、救災(zāi)（response）、恢復(fù)（recovery）等四個完整環(huán)節(jié)[9]。災(zāi)難醫(yī)學(xué)的主要研究內(nèi)容[10]：（1）醫(yī)學(xué)、工程學(xué)、管理學(xué)、信息學(xué)等內(nèi)容，研究內(nèi)容涉及醫(yī)療救災(zāi)中的組織指揮；（2）災(zāi)區(qū)現(xiàn)場搶救和后期救治；（3）各類災(zāi)難致傷的規(guī)律；（4）災(zāi)區(qū)衛(wèi)生防疫工作；（5）大災(zāi)引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder, PTSD）的心理輔導(dǎo)；（6）向公眾進(jìn)行救災(zāi)的科普教育和宣傳等[11]。它吸收和運(yùn)用許多相關(guān)學(xué)科的理論、技術(shù)和方法，構(gòu)建或充實自身的組分。例如在救災(zāi)的組織指揮上，應(yīng)用了衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)的理論和信息科學(xué)的技術(shù)；在早期救災(zāi)中采用了急診醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷外科的醫(yī)療技術(shù)；在傷員救治的全過程中還運(yùn)用戰(zhàn)傷外科階梯治療的工作方法，大的災(zāi)害發(fā)生時，還會涉及人道救援醫(yī)學(xué)（humanitarian medicine）[12,13]。

2 三門醫(yī)學(xué)學(xué)科之間的聯(lián)系

三門醫(yī)學(xué)學(xué)科之間互有交叉和聯(lián)系。災(zāi)難醫(yī)學(xué)利用臨床醫(yī)學(xué)（特別是急診醫(yī)學(xué)）的理論和技術(shù)對災(zāi)害的群體傷員進(jìn)行救治[9]，而急診醫(yī)學(xué)的急診醫(yī)師可通過有效掌握災(zāi)害等類似事件的相關(guān)損傷機(jī)制和醫(yī)學(xué)規(guī)律，發(fā)揮其編制機(jī)動、知識全面和急救技能熟練的優(yōu)勢，在災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中發(fā)揮更加重要的作用[14]。三門醫(yī)學(xué)學(xué)科的目的都是抓住疾病早期的時機(jī)，挽救生命、減輕傷殘，從而促進(jìn)人類健康，其重要核心內(nèi)容都是圍繞及時有效的措施和組織管理，即在自然災(zāi)害或人為災(zāi)難后能給予及時有效的緊急醫(yī)療救助，使對生命、健康的危害降低到最小程度。總體來說，三門醫(yī)學(xué)學(xué)科都與應(yīng)急醫(yī)療救援密切相關(guān)，而應(yīng)急醫(yī)療救援是一種非常態(tài)、非規(guī)律的醫(yī)療工作，具有很強(qiáng)的政治性、責(zé)任性和影響性，必須把握傷者優(yōu)先、搶救優(yōu)先、科學(xué)救治的原則，全力以赴做好醫(yī)療救援工作[15]。

其聯(lián)系（共性）主要體現(xiàn)在以下四個方面：（1）應(yīng)急性。三門學(xué)科都是面對突然的、不可預(yù)測的事件，且都遵循“先急后緩、先重后輕、先救命后酌情治病、分檢救治”的原則，爭取“白金時間”，留住“黃金時間”，抵制“白布單時間”。（2）醫(yī)療過程的不確定性。三門學(xué)科均要求在處置有生命危險的患者時，在遵循基本救治原則的情況下保持適度的靈活性。例如，在解除患者氣道梗阻，保持其呼吸道通暢，并控制活動性出血后，可依據(jù)當(dāng)時的情況選擇其他穩(wěn)定生命體征的手段，為后續(xù)的診斷和治療贏得時間。因此，不能給予最佳治療，而是在當(dāng)時情況下的最優(yōu)治療。（3）組織管理要求高。當(dāng)面對患者的數(shù)量和傷病程度均不確定時，三門學(xué)科均對人力、物力等醫(yī)療資源的調(diào)配和合理使用提出了更高要求，特別是針對群死群傷事件處置、道德倫理考量、社會管理等方面，需要建立和完善應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)險評估、資源儲備、倫理原則等管理制度；（4）精細(xì)化和綜合化發(fā)展并重。三門學(xué)科都建立了自己的專業(yè)體系和發(fā)展方向，但都圍繞臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)進(jìn)行研究并運(yùn)用到實踐中，其學(xué)科之間的交融日益明顯，共同構(gòu)建了我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救援“大救援觀”的理論框架。

3 三門醫(yī)學(xué)學(xué)科之間的區(qū)別

盡管三門醫(yī)學(xué)學(xué)科從廣義上講存在明顯交融，但從狹義的角度看具有不同的時間和空間跨度。從時間上看，災(zāi)難醫(yī)學(xué)立足于災(zāi)前預(yù)防，服務(wù)于災(zāi)中救援，收官于災(zāi)后重建等，同時災(zāi)后也是下一次災(zāi)難可能性的災(zāi)前預(yù)防階段；救援醫(yī)學(xué)是以災(zāi)難發(fā)生為起點，終止于院內(nèi)治療的開始；急診醫(yī)學(xué)始于患者進(jìn)入醫(yī)院急診科/室，終于院內(nèi)治療或從急診離院。從空間上看，災(zāi)難醫(yī)學(xué)貫穿災(zāi)難的前（預(yù)防）、中（救援）、后（恢復(fù)）三個階段，救援醫(yī)學(xué)在災(zāi)難處置中扮演了事件發(fā)生地點傷員的現(xiàn)場救治、搬運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院急診科這一過程中的緊急醫(yī)療救援工作；而急診醫(yī)學(xué)關(guān)注醫(yī)院急診科再次檢傷分類，創(chuàng)傷高級生命支持，使大批傷員根據(jù)傷情嚴(yán)重程度分流，以便得到更好的治療。如圖1所示。三門醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)涵的具體差異請參見表1。

表1 災(zāi)難醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)和救援醫(yī)學(xué)三者在醫(yī)學(xué)內(nèi)涵中的區(qū)別

必須指出的是，我國李宗浩[16]認(rèn)為救援醫(yī)學(xué)是以急救醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、臨床急診、危重監(jiān)護(hù)為基礎(chǔ)，融入通訊、運(yùn)輸、建筑、生物醫(yī)學(xué)工程等學(xué)科，是一門新的學(xué)科, 但彭碧波[17]指出“救援醫(yī)學(xué)”這一名詞尚缺失國際范圍內(nèi)的認(rèn)同，它的出現(xiàn)與我國的文化與思維方式存在千絲萬縷的聯(lián)系，是順應(yīng)了時代和歷史的變遷。因此，是否應(yīng)將災(zāi)難醫(yī)學(xué)、救援醫(yī)學(xué)統(tǒng)一稱為災(zāi)難（或災(zāi)害）救援醫(yī)學(xué)還有待商榷。筆者基于以上分析和認(rèn)識建議還是保留各自名稱為好。

總之，災(zāi)難醫(yī)學(xué)、救援醫(yī)學(xué)及急診醫(yī)學(xué)三門學(xué)科的產(chǎn)生與發(fā)展是建立在文化認(rèn)同、社會需要、職責(zé)分工、風(fēng)險差異和專業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)上的，都與應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援密切相關(guān)，但各有其內(nèi)涵。只有認(rèn)清了三者的聯(lián)系與區(qū)別才能在學(xué)科方向、學(xué)術(shù)隊伍、科學(xué)研究、人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流等方面滿足各學(xué)科發(fā)展的需要，才能進(jìn)一步豐富我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救援的理論體系，才能在“大救援觀”為指導(dǎo)下，突破學(xué)科界限的藩籬，既促進(jìn)這三門學(xué)科的不斷調(diào)整專業(yè)結(jié)構(gòu)，又彰顯其專業(yè)內(nèi)涵。

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