李勝天

(古藺縣中醫(yī)醫(yī)院 四川 古藺 646500)

瑞芬太尼屬于新型超短效的一種阿片類鎮(zhèn)痛藥物［1］，并已經(jīng)逐漸被臨床接受應(yīng)用。因?yàn)槠渚哂歇?dú)特的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，通過組織、血液內(nèi)非特異性酯酶水解代謝，作用效果消失較快，術(shù)后快速蘇醒，但是術(shù)后疼痛產(chǎn)生較早?，F(xiàn)階段，瑞芬太尼麻醉術(shù)后常應(yīng)用長效型阿片類藥物予以鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)選擇2013 年2 月-2014 年2 月期間在我院接受手術(shù)治療的62 例患者，對比曲馬多與小劑量氯胺酮作用于瑞芬太尼麻醉術(shù)后的效果，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年2 月-2014 年2 月期間在我院接受手術(shù)治療的62 例患者，全部患者均沒有心血管、呼吸系統(tǒng)疾病。按照入院順序的單雙號，將其平均分成觀察組與對照組，每組各有31 例患者。其中包括26 例女性患者，36 例男性患者。年齡均在26 - 69 歲之間，平均年齡(52.34 ±16.55)歲。手術(shù)時間平均為(108.65 ±49.85)小時，瑞芬太尼使用劑量平均為(1582.54 ±321.45)μg。全部手術(shù)均屬于中等疼痛程度，根據(jù)美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(簡稱ASA)分級均為I-II 級手術(shù)。

1.2 方法

兩組患者均應(yīng)用靜吸復(fù)合麻醉處理，使用瑞芬太尼，劑量為1.5μg/kg;丙泊酚，劑量為2mg/kg;維庫溴銨，劑量為0.1mg/kg 予以麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后實(shí)施機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓控制在4.68 -6.01kPa 左右［2］，麻醉維持應(yīng)用瑞芬太尼，劑量為0.25μg/kg·min;異氟烷，濃度為1% -2%。按照手術(shù)需要間斷給藥瑞芬太尼，劑量為0.5μg/kg，利用維庫溴銨保證其肌肉松弛。手術(shù)完成前20 分鐘停止使用異氟烷，瑞芬太尼連續(xù)性泵注至手術(shù)完成。手術(shù)完成后，對照組應(yīng)用曲馬多，劑量為0.3mg/kg;觀察組應(yīng)用氯胺酮，劑量為0.5mg/kg。全部患者不適用任何阿片拮抗劑、催醒藥物，等到患者自然清醒以后即可拔管。

1.3 監(jiān)測內(nèi)容

研究監(jiān)測內(nèi)容包括:拔除氣管插管后，患者口述疼痛評分，0 分為無痛;1 分為輕微疼痛;2 分為中等度疼痛;3 分為嚴(yán)重、劇烈疼痛。拔管后，VAS 評分:患者按照疼痛程度自覺選擇0 -10 分的數(shù)值表示，無痛視為0分，最烈疼痛視為10 分。同時，分別記錄拔管后，1、2、3、4 小時的VAS 分值，及4 小時內(nèi)患者要求再次鎮(zhèn)痛的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0 對兩組間試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，通過t 法對組間計量資料予以檢驗(yàn)，應(yīng)用X2檢驗(yàn)兩組間研究的計數(shù)資料。若是P ＜0.05，則能夠說明組間統(tǒng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組患者在術(shù)后1、2、3、4 小時的VAS 評分明顯小于對照組，差異P ＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1.對照組中，17 例患者在1 -4 小時內(nèi)要求再次鎮(zhèn)痛，約為54.84%;觀察組中，僅1 例患者在4 小時內(nèi)要求再次鎮(zhèn)痛，約為3.23%。對照組患者再次要求鎮(zhèn)痛的病例數(shù)明顯多于觀察組，且時間明顯提前于觀察組，差異P ＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

表一 兩組患者拔管后口述疼痛評分、各時間點(diǎn)VAS 對比分析表［n(%)］

3.討論

芬太尼類藥物僅管已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在術(shù)中、術(shù)后疼痛的治療，但是現(xiàn)階段已有動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此類藥物存在延遲痛覺過敏、阿片耐受的作用，同時表現(xiàn)劑量依賴關(guān)系。本次研究以瑞芬太尼超短效藥物為例，對比曲馬多與小劑量氯胺酮對患者術(shù)后疼痛的抑制效果，結(jié)果顯示曲馬多預(yù)防、治療瑞芬太尼麻醉術(shù)后疼痛效果不顯著。對照組患者疼痛產(chǎn)生的較早且程度較重，應(yīng)用曲馬多鎮(zhèn)痛效果較差。對照組與觀察組相比，要求再次鎮(zhèn)痛的病例數(shù)較多，時間比較提前，這與以往專家研究大劑量瑞芬太尼可增加術(shù)后嗎啡劑量的結(jié)果相一致。造成這種現(xiàn)象的原因可能包括:(1)急性阿片耐受。阿片耐受性發(fā)生的速度、藥物自身藥代動力學(xué)特性具有緊密聯(lián)系，藥物維持時間越短出現(xiàn)耐受越快。瑞芬太尼消退的半衰期約在3 -5分鐘左右，時量相關(guān)半衰期約為3 -4 分鐘，與其他芬太尼類藥物相比較更短，更容易在短時間內(nèi)出現(xiàn)耐受。(2)延遲痛覺過敏。本次研究中，觀察組應(yīng)用小劑量氯胺酮，在術(shù)后4 小時起到了較為穩(wěn)定、持久的鎮(zhèn)痛效果，甚至延長了其藥理作用的時間。這可能是與非競爭性NMDA 受體拮抗劑的結(jié)合特性具有相關(guān)性［3］。氯胺酮是非競爭性NMDA 受體拮抗劑，其與NMDA 受體相互結(jié)合產(chǎn)生相對緩慢，其自身就可以預(yù)防患者外周損傷性刺激所引起的中樞敏感化。其能偶對突觸前膜谷氨酸鹽的分泌產(chǎn)生抑制，增強(qiáng)突觸后膜內(nèi)鎂離子對NMDA 受體通道的堵塞，進(jìn)而對疼痛中樞敏感化產(chǎn)生抑制作用。由此進(jìn)一步表明，小劑量氯胺酮應(yīng)用于瑞芬太尼麻醉手術(shù)完成后，具有明顯抑制疼痛的作用。

［1］ 屈文平，嚴(yán)美新.小劑量氯胺酮對瑞芬太尼麻醉后鎮(zhèn)痛的效果觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(1):87 -88.

［2］ 王克滿，馬新，呂益峰.不同劑量氯胺酮對瑞芬太尼麻醉術(shù)后痛覺過敏的影響［J］.河北醫(yī)藥，2011，32(4):424 -425.

［3］ 范丹，謝先豐，蘭志勛.曲馬多與氯胺酮對瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的預(yù)防效果觀察［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，7(1):87 -88.