文/ 方鵬騫 張鳳帆

方鵬騫：華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院副院長

混合所有制在市場經(jīng)濟中并非新鮮事，各種不同類型股份公司都可視作其體現(xiàn)。但在醫(yī)療領(lǐng)域，混合所有制所意味的“公私合營”，曾長期存有爭議。對醫(yī)療領(lǐng)域“公私合營”長期存在的保守態(tài)度，主要是在私有資本利用公共資源營利和妨礙公共服務公益性兩方面存有顧慮。隨著新醫(yī)改推進，通過社會資本參與公立醫(yī)院改造，來逐步形成多元化辦醫(yī)格局，被越來越多的人認可。我們認為，混合所有制是公立醫(yī)院改革的一條有效途徑，也是控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模的重要方式。

一、混合所有制醫(yī)院的內(nèi)涵

混合所有制既是一種社會經(jīng)濟成分，又是一種企業(yè)資本組織形式。它是股份制的一種形式，既包括公有制經(jīng)濟，也包括非公有制經(jīng)濟，是不同所有制經(jīng)濟按照一定原則實行聯(lián)合生產(chǎn)或經(jīng)營的經(jīng)濟行為。廣義的混合所有制是指社會所有制結(jié)構(gòu)上多種所有制并存。如我國以公有制為主體、多種所有制經(jīng)濟并存和共同發(fā)展的社會所有制結(jié)構(gòu)就是一種廣義的混合所有制；狹義的混合所有制是指不同所有制成分聯(lián)合形成的企業(yè)所有制形態(tài)。在我國當前的現(xiàn)實生活中，混合所有制的典型組織形式就是股份制公司，特別是由國家控股、參股與外資混合組成的中外合資企業(yè)最具代表性。

本文討論的是狹義的混合所有制，即基于不同所有制成分聯(lián)合形成的醫(yī)院所有制形態(tài)?；旌纤兄漆t(yī)院是指不同所有制歸屬的資本在同一醫(yī)院中的混合，是由公有資本（含國有資本、集體資本）與社會資本（含私人資本、外國資本），按照一定比例，共同參股出資建設(shè)的醫(yī)院。按照經(jīng)營性質(zhì)，可分為營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院?；旌纤兄漆t(yī)院，在外部管理體制上實行政事分開、管辦分離，內(nèi)部管理采用法人治理結(jié)構(gòu)。我們認為，股份混合之后，仍然可以依據(jù)控股情況判定混合所有制醫(yī)院的最終屬性，如果是公有資本控股，則機構(gòu)屬性是公立的，如果是社會資本控股，則機構(gòu)屬性是私立的。

二、中國構(gòu)建混合所有制醫(yī)院存在的制度性障礙

從其他國家的經(jīng)驗看，公立醫(yī)院改革主要是由三駕馬車來拉動的：第一是公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，第二是市場化，第三是制度體制改革。

在中國鼓勵通過社會資本進入醫(yī)療市場推進公立醫(yī)院改革是近幾年才開始探索的。2010年12月，國務院下發(fā)《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》（國辦發(fā)〔2010〕58號），鼓勵社會資本進入醫(yī)療市場，不但包括民營資本，也包括引入外資資本，逐步取消對境外資本的股權(quán)比例限制，賦予省級衛(wèi)生行政部門和商務部門對中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立審批權(quán)限。2011年2月，國務院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發(fā)〔2011〕8號），指出，強化社會資本在衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃的作用。2012年3月國務院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）提出，2015年非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務量達到總量的20%。2013年10月出臺了《關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號），黨的十八屆三中全會對全面深化改革作了重要戰(zhàn)略部署。公立醫(yī)院改革將在未來三年尋求突破，中國醫(yī)療服務市場將加強市場化改革，主要以國有大型企業(yè)下屬的職工醫(yī)院為主體的改革，社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。十八屆三中全會《決定》強調(diào)“國有資本、集體資本、非公有資本等交叉持股、相互融合的混合所有制經(jīng)濟，是基本經(jīng)濟制度的重要實現(xiàn)形式”。

隨著相關(guān)改革政策的落地，構(gòu)建混合所有制醫(yī)院將成為中國公立醫(yī)院改革的一條重要途徑。同時，建立混合所有制醫(yī)院在當前也面臨著制度障礙。

第一，缺乏相關(guān)法律法規(guī)。只有公立醫(yī)院資源可以成為注冊資本，才能實行股份制。在現(xiàn)行體制下，醫(yī)療資產(chǎn)如何作為股份注入新的醫(yī)療機構(gòu)、股份合作制之后如何處理收支結(jié)余分配，對這些問題進行規(guī)范的法律法規(guī)在經(jīng)濟領(lǐng)域早已存在，而醫(yī)療領(lǐng)域尚沒有這些方面的法律。

第二，國有獨資醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)問題。產(chǎn)權(quán)、股權(quán)改制的前提是產(chǎn)權(quán)、股權(quán)概念清晰，否則改革將無從談起。目前，公立醫(yī)院為政府所有，是事業(yè)單位，產(chǎn)權(quán)形式單一，帶有計劃經(jīng)濟時代特色，難以形成權(quán)力制衡、代表多方利益的監(jiān)督機制，院長責任制、人事分配制度、激勵約束機制都不完善。改革中首先應厘清事業(yè)單位產(chǎn)權(quán)問題。因此，公立醫(yī)院要進行所有制改革，首先應該明確資本結(jié)構(gòu)（股本結(jié)構(gòu)）是否發(fā)生變化。如沒有發(fā)生變化，則不能成為所有制改革，依然是公立醫(yī)院屬性；如發(fā)生變化，才有可能成為混合所有制醫(yī)院。

成立股份制后，是由社會資本控股還是由公有資本控股非常關(guān)鍵，各類形式的資本如何繼續(xù)投入就成為核心問題。當社會資本控股時，有可能會出現(xiàn)國有資產(chǎn)的資本流失，或國有資產(chǎn)運作效率偏低等問題。當國有資本控股時，政府仍然需要不斷增加對醫(yī)院的投入，以保持對醫(yī)院控股的態(tài)勢。

第三，如何處理公益性與生產(chǎn)性之間的關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須要體現(xiàn)公共利益的價值理念，公益性是公立醫(yī)院的根本屬性。隨著我國市場經(jīng)濟體制的完善和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生工作的內(nèi)外部環(huán)境都已發(fā)生重大變化，醫(yī)院要在競爭中求發(fā)展，無疑要注重經(jīng)營管理方式改革，提高生產(chǎn)效率，從這個角度講，生產(chǎn)性是中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的本質(zhì)之一。然而，現(xiàn)有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性與管理體制矛盾和政府與市場職能的沖突與缺位，造成了醫(yī)院公益性與生產(chǎn)性的不協(xié)調(diào)?；旌纤兄漆t(yī)院的本質(zhì)決定了其不僅要堅持公益性，還要兼顧生產(chǎn)性。無論是政府出資人還是醫(yī)院管理者，如果不調(diào)整認識，不能正確處理公益性與生產(chǎn)性之間的關(guān)系，混合所有制醫(yī)院的發(fā)展道路將困難重重。

第四，混合所有制醫(yī)院的監(jiān)管問題?；旌纤兄漆t(yī)院可以是營利性，也可以是非營利性的，那么，不同營利性質(zhì)的組織由誰來監(jiān)督，如何監(jiān)督？無論是營利性還是非營利性，都要有外部監(jiān)督機制，包括信息披露機制、財務外部審計、董事會規(guī)范、法人準則等，若沒有這些相關(guān)的準則，很難保證混合所有制醫(yī)院能夠有效發(fā)展下去。

三、混合所有制醫(yī)院的構(gòu)建路徑與政策支持

當前改革主要目的之一就是改變公有體制的低效率。即如何把一個運行低效的機構(gòu)變得更高效，混合所有制便是非常有效的一種手段。從混合所有制醫(yī)院的角度看，有三個詞十分關(guān)鍵：引資、引智、引制?！耙Y”是引入資本，“引智”是引入更好的管理模式，“引制”是引入更好的體制機制。如果能順利實現(xiàn)這三個引入，混合所有制就將走向成功。

混合所有制作為社會資本辦醫(yī)的一種重要形式，能否成功實施取決于各項政策的完善和落實。對此，有幾點建議與思考。

第一，逐步完善混合所有制醫(yī)院的相關(guān)法律法規(guī)。如怎樣按醫(yī)療市場運行規(guī)則，監(jiān)督混合所有制醫(yī)院參與市場競爭；如何正確測算公立醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)，監(jiān)督建立醫(yī)院股份制；如何按現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求建立監(jiān)測醫(yī)院管好用好各項資本的指標體系；如何按醫(yī)院會計、醫(yī)院財務的要求，全面真實地反映醫(yī)院財務收支活動等，都需要從法規(guī)制度上予以完善。

第二，明晰產(chǎn)權(quán)制度，實現(xiàn)法人治理?；旌纤兄票仨毥⒒诠苻k分開的法人治理結(jié)構(gòu)，即形成以理事會、監(jiān)事會、經(jīng)營管理層為主要特征的、所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離的、權(quán)力相互制約的法人治理結(jié)構(gòu)。如要真正做到法人治理，必須構(gòu)建相應的產(chǎn)權(quán)基礎(chǔ)。在公立醫(yī)院內(nèi)部，引入其他形式的所有權(quán)，使原國有資本的投資主體多元化，造就不同利益主體相互制約的混合所有制。混合所有制將打破國有所有權(quán)“鐵板一塊”的格局，醫(yī)院不再是單一國有資本的利益載體，而是各種不同利益的代表，不同利益主體之間相互制衡，在醫(yī)院的發(fā)展問題上相互協(xié)商，政府作為股權(quán)持有人之一，不可能任意支配和左右醫(yī)院的投資、生產(chǎn)、經(jīng)營和分配決策，這樣，醫(yī)院一方面不再受政府直接管理，另一方面也不能再依賴政府，政事分開在混合所有制基礎(chǔ)上變成現(xiàn)實。

第三，明確混合所有制醫(yī)院收支結(jié)余分配的方式。對于公有資本與社會資本合資的混合所有制醫(yī)院，應保護社會資本的經(jīng)濟權(quán)益?；旌纤兄漆t(yī)院的收支結(jié)余應按照不同形式資本所占的比例進行分配，所占股份份額多的就多得、少的少得。由公立醫(yī)院改制形成的混合所有制醫(yī)院，在融資之前，應對醫(yī)院的固定資產(chǎn)進行核算與公證，測算其市場價值，并核定納入政府所持股份的份額，避免國有資產(chǎn)流失。

混合所有制醫(yī)院的組織性質(zhì)應定位為以企業(yè)經(jīng)營方式為主，體現(xiàn)醫(yī)院生產(chǎn)性且不否認其公益性。只有按照企業(yè)經(jīng)營和運行模式進行管理，才能解決混合所有制醫(yī)院的收支結(jié)余分配問題。

第四，加強對混合所有制醫(yī)院的審計監(jiān)管。一方面要使政府審計與社會審計有機結(jié)合，防止國家審計“大包大攬”或者“放任不管”的傾向，充分發(fā)揮社會審計的作用，合理分工，相互配合；另一方面要建立健全內(nèi)部審計制度，完善自我約束機制，激發(fā)醫(yī)院提高經(jīng)濟效益的內(nèi)在動力。

第五，解決好混合所有制醫(yī)院醫(yī)務人員的流動和發(fā)展問題。推行混合所有制，將會出現(xiàn)公立醫(yī)院的人員從“體制內(nèi)”跳到“體制外”的現(xiàn)象。這種轉(zhuǎn)換必然帶來一系列問題，可逐步探索解決?？蓪⒐⑨t(yī)院部分醫(yī)療資源挪出“體制內(nèi)”，滿足社會上多元化的醫(yī)療需求。一些群眾歡迎的高水平醫(yī)生可在保留原有編制、學術(shù)職稱的條件下到混合所有制醫(yī)院工作，同時在公立和民營醫(yī)療機構(gòu)自由執(zhí)業(yè)，逐步形成一個健康有活力的醫(yī)生人力資源市場。

編后語：

混合所有制在經(jīng)濟領(lǐng)域的應用有較多的形式。在中國，發(fā)展混合所有制經(jīng)濟的基本政策已經(jīng)明確。但是，混合所有制在社會領(lǐng)域，特別是公共服務領(lǐng)域的應用，尚處于探索階段，各方面的擔心和不同認識很多，其自身面臨的問題亦更為復雜。方鵬騫、張鳳帆《關(guān)于構(gòu)建混合所有制醫(yī)院的思考》一文認為，構(gòu)建混合所有制醫(yī)院將成為中國公立醫(yī)院改革的重要路徑。這可能是中國公立醫(yī)院體制改革探索的一個重要方向，但真正推動構(gòu)建混合所有制醫(yī)院，要確保公立醫(yī)院的公益屬性、加強監(jiān)管、規(guī)范運作、在制度和法律的框架下審慎運作。