史肅育 代 君 宋德胤 瞿 媛 吳同啟

（南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

慢性阻塞性肺病（COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）對(duì)機(jī)體造成的危害非常明顯，因此尋找更有效的治療方法盡快緩解癥狀、延緩病程進(jìn)展、減少并發(fā)癥成為近年來研究的目標(biāo)。本研究我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用瓜蔞薤白湯治療30例AECOPD患者，并與單純使用西醫(yī)常規(guī)療法者進(jìn)行療效比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

58例患者均為南京市中醫(yī)院肺病科、急診科2012年3月至2014年12月間收治的AECOPD患者，診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]，中醫(yī)診斷及辨證分型參考《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[2]。中醫(yī)主要癥候?yàn)椋嚎人?，咯痰，痰多黏白或黃稠，胸悶，喘促，苔白膩或黃膩，脈滑或滑數(shù)。中醫(yī)辨證為痰熱壅肺或痰濕阻肺。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為2組。治療組30例：男 18 例，女 12 例；平均年齡（72.38±9.26）歲；平均病程（16.67±10.82）年；臨床分級(jí)Ⅰ級(jí) 4例，Ⅱ級(jí) 8例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)5例。對(duì)照組28例：男18例，女10例；平均年齡（74.05±8.91）歲；平均病程（15.84±12.21）年；臨床分級(jí)Ⅰ級(jí) 4 例，Ⅱ級(jí) 6 例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)4例。2組患者性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度分級(jí)等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2組患者均給予低流量吸氧，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果給予抗生素抗感染，舒張支氣管，祛痰，糾正電解質(zhì)紊亂，進(jìn)行必要的營養(yǎng)支持等治療。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加用中藥瓜蔞薤白湯，藥物組成：全瓜蔞12g、薤白12g、姜半夏10g、黃連 5g，1劑/d，水煎分 2次服。2組療程均為14d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀積分 分別于治療前后統(tǒng)計(jì)患者癥狀積分。（1）咳嗽：0 分，從不咳嗽；2 分，偶有咳嗽；4分，經(jīng)?？人?，但不影響生活；6分，咳嗽劇作，不能進(jìn)行日常生活。（2）咯痰：0分，無痰；2分：咯吐少量痰液＜10mL/d；4分：咯吐中等量痰液＜50mL/d；6分，咯吐大量痰液＞50mL/d。（3）氣喘：0分，無氣喘；2分，快走或上坡時(shí)有氣喘；4分，在平地上行走100m或數(shù)分鐘后需要停下來休息；6分，明顯呼吸困難而不能離開房屋或當(dāng)換衣服時(shí)氣喘。（4）胸悶：0分，無胸悶；2分，快走時(shí)有胸悶；4分，在平地上行走100m或行走10min后需要停下來休息；6分，稍有活動(dòng)即有胸悶。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后檢測(cè)患者肺功能、血?dú)夥治觥⒀装Y指標(biāo)。肺功能：用BTL-08 SPIRO肺功能測(cè)量?jī)x測(cè)定第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）、1秒率（FEV1/FVC）、最大呼氣中期流速（MMEF）。血?dú)夥治觯河蓸飫?dòng)脈采血，應(yīng)用GM3000血?dú)夥治鰞x測(cè)定PaO2、PaCO2。炎癥指標(biāo)：清晨空腹采集外周血，1份入EDTA抗凝管，由醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科測(cè)定WBC；1份入分離膠促凝管，2500r/min離心20min，取上清，置于-70℃冰箱凍存，ELISA法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后以（）表示，用 t檢驗(yàn)，取 α=0.05。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后癥狀積分比較 治療14d后，2組患者咳嗽、咯痰、氣喘、胸悶均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后咳嗽、咯痰癥狀積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者治療前后癥狀積分比較 分

3.3.2 2組患者治療前后肺功能比較 治療14d后，2組患者 FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、MMEF 均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中治療組升高更明顯，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后肺功能比較

3.3.3 2組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療14d后，2組患者PaCO2較治療前明顯下降，PaO2較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后 PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

3.3.4 2組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較 治療14d后，2組患者WBC、CRP、TNF-α均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 治療組與對(duì)照組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

4 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，以氣流受限為主要特征，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，以咳、痰、喘為基本臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘病”范疇。肺為嬌臟，外邪犯肺，宣降失司，久病失治，延及于脾，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，濕聚為痰，上干于肺，而見咳、痰、喘之癥。痰濕蘊(yùn)久或招感外邪入里則又可化熱而見咯痰色黃。痰是疾病過程中的主要病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素，痰阻氣閉是引起咳嗽、氣喘，阻礙肺氣通暢的一個(gè)主要病機(jī)。痰熱濁瘀相互膠結(jié)不解，肺氣郁閉，氣閉不能運(yùn)痰泄?jié)?，邪戀而氣機(jī)又無從宣展，終以致病程纏綿，遷延不愈。因此豁痰宣痹開結(jié)成為治療本病的關(guān)鍵。瓜蔞薤白湯是江蘇省中醫(yī)院奚肇慶主任研制的院內(nèi)制劑復(fù)方薤白膠囊的湯劑組方，來源于 《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇中的瓜蔞薤白半夏湯?！靶乇浴敝?，先見于《靈樞·本臟》“肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣”，而后有《金匱要略》胸痹心痛短氣專篇，后人運(yùn)用于治療肺病者頗多，王孟英治療胸痹咳喘痰熱之證，明確指出：“痰熱阻氣，法當(dāng)開上?！鞭芍魅握J(rèn)為如不解決氣痹這一病理環(huán)節(jié)，即使運(yùn)用多種清熱化痰通絡(luò)藥物，也難以頓挫病勢(shì)。瓜蔞薤白半夏湯先期的研究結(jié)果表明，該方具有止咳、平喘、抗炎、祛痰和免疫調(diào)節(jié)作用[3-4]。方中瓜蔞甘、微苦，性寒，入肺胃大腸經(jīng)，清熱化痰、寬胸散結(jié)，主治肺熱咳嗽，胸痹結(jié)胸。《本草衍義補(bǔ)遺》指出本品為“治嗽之要藥”，《本草思辨錄》云：“瓜蔞實(shí)之長(zhǎng)，在導(dǎo)痰濁下行?！鞭仔痢⒖?，性溫，入肺心胃大腸經(jīng)，辛可宣痹，苦可降逆?！侗静輳男隆贩Q薤白為“滑利之品”，主治胸痹心痛，咳喘痰多；《本草衍義》引《千金方》“治肺氣喘急”。半夏辛、苦，溫，入肺脾胃經(jīng)，燥濕化痰降逆，主治咳喘痰多，《珍珠囊》謂其“除痰涎，胸中寒痰”。黃連苦寒，直折上炎之火，善瀉火邪熱毒，用于痰熱互結(jié)證。黃連配瓜蔞清熱滌痰，合薤白苦辛開郁，伍半夏辛開散結(jié)，消痞泄?jié)帷Ｋ乃幒嫌?，共奏宣痹豁痰、清肺滌邪、止咳平喘之功?/p>

感染是造成COPD急性加重的重要原因，由于支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死，纖毛發(fā)生粘連、倒伏和脫失，各級(jí)支氣管壁炎細(xì)胞浸潤，杯狀細(xì)胞和黏液腺增生、肥大，分泌功能亢進(jìn)，痰液分泌量增多，痰液積聚于支氣管管腔內(nèi)，排痰困難，導(dǎo)致肺部感染不易控制。因此祛痰是一項(xiàng)重要的治療措施，在這一點(diǎn)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)是一致的。本研究結(jié)果表明，AECOPD患者給予瓜蔞薤白湯后咯痰癥狀明顯改善，優(yōu)于常規(guī)西藥治療組，提示該方具有一定的祛痰作用。

氣道炎癥是COPD發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，急性炎癥時(shí)CRP濃度迅速上升，隨著炎癥消退，CRP也很快下降，是反映炎癥反應(yīng)的比較敏感的指標(biāo)[5]。TNF-α是一種具有多重生物活性的細(xì)胞因子，可參與多種生理、病理與免疫過程。急性感染時(shí)，通過巨噬細(xì)胞激活使TNF-α產(chǎn)生增多，從而促進(jìn)炎癥細(xì)胞黏附、游走和浸潤，迅速引起肺組織損傷[6]。本研究結(jié)果提示AECOPD患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)CRP、TNF-α明顯下降，治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示瓜蔞薤白湯在一定程度上能夠抑制AECOPD患者的炎癥反應(yīng)。肺功能檢查是診斷COPD的指標(biāo)之一，也是對(duì)COPD嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)的客觀指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，治療后治療組FEV1、FEV1%、FEV1/FVC及MMEF均明顯高于對(duì)照組，PaO2和PaCO2較治療前改善明顯，且效果優(yōu)于對(duì)照組。以上結(jié)果提示瓜蔞薤白湯治療AECOPD在改善患者肺功能和提高氧分壓方面具有較好的臨床效果，可能與其祛痰、減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而緩解氣道痙攣，改善通氣有關(guān)。

綜上所述，本研究顯示瓜蔞薤白湯配合常規(guī)治療可進(jìn)一步緩解AECOPD患者的臨床癥狀，改善肺功能，提高氧分壓，減輕CO2潴留，能夠在一定程度上降低CRP、TNF-α水平，抑制炎癥反應(yīng)。關(guān)于瓜蔞薤白湯對(duì)AECOPD患者氣道損傷及氣道重塑的影響有待進(jìn)一步研究。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)肺系疾病專業(yè)委員會(huì).慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南.中醫(yī)雜志，2012，53（1）：80

[3]奚肇慶，韓樹人，曹世宏，等.瓜蔞薤白半夏湯治療慢性阻塞性肺病 40 例.陜西中醫(yī)，1990，11（3）：108

[4]奚肇慶，蔣萌，居文政，等.復(fù)方薤白膠囊治療慢性阻塞性肺病 36 例臨床與實(shí)驗(yàn)研究.中醫(yī)雜志，2000，41（4）：218

[5]胡偉貞，陳小龍，朱金霞.COPD急性加重期患者血清IL-8與C反應(yīng)蛋白變化及臨床意義.臨床肺科雜志，2007，12（1）：19

[6]黎靜，薩麗塔納特·賀納亞特，多麗紅·馬合木提.COPD急性加重期與緩解期3種血清細(xì)胞因子變化.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29（10）：929