蔣麗萍

（溧陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 溧陽 213300）

重癥腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的急危重癥，且急性期更易發(fā)生消化系統(tǒng)、心、肺、腎等臟器衰竭及內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥，病死率及致殘率極高，不僅嚴重影響人們的健康，也極大地增加了家庭和社會的負擔。近年來，筆者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用自擬通腑化瘀湯治療重癥腦卒中急性期患者20例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為我院2010年1月至2015年5月的住院患者，共40例，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》診斷標準[1]，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）檢查證實為急性期重癥腦卒中，且治療前未行溶栓、抗凝等治療。所有患者按照隨機數(shù)字表法分成2組。治療組20例：男12例，女8例；年齡48～72歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分（22.15±2.68）分。對照組 20例：男 10例，女10例；年齡41～75 歲；NIHSS 評分（21.68±5.81）分。2 組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除標準 既往合并出血傾向或凝血功能異常及其他出血性疾病、消化性潰瘍、血小板減少癥和嚴重心、肺、肝腎功能不全等。

2 治療方法

2.1 對照組 按照腦卒中急性期診療方案給予西醫(yī)常規(guī)治療。包括調(diào)整血壓血糖、瑞舒伐他汀鈣片（南京正大天晴制藥有限公司）調(diào)脂、蘭索拉唑針（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司）抑酸護胃、腦蛋白水解物（山西普德藥業(yè)有限公司）營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。顱內(nèi)壓增高者給予20%甘露醇或甘油果糖降顱壓，腦梗死患者加用拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）抗血小板聚集治療。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用通腑化瘀湯口服。方藥組成：生大黃6g（后下），芒硝8g（包煎），全瓜蔞 10g，膽南星 12g，姜半夏 10g，水蛭 6g，丹參15g，羚羊角（或山羊角）、地龍、僵蠶、路路通、郁金、枳殼、厚樸、山梔、淡子芩各10g?；梅ǎ嚎诳收呖勺眉由硡?、麥冬、生地黃。每日1劑，由本院中藥煎藥室統(tǒng)一袋煎200mL，早晚各服100mL。

2組均于治療2周后進行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標（1）神經(jīng)功能評估：分別于治療前后采用NIHSS評分進行臨床神經(jīng)功能缺損評估。（2）實驗室指標：分別于治療前后檢測血尿糞三大常規(guī)、肝腎功能及頭顱CT等指標。（3）不良反應(yīng)：用藥期間注意觀察患者有無出血傾向、過敏及其他不良反應(yīng)。

3.2 療效評定標準 臨床療效參照1995年版 《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準及臨床療效評定標準》[2]評定。基本痊愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少不足17%或增加不足18%；惡化：功能缺損評分增加18%以上；死亡。

3.3 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0軟件包處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 臨床療效比較 見表1。

表1 治療組與對照組臨床療效比較 例（%）

3.4.2 神經(jīng)功能缺損評分比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較（） 分

表2 治療組與對照組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較（） 分

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

治療前治療組 20 22.15±2.68 13.82±7.17*▲組別 例數(shù) 神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）治療后對照組 17.23±3.05*20 21.68±5.81

3.4.3 安全性檢測 2組患者治療后行血尿糞三大常規(guī)、肝腎功能檢測均未見明顯異常。

3.5 不良反應(yīng) 2組患者治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

重癥腦卒中隸屬于中醫(yī)學“中風—中臟腑”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》把卒中昏迷期稱為 “仆擊”、“大厥”、“薄厥”，以“如矢石之中的，若暴風之疾速”形容該病的發(fā)病突然，起病急驟?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭·中風源流》載：“蓋中臟者，病在里，多滯九竅?！懈卟≡诒恚嘀闹?，其癥半身不遂，手足不隨，痰涎壅盛，氣喘如雷，然目猶能視，口猶能言，二便不秘?！敝赋霾〕讨锌沙霈F(xiàn)嘔血、便血、壯熱、喘促、頑固性呃逆、瞳神異常、抽搐等變證，演變迅速，病情兇險。綜合歷代醫(yī)家臨床實踐，本病病理基礎(chǔ)為氣血虧虛，心肝腎三臟陰陽失調(diào)，肝陽上亢，復(fù)加飲食起居不慎，或情志刺激，或感受外邪，致氣血上沖頭腦，神竅閉阻，陽亢化風，五志化火，脾失健運，中焦升降失司則痰濁內(nèi)生，火熱煉液為痰，氣血逆亂，血行不暢則瘀血阻滯，風火、痰瘀、氣滯相互搏結(jié)阻于腦竅，使腦脈閉阻或血溢腦脈之外，橫竄周身經(jīng)絡(luò)，而發(fā)昏仆、失語、半身不遂等中臟腑證。主要病理因素為風、火、痰、瘀、虛，且在病證發(fā)生后風邪之象漸減，痰熱瘀象日趨明顯。有臨床研究表明，大概40%～50%的中風病人表現(xiàn)為痰熱腑實證[3]。根據(jù)“急則治標，緩則治本”原則，本病發(fā)病急驟、危重，病邪通常相互兼夾，急性期當以祛邪（息風、化痰、祛瘀、泄熱）為主，緩解期方行補益肝腎、益氣等法。因而筆者在常規(guī)西藥治療同時加用通腑化瘀湯治療該類急性期重癥腦卒中。該方以星蔞承氣湯為基礎(chǔ)方加減。方中生大黃后下以蕩滌腸胃，通腑泄熱，《本草新編》指出：“大黃性甚速，走而不守，善蕩滌積滯，調(diào)中化食，通利水谷，推陳致新，導(dǎo)瘀血，滾痰涎，破癥結(jié)，散堅聚，止疼痛，俱各如神。欲其上升，須加酒制；欲其下行，須入芒硝；欲其速馳，生用為佳?！泵⑾跸毯泩耘c生大黃相伍助力；枳殼泄痞；厚樸寬滿；姜半夏、全瓜蔞、膽南星清熱化痰；羚角（或山羊角）平肝息風；地龍、僵蠶化痰通絡(luò)止痙，水蛭、丹參、路路通活血化瘀通絡(luò)；山梔、淡子芩清肝肺上焦痰火邪熱。痰熱傷津液者，可加沙參、麥冬、生地。本方一可蕩滌胃腸的痰熱積滯，通暢腑氣，使?jié)嵝跋陆?，不得上擾神明；二為祛瘀達絡(luò)，調(diào)順氣血運行，使腦脈得以通暢；三羚羊角（或山羊角）為血肉有情之品，引藥入肝腎經(jīng)，結(jié)合蟲類藥，共奏平肝息風通絡(luò)止痙之效；四乃取其急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽脫于外之意。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學認為重癥腦卒中急性期病理表現(xiàn)主要為局部腦組織缺血或出血致腦細胞缺氧，能量代謝障礙，顱內(nèi)壓增高，腦細胞水腫，進而壓迫腦橋、延髓，使腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)—丘腦—大腦皮層聯(lián)絡(luò)功能紊亂，致腦功能不全，并且合并呼吸、消化系統(tǒng)植物神經(jīng)功能失調(diào)，而表現(xiàn)為意識障礙、多痰、咳嗽反射差、胃腸功能失調(diào)、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等癥。因而出血性腦卒中多用甘露醇或甘油果糖脫水降顱壓，缺血性腦卒中采用中成藥活血化瘀結(jié)合營養(yǎng)腦神經(jīng)細胞為主要治療方法。然筆者認為“津血本同源”，一味使用脫水劑治療，極易傷津耗液，往往易加重瘀血停滯；再者病程中因腦功能不全，胃腸神經(jīng)抑制及臥床致胃腸蠕動減弱，大部分患者伴有便秘癥狀，日久腸內(nèi)容物積滯后產(chǎn)生腸源性毒素，經(jīng)腸道吸收可進一步加重腦功能障礙，不利于病情恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理學證實，生大黃可以顯著降低炎癥因子白介素的水平，減弱其誘發(fā)氧自由基的產(chǎn)生，還具有提高血清和腦組織中胰島素樣生長因子-2（IGF-2）水平的作用，可在缺血性腦損傷發(fā)生后保護腦細胞[4]。方中水蛭一藥，含水蛭素，與丹參共用不僅具有改善抗凝、改變血流變、改善循環(huán)的作用，還可以調(diào)脂，保護腦細胞[5]。

綜上所述，通腑化瘀湯治療重癥腦卒中急性期療效確切，可顯著改善神經(jīng)功能缺損癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。同時亦需注意，重癥腦卒中患者不能自主進食，需采取半臥位胃管內(nèi)注入，操作中防反流誤吸，且宜溫服；還應(yīng)嚴格遵循“中病即止”和“隨癥辨治”法則，患者大便通暢后可減少生大黃用量，或改為同煎，取其活血化瘀、滾痰涎之用。

[1]中華神經(jīng)科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379

[2]陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準及臨床療效判定標準.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：371

[3]王瑩瑩，楊金生.216例中風病急性期痰熱腑實證患者證候分析.北京中醫(yī)藥大學學報，2008，31（5）：347

[4]張向紅，程黎暉.大黃的藥理作用及臨床應(yīng)用研究進展.中國藥業(yè)，2009，18（21）：77

[5]張紅，王興臣，高曉昕.水蛭臨床和實驗研究進展.中國中醫(yī)藥信息雜志，2009（S1）：98