劉 健

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

高血壓病是危害人類身體健康的一大頑敵，早期腎損害是高血壓病重要靶器官損害。目前常用的高血壓病早期腎臟損害評價的標(biāo)準(zhǔn)尚有不完善之處。單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（SPECT）技術(shù)對于高血壓病早期腎損害在顯像中腎小球濾過率（GFR）的敏感性高于一般的腎功能檢查。臨證時發(fā)現(xiàn)，高血壓病的中醫(yī)證型與其靶器官損害可能有一定的相關(guān)性。筆者基于SPECT技術(shù)，回顧我院235例住院高血壓病患者的臨床資料，進行證型歸類，并統(tǒng)計分析中醫(yī)辨證分型與高血壓病靶器官腎損害的關(guān)系，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 235例高血壓病患者來源于2011年1月至2014年12月我院心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和腎內(nèi)科的住院病人，符合《中國高血壓防治指南》[1]高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性高血壓和其他明確的非高血壓原因所致的早期腎損害。其中，男性130例，女性 105 例；年齡（69.9±11.38）歲；高血壓病病程（6±1.8）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國高血壓防治指南》[1]高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]74分為4型：肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛，不能歸為以上4型的為其他。

1.2.3 中醫(yī)癥狀量化積分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]75之“中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則”中癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)對癥狀進行量化積分，按輕、中、重分別評分為1、2、3分，計算總積分。

1.2.4 SPECT評價高血壓早期腎損害標(biāo)準(zhǔn) 參照KDIGO慢性腎臟病分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，GFR＜90mL/min為腎臟損害，GFR60～89mL/min 為輕度，45～59mL/min 為輕中度，30～44mL/min為中重度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《中國高血壓防治指南》[1]高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）高血壓病程≤10 年；（3）SPECT檢測 GFR 在 30～89mL/min 之間；（4）年齡在 18～80歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）繼發(fā)性高血壓病患者和其他明確的非高血壓原因所致的早期腎臟損害者；（2）原發(fā)性腎臟病患者；（3） 高血壓病程＞10年；（4）GFR≥90mL/min或＜30mL/min；（5）年齡＜18 歲或＞80歲。

2 觀察方法

采用回顧性分析的方法為235例患者填寫臨床觀察資料，進行回顧性統(tǒng)計分析。

2.1 觀察指標(biāo) 各證型的發(fā)病例數(shù)和比例，各證型中男性、女性的發(fā)病例數(shù)，中醫(yī)癥狀積分，早期腎損害SPECT GFR分層情況，合并其他靶器官損害情況。

2.2 SPECT腎臟動態(tài)顯像標(biāo)準(zhǔn)化檢測 由江蘇省中醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一檢測。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行分析處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，F(xiàn)isher精確概率法，Wilcoxon秩和檢驗。

3 結(jié)果

3.1 中醫(yī)證型與早期腎損害的關(guān)系 見表1。陰虛陽亢證和痰濕壅盛證在高血壓早期腎臟損害的病例中占了33.19%和36.17%，合計占69.36%，與其他證型相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。肝火亢盛證在高血壓GFR輕度損害時出現(xiàn)較多，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；陰陽兩虛證在 GFR中重度損害時出現(xiàn)較多，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 235例患者中醫(yī)證型與早期腎損害的關(guān)系 例

3.2 癥狀積分與早期腎損害的關(guān)系 見表2。諸多癥狀中，眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱、頭如裹、口干、失眠、夜尿頻等幾個癥狀與GFR下降的關(guān)系最為密切，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 235例患者癥狀積分與早期腎損害的關(guān)系 分

3.3 合并其他靶器官損害與早期腎損害的關(guān)系見表3。合并靶器官損害與GFR的關(guān)系中，合并眼底病變與GFR的關(guān)系最為密切，占51.06%，與其他靶器官損害比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；合并腦血管損害與GFR輕中度異常關(guān)系密切，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 235例患者合并其他靶器官損害與早期腎損害的關(guān)系 例

4 討論

高血壓病屬于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”等病證討論的范疇。高血壓合并早期腎臟損害作為高血壓病靶器官損害的一個類型，臨床通常認為其病機為本虛標(biāo)實，以肝腎陰虛為本，肝陽上亢、痰濁壅盛為標(biāo)，但缺乏可靠證據(jù)。

高血壓病早期腎損害多為隱匿性，目前常用的高血壓病早期腎臟損害評價的標(biāo)準(zhǔn)尚有不完善處，血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）和常規(guī)血液、尿液檢查均不能在早期反映腎功能的損害程度，特別是血Cr的變化難以客觀反映早期腎臟損害。腎活檢雖可較明確反應(yīng)腎損害情況，但為有創(chuàng)檢查，缺乏可重復(fù)性，反復(fù)檢查病人依從性差，開展困難。目前主要以尿微量白蛋白、血清胱抑素C、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶等指標(biāo)觀察腎臟早期損害[4-6]。SPECT技術(shù)對于高血壓病早期腎損害在顯像中腎小球濾過率（GFR）的敏感性高于一般的腎功能檢查[7-10]，在早期高血壓病當(dāng)中，大多腎功能檢測都在正常范圍，而腎動態(tài)顯像已發(fā)現(xiàn)峰值下降、峰時延長、半排時間延長以及GFR下降等。尿微量白蛋白及24h蛋白尿檢測陰性時，大多數(shù)患者的GFR已有不同程度的下降。以GATE’S法測定GFR比較準(zhǔn)確、穩(wěn)定，影響干擾因素相對較少，SPECT檢測技術(shù)可以明確腎動脈病變及雙腎血供情況，判斷腎功能的早期改變，指標(biāo)穩(wěn)定，且相對檢查比較簡單，方便。因此，為了提高對高血壓早期腎損害的檢出率，用SPECT技術(shù)測定早期腎功能變化更為敏感，準(zhǔn)確，穩(wěn)定。

本研究結(jié)果表明高血壓早期腎損害常見的證型構(gòu)成為陰虛陽亢33.19%，痰濕壅盛36.17%，肝火上炎11.49%，陰陽兩虛3.40%，其他15.74%。其中痰濕壅盛及陰虛陽亢與高血壓早期腎損害的關(guān)系最為密切。

眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱、口干、失眠、夜尿頻等癥狀與早期腎損害的關(guān)系最為密切，而這些癥狀都是臨床診斷陰虛陽亢證及痰濕壅盛證的特異性癥狀。

高血壓病腎損害患者常合并其他高血壓靶器官損害，早期腎臟損害越嚴(yán)重合并靶器官損害也越多。本次研究發(fā)現(xiàn)住院高血壓病腎損害患者中大部分患者都合并了其他靶器官損害，其中合并心血管損害占39.57%，腦血管損害占33.19%，眼底血管損害占51.06%，以眼底損害最常見。而眼底病變的臨床證型多屬痰濕壅盛證及陰虛陽亢證[11]。

無論從證型的構(gòu)成比例、癥狀的相關(guān)性及合并靶器官損害情況分析，提示陰虛陽亢及痰濕壅盛證可能是高血壓早期腎損的特征性證候。

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