鄒小芳 黃美凌 劉青 楊帥 易慧琳

改良吞咽功能評(píng)估配合安全進(jìn)食指導(dǎo)在老年患者誤吸中的研究

鄒小芳 黃美凌 劉青 楊帥 易慧琳

目的 評(píng)價(jià)改良吞咽功能評(píng)估方法在老年患者誤吸中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 對(duì)124例老年吞咽障礙患者進(jìn)行床邊吞水測(cè)試和吞糊測(cè)試,運(yùn)用吞咽進(jìn)食護(hù)理單、洼田飲水試驗(yàn)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)食功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)記錄入院時(shí)和出院前測(cè)試結(jié)果;住院期間采取安全進(jìn)食指導(dǎo),記錄發(fā)生誤吸情況以及住院時(shí)間。 結(jié)果 入院時(shí),通過(guò)床邊吞水測(cè)試26例(21.0%),未通過(guò)床邊吞水測(cè)試者98例(79.0%)改用吞糊測(cè)試,吞糊測(cè)試通過(guò)的患者在安全進(jìn)食指導(dǎo)后誤吸發(fā)生率明顯下降。出院前通過(guò)吞水試驗(yàn)的患者為96例(77.4%),較入院時(shí)明顯增多(P<0.01);留置胃管的患者明顯減少,與入院時(shí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 對(duì)老年吞咽障礙患者進(jìn)行改良吞咽測(cè)試方法評(píng)估,配合正確的安全進(jìn)食指導(dǎo),能改善患者吞咽功能,降低誤吸率,降低留置胃管率,減少住院時(shí)間,使患者的生活質(zhì)量得到提高。

吞水測(cè)試; 吞糊測(cè)試; 老年人; 吞咽障礙; 誤吸; 進(jìn)食指導(dǎo)

目前,臨床醫(yī)生和護(hù)士使用吞咽障礙的評(píng)估工具主要是為了初步篩選出有吞咽障礙的患者,引起臨床工作者對(duì)該部分患者的吞咽問(wèn)題高度重視[1]。床邊飲水測(cè)試和吞糊測(cè)試都是操作程序簡(jiǎn)便易行、容易掌握、耗時(shí)短的吞咽功能障礙篩查評(píng)估方法。吞咽功能障礙常見(jiàn)的并發(fā)癥是誤吸,住院高齡老年人?；加卸喾N疾病,因年齡、疾病因素較多存在吞咽障礙,常出現(xiàn)誤吸,使患者的死亡率升高,住院時(shí)間延長(zhǎng)[2]。所以應(yīng)加強(qiáng)吞咽障礙老年患者的早期吞咽功能障礙評(píng)估,以期早期診斷,早期采取針對(duì)性安全進(jìn)食指導(dǎo)及訓(xùn)練，防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮,加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng),提高吞咽反射的靈活性,使病人進(jìn)食時(shí)吞咽肌群密切配合,從而避免發(fā)生誤吸,減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦,提高生活質(zhì)量。2012年1月至2013年12月,我科采用床邊吞水測(cè)試和吞糊測(cè)試評(píng)估124例住院老年吞咽障礙患者的吞咽功能,旨在評(píng)價(jià)改良吞咽功能障礙評(píng)估工具在老年吞咽障礙患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值,進(jìn)一步拓展臨床應(yīng)用范圍,同時(shí)探討其在預(yù)防誤吸、窒息以及提高病人生存質(zhì)量方面的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月至2013年12月住院老年患者124例。男75例,女49例,年齡65～95歲,平均(77.51±4.73)歲。所有患者均為洼田吞水試驗(yàn)Ⅱ～Ⅴ級(jí)，能跟隨指引的老年吞咽障礙患者。經(jīng)床邊吞水測(cè)試發(fā)現(xiàn)未通過(guò)即存在不同程度吞咽障礙患者98例(79.0%),男58例,女40例,年齡66～95歲,平均(77.10±4.93)歲;吞水測(cè)試通過(guò)患者26例(21.0%), 男17例,女9例,年齡65～86歲,平均(76.46±5.29)歲。未通過(guò)床邊吞水測(cè)試的98例患者改用吞糊測(cè)試,吞糊測(cè)試通過(guò)者83例(84.7%), 男52例,女31例,年齡65～88歲,平均(76.61±4.42)歲,吞糊測(cè)試未通過(guò)患者15例(15.3%), 男9例,女9例,年齡66～83歲,平均(75.72±5.32)歲。

1.2 方法

1.2.1 改良吞咽測(cè)試方法[3]:筆者通過(guò)借鑒香港醫(yī)院的吞水測(cè)試和吞糊測(cè)試,根據(jù)臨床工作對(duì)吞咽測(cè)試流程進(jìn)行改良。(1)進(jìn)行吞咽能力評(píng)估,包括口面檢查,檢查面、唇、舌、軟鱷、咽、喉的結(jié)構(gòu),相應(yīng)肌群肌力,黏膜感覺(jué)及相關(guān)神經(jīng)反射等,肉眼觀察軟鱷的上抬情況,判斷其速度及程度,檢查吞咽障礙期別,如口腔期、咽腔期、食道期。(2)進(jìn)行吞水測(cè)試,通過(guò)者進(jìn)行飲食指導(dǎo)；未通過(guò)吞水測(cè)試者則進(jìn)行吞糊測(cè)試,如通過(guò)吞糊測(cè)試即進(jìn)行糊餐指導(dǎo)。(3)吞水和吞糊測(cè)試均不能通過(guò)者,第2天再進(jìn)行如上測(cè)試,如還不能通過(guò)則禁食、留置胃管進(jìn)行鼻飼護(hù)理。留置胃管后第3天再次進(jìn)行吞咽評(píng)估,如通過(guò)測(cè)試則拔除胃管,指導(dǎo)糊餐飲食。

1.2.1.1 床邊飲水測(cè)試方法:患者入院24 h內(nèi)未進(jìn)食、水之前,神志清醒,取直立坐位,囑喝水時(shí)不要講話,喝水無(wú)時(shí)間限制,待飲完一口才喂下一口?？偭繛?0 ml,以每次每匙5 ml涼開(kāi)水喂患者。判斷標(biāo)準(zhǔn):(1)不通過(guò):若患者出現(xiàn)嗆咳,清喉嚨,聲音渾濁,吞咽延遲或不吞咽,經(jīng)皮血氧飽和度2 min內(nèi)下降>4%,予停止喂水,判斷為吞水測(cè)試失敗。(2)通過(guò):完成50 ml進(jìn)水,無(wú)以上情況發(fā)生。

1.2.1.2 床邊吞糊測(cè)試方法:測(cè)試前評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)(清醒、合作、不合作)、 口腔情況(潰瘍破損)。備好負(fù)壓吸引裝置、100 ml水、5 ml茶匙1個(gè)、凝固粉和血氧飽和度測(cè)量?jī)x。將100 ml涼開(kāi)水加入凝固粉攪拌,將水調(diào)配成濃度不同稠度檔,從稠到稀,分別為特稠、中稠、小稠和微稠。觀察患者進(jìn)食情況,判斷最適合患者的食物濃度?；颊呷≈绷⒆?抬高床頭45°～ 60°，取其中50 ml讓患者取端坐位,5 ml茶匙喂食,觀察患者情況。判斷標(biāo)準(zhǔn):(1)不通過(guò):若患者出現(xiàn)嗆咳,清喉嚨,聲音變渾濁,吞咽延遲或不吞咽,經(jīng)皮血氧飽和度2 min內(nèi)下降>4%,判斷該次吞糊測(cè)試失敗。(2)通過(guò):若試驗(yàn)中患者能夠完成全部糊狀物的喂食并在喂食結(jié)束后1 min沒(méi)有任何吞咽問(wèn)題,患者血氧飽和度沒(méi)有變化則判斷該次吞糊測(cè)試成功。

1.2.2 觀察方法:運(yùn)用吞咽進(jìn)食護(hù)理單[4]、洼田飲水試驗(yàn)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)食功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]，記錄患者入院時(shí)及出院前的吞咽困難情況及誤吸發(fā)生情況并記錄患者住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述老年吞咽障礙患者的一般資料,計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者吞咽功能障礙評(píng)估及住院時(shí)間比較

2.1.1 入院時(shí)床邊吞水測(cè)試通過(guò)組26例(21.0%),平均住院時(shí)間為(7.65±1.21)d;吞水測(cè)試未通過(guò)組98例(79.0%),平均住院時(shí)間為(16.99±2.17)d,2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。

2.1.2 入院時(shí)15例吞糊測(cè)試未通過(guò)患者即經(jīng)鼻留置胃管鼻飼進(jìn)食,平均住院時(shí)間為(22.31±1.16)d,83例吞糊測(cè)試通過(guò)患者可經(jīng)口進(jìn)食,平均住院時(shí)間為(12.92±1.06) d，2組住院時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。

2.2 安全進(jìn)食指導(dǎo)前、后誤吸情況比較 運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)食功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)在進(jìn)食指導(dǎo)前與指導(dǎo)后分別對(duì)吞水測(cè)試通過(guò)和吞糊測(cè)試通過(guò)患者住院期間誤吸發(fā)生情況比較,吞糊試驗(yàn)通過(guò)組經(jīng)指導(dǎo)后誤吸發(fā)生率明顯降低,指導(dǎo)前與指導(dǎo)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而飲水試驗(yàn)通過(guò)組指導(dǎo)前后誤吸發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見(jiàn)表1。

表1 安全進(jìn)食指導(dǎo)前、后誤吸發(fā)生率比較(n,%)

注:與指導(dǎo)前比較,*P<0.05

2.3 入院時(shí)和出院前住院期間通過(guò)吞水試驗(yàn)和留置胃管例數(shù)情況比較 入院3周后再次測(cè)試98例入院時(shí)吞水測(cè)試未通過(guò)患者,其中70例可以正常吞咽,吞水測(cè)試也通過(guò),22例吞糊測(cè)試通過(guò),只有6例需經(jīng)鼻留置胃管鼻飼進(jìn)食。124例患者出院前床邊吞水測(cè)試通過(guò)率與留置胃管率與入院時(shí)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 入院時(shí)和出院前通過(guò)吞水試驗(yàn)和留置胃管例數(shù)情況比較(n,%)

時(shí)間通過(guò)吞水試驗(yàn)留置胃管入院時(shí)26(21.0)15(12.1)出院前96(77.4)**6(4.8)*

注:與入院時(shí)比較,*P<0.05,**P<0.01

3 討論

3.1 誤吸是指進(jìn)食時(shí)在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不一的液體或固體食物進(jìn)入到聲門(mén)以下的氣道,而不是像通常一樣的食團(tuán)全部隨著吞咽動(dòng)作順利地進(jìn)入到食管[6]。對(duì)于吞咽障礙病人,進(jìn)行能預(yù)測(cè)誤吸風(fēng)險(xiǎn)、簡(jiǎn)單易行的、可反復(fù)進(jìn)行的床邊吞咽評(píng)估顯得尤為重要[7]。國(guó)外有研究表明，如果懷疑是口咽吞咽障礙患者,應(yīng)進(jìn)行水或半固體糊吞服作初始測(cè)試[8]。目前我國(guó)常用的床邊吞咽功能評(píng)估工具為洼田飲水試驗(yàn),由于水的流動(dòng)性大,易引起吞咽障礙患者嗆咳,對(duì)不能通過(guò)吞水測(cè)試,但吞糊測(cè)試能通過(guò)的患者,在進(jìn)食湯、水、牛奶等稀薄流質(zhì)時(shí)加入適量的凝固粉使溶液變成不同濃度的糊狀,可以減少留置胃管率,減少誤吸率,保證水分和營(yíng)養(yǎng)攝入,促進(jìn)吞咽功能恢復(fù),增加進(jìn)食樂(lè)趣,還能提高患者早期預(yù)后,對(duì)吞咽障礙老年患者整體康復(fù)過(guò)程起著積極作用。

3.2 正確的喂食方法可以降低誤吸率,保證水分和營(yíng)養(yǎng)攝入 吞咽障礙使誤吸危險(xiǎn)性增加,造成的嚴(yán)重后果是營(yíng)養(yǎng)得不到支持,在大多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)吞咽障礙患者都采取口服糊狀食品以維持日常熱量攝入[9]。本研究發(fā)現(xiàn)正確的喂食方法可以降低誤吸率,保證水分和營(yíng)養(yǎng)攝入。表1顯示,吞水測(cè)試通過(guò)患者在安全進(jìn)食指導(dǎo)后誤吸發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而吞糊測(cè)試通過(guò)患者在安全進(jìn)食指導(dǎo)后誤吸發(fā)生率明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,應(yīng)向患者及家屬做好安全進(jìn)食的宣教,指導(dǎo)患者在進(jìn)所有稀薄流質(zhì)時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)加凝固粉,以增加稀薄流質(zhì)的黏度,防止誤吸,并向患者及家屬示范和說(shuō)明,及時(shí)記錄于護(hù)理記錄單上。具體措施:首先,確保患者是否適合用口進(jìn)食,并在進(jìn)食前必要時(shí)吸痰,偏癱患者應(yīng)將患側(cè)的肩背部墊高,盡量選用細(xì)匙羹,護(hù)理員將食物放在口腔健側(cè)喂食。體位一般取直立坐位，抬高床頭45°～60°,頭正中稍前屈或向健側(cè)傾斜30°,此體位可使舌骨肌的張力增高,喉上抬,利于食塊向舌根運(yùn)送,使健側(cè)咽部擴(kuò)大,食物不容易進(jìn)入氣管,減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。不可躺臥進(jìn)食,進(jìn)食結(jié)束后至少保持坐位0.5～1 h,防止食物反流到咽部,引起窒息。若進(jìn)食時(shí)或進(jìn)食后咳嗽或嘔吐,應(yīng)立即停止進(jìn)食,盡量鼓勵(lì)患者將食物咳出,進(jìn)食后避免吸痰、翻身拍背。用勺子盡量把食物放至舌根部,每次進(jìn)食吞咽后反復(fù)做幾次空吞咽,待食物全部咽下后再開(kāi)始下一次進(jìn)食。進(jìn)食量:每次先從3～5 ml開(kāi)始,循序漸進(jìn),根據(jù)患者進(jìn)食、咀嚼、吞咽的速度調(diào)整進(jìn)食速度,必須吞完一口才可進(jìn)行下一次攝食,防止嗆咳、誤咽。給予患者充分的時(shí)間停留休息,若咽部有殘留食物,通過(guò)湯匙快速刺激舌頭使病人產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。注意培養(yǎng)病人攝食、咀嚼、吞咽等動(dòng)作的連貫性。之后酌情增加到每湯匙10～15 ml。攝食訓(xùn)練2次/d,每次0.5～1 h[10]。

3.3 安全的進(jìn)食指導(dǎo)和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù) 表2顯示,出院前通過(guò)吞水試驗(yàn)的例數(shù)明顯增多，出院前留置胃管的例數(shù)明顯減少(P<0.05)，說(shuō)明在住院期間我們進(jìn)行以上合理的安全進(jìn)食指導(dǎo)和吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練取得良好效果。吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練指口腔的恢復(fù)訓(xùn)練、頸部活動(dòng)訓(xùn)練、咽部敏感度訓(xùn)練、面部肌肉訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等。口腔的恢復(fù)訓(xùn)練是指導(dǎo)患者進(jìn)行咬合、伸縮舌、鼓腮等動(dòng)作,對(duì)面部肌肉和口腔肌肉進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練,3次/d,20 min/次;頸部活動(dòng)訓(xùn)練是指導(dǎo)患者進(jìn)行左右扭頭、抬頭、低頭的頭部運(yùn)動(dòng),每周2次,20 min/次;咽部敏感度訓(xùn)練是指護(hù)理人員對(duì)患者的咽部的舌根部、咽后壁、軟腭、后腭弓、腭弓使用蘸水的冰凍棉簽進(jìn)行刺激,刺激后指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽練習(xí),3次/d,10 min/次[11],此訓(xùn)練宜在患者空腹或者餐后的2 h后進(jìn)行,避免因刺激發(fā)生嘔吐;面部肌肉訓(xùn)練是指臨床護(hù)理人員對(duì)患者的面部肌肉進(jìn)行按摩,每周2次,20 min/次;咳嗽訓(xùn)練是指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣,后憋氣,再訓(xùn)練咳嗽,增強(qiáng)患者喉部的閉鎖和咳出異物的能力,2次/d,20 min/次。此訓(xùn)練叮囑患者不可過(guò)分用力,避免造成聲帶的損傷;吞咽訓(xùn)練是指導(dǎo)患者在餐前進(jìn)行空吞咽的練習(xí),提高吞咽功能,3次/d,10 min/次;進(jìn)食后反復(fù)進(jìn)行空吞咽,并適當(dāng)飲水[12]。

3.4 小結(jié) 吞水測(cè)試未通過(guò)患者的病情比吞水測(cè)試通過(guò)患者嚴(yán)重,誤吸發(fā)生率較高且早期預(yù)后差,住院時(shí)間延長(zhǎng),吞糊測(cè)試未通過(guò)患者的病情比吞糊測(cè)試通過(guò)患者嚴(yán)重,誤吸發(fā)生率較高且早期預(yù)后差,住院時(shí)間延長(zhǎng),顯著影響吞咽障礙老年患者的康復(fù),同時(shí)增加患者醫(yī)療費(fèi)用。本文結(jié)果顯示,對(duì)老年吞咽障礙患者進(jìn)行改良吞咽測(cè)試方法評(píng)估,先進(jìn)行吞水測(cè)試再進(jìn)行吞糊測(cè)試,對(duì)未通過(guò)者進(jìn)行正確的安全進(jìn)食指導(dǎo),能夠使患者的吞咽功能得到改善,減少誤吸,降低留置胃管率,減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用,使患者的生活質(zhì)量得到提高。改良吞咽測(cè)試方法操作程序簡(jiǎn)單、安全、可靠,在評(píng)估老年患者吞咽困難具有很強(qiáng)實(shí)用性,值得推廣。

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《實(shí)用老年醫(yī)學(xué)》是以實(shí)用為主、面向基層、指導(dǎo)臨床、理論聯(lián)系實(shí)際、普及與提高相結(jié)合的綜合性老年醫(yī)學(xué)雜志，由江蘇省老年醫(yī)學(xué)研究所主辦。主要內(nèi)容有老年醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、臨床醫(yī)療、預(yù)防保健及流行病學(xué)等方面的論著、基礎(chǔ)與臨床、講座與綜述、經(jīng)驗(yàn)交流、護(hù)理園地、病例報(bào)告等。每期辟有專(zhuān)題論壇，聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家學(xué)者撰稿，較集中地反映老年醫(yī)學(xué)在各個(gè)領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)、新進(jìn)展，適合從事老年醫(yī)學(xué)及醫(yī)療保健工作的醫(yī)務(wù)人員閱讀，深受廣大讀者歡迎。多次獲得江蘇省、華東地區(qū)、全國(guó)優(yōu)秀科技期刊獎(jiǎng)，并被評(píng)為中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊，中國(guó)科技核心期刊，中國(guó)學(xué)術(shù)期刊綜合評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)源期刊，為波蘭哥白尼索引(IC)、美國(guó)化學(xué)文摘(CA)、美國(guó)烏利希期刊指南(UPD)以及俄羅斯全俄科學(xué)技術(shù)信息研究所(VINTI)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄期刊。

《實(shí)用老年醫(yī)學(xué)》為月刊，大16開(kāi)本，88頁(yè)，每期定價(jià)8.00元，全年96.00元，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)出版物號(hào)：ISSN 1003-9198，CN 32-1338/R。國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行。歡迎各單位和個(gè)人到當(dāng)?shù)剜]局訂閱，郵發(fā)代號(hào)：28-207。

Effect of modified swallowing test and safety eating guide in elderly patients with aspiration

ZOUXiao-fang,HUANGMei-ling,LIUQing,YANGShuai,YIHui-lin.DepartmentofInternalMedicine,TheThirdHospitalAffiliatedtoGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510150,China

Objective To evaluate the value of modified swallowing test in elderly patients with aspiration. Methods Bedside swallowing water test and bedside swallowing paste test were conducted in 124 cases of patients with swallowing disorders.The swallowing food nursing form, kubota drinking water test and evaluation criteria and the feeding function evaluation standard were applied in patients when admitted to hospital and discharge from hospital. Safety eating guidance was gived in duation of hospitalization, and the frequency of aspiration was recorded. Results Twenty-six patients (21.0%) passed bedside swallow water testing, 98 patients (79.0%) did not pass switching to swallow paste bedside testing,and the incidence of aspiration was dropped significantly in patients with swallow paste test and safe eating guidance was gived. When discharge from hospital,the patients passed swallowing water test was obviously increased and the cases of indwelling gastric tube was decreased significantly (P<0.05). Conclusions Appling modified swallowing test combined with safety eating guidance in elderly patients with aspiration can decrease the incidence of aspiration, the rate of indwelling gastric tube and the duation of hospital, improve patient’s quality of life.

swallow water test; swallow paste test; aged; swallowing disorders; aspiration; eating guidance

2014年度廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)課題(A2014318)

510150廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)科

黃美凌，Email:hmlgysy@126.com

R 473.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.06.026

2014-10-24)