王彩霞，郭 斌，謝 欣

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，黑龍江 大慶 163319）

·社會(huì)建設(shè)·

構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理監(jiān)督體系的思考

王彩霞，郭 斌，謝 欣

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，黑龍江 大慶 163319）

人文關(guān)懷和人文精神的缺失，導(dǎo)致了現(xiàn)實(shí)的醫(yī)患沖突。倫理學(xué)價(jià)值應(yīng)該躍升為判斷醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效乃至醫(yī)改成功與否的主要指標(biāo)，否則，醫(yī)改難以成功，醫(yī)患關(guān)系難以改善。隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，倫理的社會(huì)價(jià)值日益凸顯，人文性應(yīng)該是醫(yī)學(xué)發(fā)展的終極目標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理監(jiān)督體系的建立和完善，標(biāo)志著人們?cè)谧非笊鼨?quán)和健康權(quán)利過(guò)程中人文關(guān)懷意識(shí)的覺(jué)醒。

科學(xué)健康觀；醫(yī)療衛(wèi)生；社會(huì)責(zé)任倫理；監(jiān)督體系

一、構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理監(jiān)督體系的必要性和意義

（一）人文性缺失是比較明顯的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)乎人的生命與健康，人文性應(yīng)該是醫(yī)學(xué)發(fā)展的最高目標(biāo)。然而，過(guò)去我國(guó)市場(chǎng)化醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)性強(qiáng)、功利性強(qiáng)，存在比較嚴(yán)重的倫理缺陷。[1]新一輪醫(yī)改以來(lái)，群眾“看病難，看病貴”問(wèn)題和醫(yī)患關(guān)系得到了明顯的改善，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生已經(jīng)由完全的市場(chǎng)化向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下、政府主辦并管控的公益性、事業(yè)性、福利性方向發(fā)展，增強(qiáng)了倫理性、人文性，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我國(guó)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)雖然已基本形成，新型農(nóng)村合作醫(yī)療已步入良性發(fā)展軌道，但交通不發(fā)達(dá)的貧困村鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展還不平衡，村鎮(zhèn)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)還不健全，功能薄弱，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施陳舊老化，醫(yī)療技術(shù)人員匱乏，保健宣傳不到位；資金投入不足、人員管理不善、體制落后，農(nóng)民缺醫(yī)少藥和病人權(quán)利缺失的問(wèn)題仍比較嚴(yán)重；交通不發(fā)達(dá)的貧困村鎮(zhèn)農(nóng)民的健康水平偏低，農(nóng)民因病致貧的現(xiàn)象還大量存在。

（二）人們法治觀念和權(quán)利意識(shí)在不斷增強(qiáng)

黨的十八屆四中全會(huì)對(duì)全面推進(jìn)依法治國(guó)作出了全面戰(zhàn)略部署。近一個(gè)時(shí)期以來(lái)，人們法治觀念和權(quán)利意識(shí)在不斷增強(qiáng)，這已經(jīng)成為當(dāng)今中國(guó)社會(huì)發(fā)展中呈現(xiàn)出的顯著特點(diǎn)。病人在醫(yī)患關(guān)系中的法律地位已經(jīng)由過(guò)去的義務(wù)主體轉(zhuǎn)向了權(quán)利主體，這對(duì)整個(gè)社會(huì)提出了新的挑戰(zhàn)。倫理是法治的基礎(chǔ)，道德使法治成為可能。隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，GDP、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)已不再是醫(yī)療衛(wèi)生、不再是我們社會(huì)各行各業(yè)衡量發(fā)展好壞的唯一標(biāo)準(zhǔn)，倫理的社會(huì)價(jià)值，包括人文環(huán)境和人們的身心健康都已經(jīng)躍升為判斷醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效、醫(yī)改成功與否乃至整個(gè)社會(huì)是否健康的主要指標(biāo)。人文性已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的終極目標(biāo)，否則，醫(yī)改難以成功，醫(yī)患關(guān)系難以改善、我們的社會(huì)就難以進(jìn)步和健康發(fā)展。構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督體系是貫徹黨的十八屆四中全會(huì)依法治國(guó)、依法治理醫(yī)療衛(wèi)生秩序、保障國(guó)民健康權(quán)益、提高人民健康水平、促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展的重要保證。

（三）強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理意義重大

因?yàn)槎喾N因素，人與人處境不同。但是，生命是尊貴的，無(wú)論窮富，在哪里都應(yīng)該受到尊重。人，應(yīng)該是最終的，且是唯一的目標(biāo)。一個(gè)社會(huì)的文明程度，很大程度上取決于這個(gè)社會(huì)對(duì)待弱者的態(tài)度。構(gòu)建政府強(qiáng)力參與并負(fù)責(zé)和管控的、科學(xué)和倫理優(yōu)先的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督體系對(duì)于完善我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理監(jiān)督機(jī)制，解決百姓生命權(quán)、健康權(quán)等權(quán)利得到更好的保障，最終達(dá)到提高全民健康水平和維護(hù)社會(huì)公平的倫理目的具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和長(zhǎng)遠(yuǎn)的歷史意義。

二、國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理監(jiān)督體系構(gòu)建現(xiàn)狀

以美國(guó)聯(lián)邦政府為代表的國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)倫理監(jiān)督，體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是通過(guò)立法使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)倫理制度化、法律化；二是設(shè)立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)倫理管理機(jī)構(gòu)組織實(shí)施；三是建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)責(zé)任倫理監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)療并不像其他物品任市場(chǎng)擺布，需要政府對(duì)其干預(yù)。比如，對(duì)老人和低收入階層，采用公共醫(yī)療費(fèi)保障制度，診療報(bào)酬價(jià)格由政府決定。在第二次世界大戰(zhàn)后醫(yī)院嚴(yán)重不足的時(shí)代，美國(guó)還出臺(tái)了希爾·伯頓法（Hill-BurtonAct，正式名稱：醫(yī)院調(diào)查建設(shè)法，Hospital SurveyandConstructionActof1946），用政府的財(cái)政投入極大地推動(dòng)醫(yī)院建設(shè)。在英國(guó)，有法定的政府監(jiān)控機(jī)構(gòu)，有皇家醫(yī)療學(xué)會(huì)，有醫(yī)療過(guò)失監(jiān)督和國(guó)家外部質(zhì)量保證計(jì)劃等。在法國(guó)，有一種謂之公共醫(yī)院活動(dòng)制度，即指24小時(shí)急救、婦科、醫(yī)學(xué)教育、研究、預(yù)防醫(yī)學(xué)等活動(dòng)。荷蘭醫(yī)院也是在政府嚴(yán)格的制約下經(jīng)營(yíng)。

21世紀(jì)初期，隨著我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)市場(chǎng)化傾向日益嚴(yán)重，醫(yī)患糾紛增多，患者權(quán)利意識(shí)覺(jué)醒，我國(guó)頒發(fā)了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度》、《國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理工作標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施手冊(cè)》《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體系建設(shè)的若干規(guī)定》等多項(xiàng)規(guī)范醫(yī)療行為、調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的法規(guī)，為醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督體系建設(shè)提供了明確的依據(jù)。目前，我國(guó)已經(jīng)建立了市、縣兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系，更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)者的責(zé)任，突出患者的權(quán)利；但從整體看，尚無(wú)科學(xué)系統(tǒng)的從倫理的視角構(gòu)建的醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督體系。

目前，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張、傷醫(yī)事件頻發(fā)已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。造成這樣一種局面，盡管有政治、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、法律、道德、患者等方方面面的原因，但根本原因是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域把經(jīng)濟(jì)效益放在了第一位，致使相當(dāng)一部分醫(yī)者道德素質(zhì)低下，追求利益最大化，整個(gè)醫(yī)學(xué)界敬畏生命、以“仁愛(ài)”為核心的醫(yī)學(xué)人文精神缺失。

“實(shí)踐證明，在現(xiàn)代社會(huì)，僅憑醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)單一層面的方式，是很難圓滿解決臨床上各種復(fù)雜問(wèn)題的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來(lái)越需要良好的醫(yī)患溝通和醫(yī)患間的共同的思維與協(xié)同作戰(zhàn)”[2]。因此，必須把心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、文化因素、人文修養(yǎng)與法律等學(xué)科的知識(shí)都融入到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治疾病和維護(hù)健康之中，把人的健康問(wèn)題置于社會(huì)關(guān)系中去理解。為此，國(guó)外一位哲人曾明確地?cái)嘌裕横t(yī)學(xué)本質(zhì)上是人學(xué)、社會(huì)科學(xué)。

三、對(duì)構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理監(jiān)督體系的建議與思考

（一）樹(shù)立科學(xué)健康觀是構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理監(jiān)督體系的前提

科學(xué)健康觀強(qiáng)調(diào)一切社會(huì)部門，特別是政府部門所從事的一切工作、一切行為都要以是否對(duì)人民健康有益為標(biāo)準(zhǔn)，努力防止和避免工作過(guò)程中和工作結(jié)果對(duì)人民的健康造成危害。[3]科學(xué)健康觀是實(shí)現(xiàn)國(guó)民真正健康的科學(xué)指導(dǎo)理念。目前，我國(guó)全民一直沒(méi)能建立起一種科學(xué)的健康觀，固有的傳統(tǒng)落后的健康意識(shí)一直沒(méi)能改變。為此，必須從科學(xué)的角度重新去認(rèn)識(shí)個(gè)體健康和全民健康在我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和強(qiáng)國(guó)建設(shè)中的重要性，全面治理政治、經(jīng)濟(jì)、低俗文化等方方面面給國(guó)民帶來(lái)身心健康損害的問(wèn)題，只有這樣才能真正使中國(guó)人身心健康起來(lái)。科學(xué)健康觀，能夠深入到推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)演進(jìn)的內(nèi)動(dòng)力的深度認(rèn)識(shí)之中，能重新設(shè)計(jì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)，為經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整提供科學(xué)先進(jìn)、公平正義的經(jīng)濟(jì)哲學(xué)思維。

（二）政府必須高度重視醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理監(jiān)督問(wèn)題

構(gòu)建政府強(qiáng)力參與并負(fù)責(zé)和管控的、倫理優(yōu)先的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，對(duì)于完善我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理監(jiān)督機(jī)制，解決百姓特別是偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)農(nóng)民病人生命權(quán)、健康權(quán)等權(quán)利得不到有效保障的問(wèn)題，最終達(dá)到提高我國(guó)全社會(huì)醫(yī)療服務(wù)水平、真正實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的倫理和諧局面，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

總結(jié)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的成敗得失，存在的問(wèn)題就是資源分配不公和政府不能承擔(dān)責(zé)任，相當(dāng)程度上是倫理問(wèn)題。醫(yī)療衛(wèi)生是對(duì)倫理極為敏感的領(lǐng)域，因?yàn)殛P(guān)系到每一個(gè)人的生老病死和每一個(gè)家庭。為此，生命倫理愈益受到重視、起的作用愈益明顯是必然的。然而我們?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生改革中恰恰欠缺倫理的考量。

（三）構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督體系

“深化醫(yī)改必須優(yōu)先進(jìn)行倫理考量并在實(shí)施中予以倫理保障，體現(xiàn)政府對(duì)公民健康的責(zé)任”。[4]體系，是指一定范圍內(nèi)或同類的事物按照一定的秩序和內(nèi)部聯(lián)系組合而成的整體，是不同系統(tǒng)組成的系統(tǒng)，核心就是要突出以人民利益和健康為重心、倫理優(yōu)先的國(guó)家社會(huì)倫理理念。我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制缺失，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不良行為時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害行業(yè)形象，危害群眾利益。

（四）政府要干預(yù)控制

世界銀行南部非洲局高級(jí)經(jīng)濟(jì)學(xué)家Robert Hecht建議“政府應(yīng)該為由國(guó)家定義的一攬子基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及臨床治療，尤其是針對(duì)窮人的這類服務(wù)提供資金，并應(yīng)保證廣泛而有效地提供一攬子服務(wù)”。我國(guó)由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，更需要政府的投入和管制。美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，政府也是監(jiān)管的，新藥從研發(fā)到最后上市，政府在每一個(gè)環(huán)節(jié)都在監(jiān)管。政府應(yīng)直接提供保險(xiǎn)為醫(yī)療服務(wù)買單，比如通過(guò)稅收，給弱勢(shì)群體提供醫(yī)療衛(wèi)生保障。

（五）構(gòu)建原則

1.由政府、行業(yè)自律組織等各種監(jiān)管組織組成專業(yè)化醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，即一支包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)者、生命倫理學(xué)專家、醫(yī)務(wù)工作者、經(jīng)濟(jì)學(xué)者、律師、心理學(xué)者、社會(huì)學(xué)者和財(cái)務(wù)分析師等組成的專家隊(duì)伍。監(jiān)督機(jī)構(gòu)必須獨(dú)立于被監(jiān)管主體，監(jiān)督機(jī)構(gòu)本身受相關(guān)法律的約束。

2.建立科學(xué)的倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督指標(biāo)體系和操作措施，倫理規(guī)則和內(nèi)容條理清楚，程序完善，過(guò)程透明，倫理監(jiān)督及時(shí)、公平、嚴(yán)格。

3.健全醫(yī)療衛(wèi)生單位財(cái)務(wù)、采購(gòu)、診療、處方、備案等民主監(jiān)督管理制度和衛(wèi)生法律法規(guī)、工作程序、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。嚴(yán)禁“小病大治”，要節(jié)約國(guó)家衛(wèi)生資源，減輕患者負(fù)擔(dān)。

4.把醫(yī)學(xué)倫理評(píng)價(jià)與創(chuàng)建文明單位及對(duì)醫(yī)療人員的獎(jiǎng)懲結(jié)合起來(lái)，讓病人自愿選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生；可以嘗試醫(yī)生按接待病人次數(shù)和治愈率分配獎(jiǎng)金；職工按工作量和工作效率分配獎(jiǎng)金；對(duì)醫(yī)者制定明確而具體的醫(yī)德守則和公約，以便公開(kāi)監(jiān)督，把醫(yī)德監(jiān)督同經(jīng)濟(jì)手段、法律手段結(jié)合起來(lái)；建立醫(yī)德獎(jiǎng)勵(lì)和處罰制度。

5.通過(guò)新聞媒體及時(shí)公布醫(yī)療衛(wèi)生信息，接受社會(huì)監(jiān)督；嚴(yán)格執(zhí)行住院費(fèi)用一日清單制，增加收費(fèi)透明度；暢通信息渠道；建立投訴舉報(bào)處理機(jī)制，提高監(jiān)督效能。

6.多層面構(gòu)建倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督體系。宏觀上政府倫理監(jiān)督是主體，保障公民健康是政府的基本職責(zé)；微觀倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督包括靜態(tài)倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督和動(dòng)態(tài)倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督；靜態(tài)倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督包括對(duì)公共衛(wèi)生、健康產(chǎn)品安全、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員、國(guó)境衛(wèi)生、計(jì)劃生育等方面的評(píng)價(jià)監(jiān)督；動(dòng)態(tài)倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員、藥品等的準(zhǔn)入、服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品的質(zhì)量、交易價(jià)格及交易行為等評(píng)價(jià)監(jiān)督以及公共補(bǔ)貼評(píng)價(jià)監(jiān)督；醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)監(jiān)督包括不分配利潤(rùn)評(píng)價(jià)監(jiān)督；資源分配倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督等。此外，還可進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)向度評(píng)價(jià)監(jiān)督和外向度評(píng)價(jià)監(jiān)督。

總之，政府和相關(guān)部門應(yīng)該著眼全局構(gòu)建出符合我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情，適合我國(guó)不發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生狀況、科學(xué)系統(tǒng)、規(guī)范合理、簡(jiǎn)便易行、可操作性強(qiáng)的醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督體系，為全面建成小康社會(huì)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

[1]王彩霞.醫(yī)患溝通[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：5-15.

[2]吉愛(ài)軍.探討良好醫(yī)患溝通的倫理基礎(chǔ)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，36（1）：67-68.

[3]李恩昌，王多勞.論科學(xué)健康觀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，18（2）：34-38.

[4]劉博,王彩霞,王海臣.論科學(xué)健康觀在現(xiàn)代醫(yī)患溝通中的積極作用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，4（27）.

注：課題組其他成員：于群、張君、劉博、張槊、鮑作臣、張秀花

〔責(zé)任編輯：衛(wèi)宇坤〕

R052

A

1002-2341（2015）02-0073-03

2015-03-15

黑龍江省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“基于貧困鄉(xiāng)村病人權(quán)利缺失調(diào)查與分析的醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)責(zé)任倫理評(píng)價(jià)監(jiān)督體系構(gòu)建”，項(xiàng)目編號(hào)：12D090

王彩霞（1959-），女，黑龍江牡丹江人，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)人文學(xué)研究。