□文/李瑞玲 于盛楠（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 新疆·烏魯木齊）

醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制存在的問題

□文/李瑞玲 于盛楠
（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 新疆·烏魯木齊）

建立健全并嚴(yán)格實施醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制制度，對建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制，實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷及安全”的醫(yī)院目標(biāo)具有重要意義。本文對此提出措施和建議。

醫(yī)院財務(wù)；內(nèi)部控制；內(nèi)部控制制度

收錄日期：2014年12月17日

一、目前醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制存在的問題

1、醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，單位負(fù)責(zé)人認(rèn)識不足。目前，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部控制環(huán)境普遍薄弱，大多數(shù)醫(yī)療單位仍實行傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理，習(xí)慣于行政指揮，輕視內(nèi)部控制，認(rèn)為內(nèi)部控制就是內(nèi)部成本控制、內(nèi)部資產(chǎn)安全控制，把執(zhí)行業(yè)務(wù)規(guī)章制度等同于加強內(nèi)部控制。有的單位處理內(nèi)控與管理、內(nèi)控與風(fēng)險、內(nèi)控與發(fā)展的關(guān)系問題，認(rèn)識上有偏差，把加強內(nèi)部控制與發(fā)展對立起來，未設(shè)計合理的內(nèi)部控制制度，即使建立了內(nèi)部控制制度也未得到有效執(zhí)行，有的根本是形同虛設(shè)。

2、醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺乏科學(xué)性、時效性和連貫性。醫(yī)院對外部環(huán)境和業(yè)務(wù)等變化缺乏預(yù)見性而導(dǎo)致管理落后，沒有隨著時代和自身業(yè)務(wù)的發(fā)展及時修訂相應(yīng)的處理程序和制度，造成一段時間內(nèi)部控制制度落后甚至無章可循，使內(nèi)部控制失去連貫性?；鶎俞t(yī)院的信息化投入不夠，許多環(huán)節(jié)還停留在手工操作的階段。

3、醫(yī)院內(nèi)部控制管理人員素質(zhì)偏低，誠信度不足?，F(xiàn)在很多醫(yī)院缺乏經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的內(nèi)部控制人員，綜合素質(zhì)偏低，參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機會很少，職責(zé)意識不強，業(yè)務(wù)不精通，在心理上、技能上和行為方式上不能達(dá)到實施內(nèi)部控制的基本要求，對內(nèi)部控制程序或措施經(jīng)常理解不到位，不能適應(yīng)崗位要求。

4、內(nèi)部控制執(zhí)行成本增加，影響和制約內(nèi)部控制發(fā)展。內(nèi)部控制系統(tǒng)要正常運行，需建立嚴(yán)密的控制程序，每一個程序的執(zhí)行都需要付出一定的執(zhí)行成本。一方面內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置了關(guān)鍵控制點，運行的效果可能就好，控制目的就容易達(dá)到，但同時也會增加執(zhí)行成本。因此，個別單位的領(lǐng)導(dǎo)不愿意投入很多的精力、物力、財力，使醫(yī)院內(nèi)部控制發(fā)展受到很大制約；另一方面單位內(nèi)部控制管理人員為了追求把個人成本降到最小化，不愿堅持原則，造成內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)得不到有效執(zhí)行，有可能給單位造成更大的損失，制約了內(nèi)部控制的發(fā)展。

5、風(fēng)險評估不足、意識薄弱。由于社會經(jīng)濟環(huán)境的變化，醫(yī)療市場競爭越來越激烈，醫(yī)院經(jīng)營管理面臨著來自各方面的風(fēng)險，如市場風(fēng)險、營運風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險等。從當(dāng)前的現(xiàn)狀看，醫(yī)院的風(fēng)險意識并沒有提到應(yīng)有的高度，管理者對單位所面臨的風(fēng)險認(rèn)識不足，更缺乏有效的風(fēng)險管理機制。

6、內(nèi)部控制制度缺乏有效的執(zhí)行力。目前，一般的醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制環(huán)境都顯得薄弱。即使一些醫(yī)院已建立起財務(wù)內(nèi)部控制制度，在實際的工作中，執(zhí)行力度卻不夠。很多人認(rèn)為財務(wù)內(nèi)部控制是財務(wù)人員的工作，是對他們權(quán)利的限制，因此，往往會對財務(wù)內(nèi)部控制的要求產(chǎn)生抵觸情緒。有的醫(yī)院的財務(wù)內(nèi)部控制制度只是照搬照抄別的醫(yī)院制度，不結(jié)合自己醫(yī)院的實際情況，制定這個制度只是為了應(yīng)付上級的檢查，可執(zhí)行力度低。

7、缺少有效的內(nèi)部審計監(jiān)督和評價機制。一些醫(yī)院沒有設(shè)立內(nèi)部審計機構(gòu)或者雖然有審計機構(gòu)，但人員配備不齊，從人員上缺少獨立性和權(quán)威性，行使內(nèi)部審計缺乏內(nèi)在動力。雖然某些醫(yī)院設(shè)置了內(nèi)部審計機構(gòu)和配備了人員，但由于人員素質(zhì)低和制度不健全，因此只是審核會計賬目而已，卻很少涉及內(nèi)部稽查、評價內(nèi)部控制制度等方面，然而，根本不能充分發(fā)揮審計的監(jiān)督和評價作用。內(nèi)部審計人員認(rèn)識不到自身工作的重要性，工作中缺乏主動性和能動性，使內(nèi)部審計部門形同虛設(shè)。

二、醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制制度的主要內(nèi)容

1、醫(yī)院授權(quán)批準(zhǔn)制度。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療業(yè)務(wù)開支的常規(guī)授權(quán)和例外業(yè)務(wù)的特別授權(quán)體系，明確授權(quán)批準(zhǔn)的方式、權(quán)限、程序、責(zé)任。對于大額支出及非正常性支出，應(yīng)當(dāng)實行集體決策或者聯(lián)簽制度，嚴(yán)禁任何個人單獨決策或者擅自改變集體決策意見。同時要防止各個主管副院長各自為政，只考慮自己所主管部門經(jīng)濟活動的需要，不考慮醫(yī)院全局的整體計劃，化整為零進(jìn)行審批，造成資金使用比例失衡。要建立、完善醫(yī)院物資采購授權(quán)批準(zhǔn)制度，重要項目采購決策需集體研究決定，大型醫(yī)療設(shè)備購置要實地考察、招標(biāo)競標(biāo)后才能簽訂合同，衛(wèi)生材料及其他用品應(yīng)根據(jù)各科室需求統(tǒng)一招標(biāo)、實行陽光采購。

2、醫(yī)院不相容崗位分工控制。醫(yī)院在設(shè)計、建立內(nèi)部控制時，要明確規(guī)定各個部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，使不相容崗位和職務(wù)之間能夠相互監(jiān)督、相互制約，形成有效的制衡機制。任何經(jīng)濟業(yè)務(wù)的辦理，必須由兩個以上部門或人員分工辦理，如記賬人員與經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項的審批人員；出納人員不得兼任資產(chǎn)保管、收入、支出、債權(quán)、債務(wù)賬目登記工作以及稽核工作和會計檔案管理工作；物資核算與物資保管崗位要分離。

3、醫(yī)院實物資產(chǎn)控制。醫(yī)院實物資產(chǎn)包括藥品、固定資產(chǎn)、庫存物資、加工材料等。要達(dá)到實物資產(chǎn)控制目標(biāo)，應(yīng)建立科學(xué)、嚴(yán)密的財產(chǎn)物資計劃以及審、批、采購、領(lǐng)用和消耗的內(nèi)部管理制度。對實物資產(chǎn)的入庫、領(lǐng)用調(diào)撥、核算等進(jìn)行全過程監(jiān)督，同時要定期或不定期地清查盤點，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)查明原因、明

確責(zé)任。做到資產(chǎn)賬賬相符、賬卡相符、賬實相符，確保醫(yī)院實物資產(chǎn)的安全完整。

4、醫(yī)院投資內(nèi)部控制。目前，基建項目建設(shè)普遍存在三超現(xiàn)象，即超投資、超概算、超標(biāo)準(zhǔn)，基本建設(shè)投資概算有很大隨意性。對投資項目要事先進(jìn)行市場調(diào)查，論證、分析、預(yù)測、做出可行性評估報告，以降低投資風(fēng)險，避免投資損失。應(yīng)建立投資授權(quán)審批制度，大型基建、維修項目投資必須成立招標(biāo)、投標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組，將申請、管理、招標(biāo)3個部門3個環(huán)節(jié)相互分離，相互牽制。要加強基建項目預(yù)算編制與審核控制，根據(jù)投資總額大小確定概預(yù)算及擬選單位。工程技術(shù)人員和審計人員應(yīng)對整個施工環(huán)節(jié)、用工用料進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)督、審計，財務(wù)監(jiān)督工作必須貫穿于基建的始終。

5、醫(yī)院費用支出內(nèi)部控制。建立適合醫(yī)院發(fā)展的成本費用內(nèi)部會計控制體系。醫(yī)院全成本核算責(zé)任中心和行政后勤科室、醫(yī)技科室、臨床門診、臨床病房科室要制定費用支出預(yù)算計劃指標(biāo)和定額，制定成本控制目標(biāo)，推行成本核算，利用計算機網(wǎng)絡(luò)正確將醫(yī)療過程中的全部資金耗費進(jìn)行費用歸集和分配，進(jìn)行全成本核算與管理。藥品支出是醫(yī)院經(jīng)濟支出的重要組成部分，控制藥品費用支出在醫(yī)療成本中的份額，最大限度地降低醫(yī)療營運成本，加強醫(yī)院成本控制，最大限度地為社會提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)。同時將成本核算與效益結(jié)合起來，建立有效的成本、責(zé)任、利益約束機制和激勵機制，做到獎罰分明。

6、醫(yī)院會計電算化系統(tǒng)控制。完善醫(yī)院會計電算化管理系統(tǒng)，減少和消除人為操縱因素，保證會計系統(tǒng)安全、正常運行。計算機技術(shù)的復(fù)雜性及計算機犯罪的隱蔽性和危害性，較手工系統(tǒng)內(nèi)部控制難度更大，不僅要注重軟件開發(fā)時的系統(tǒng)控制，把應(yīng)用程序設(shè)置為不可讀或隱含文件，對數(shù)據(jù)文件加密技術(shù)處理，還應(yīng)明確規(guī)定計算機財務(wù)管理系統(tǒng)操作權(quán)限和控制方法，明確各個崗位存取權(quán)限和級別，實行三級權(quán)限設(shè)置：系統(tǒng)管理員級、管理員級、操作員級，明確系統(tǒng)管理員不能兼任出納、會計工作。對操作人員操作權(quán)限級別的限制只能是輸入、修改、復(fù)核，不能限制會計人員對會計資料的瀏覽，提高透明度，提供相應(yīng)原始資料查詢功能，醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)的核心技術(shù)不能集中由一人掌握，否則容易造成技術(shù)壟斷，防止關(guān)鍵崗位人員串通作弊。

三、確保醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制制度有效運行的主要措施

1、統(tǒng)一認(rèn)識，改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境。醫(yī)院負(fù)責(zé)人對本單位內(nèi)部控制制度的建立健全和有效實施負(fù)總責(zé)。醫(yī)院負(fù)責(zé)人對內(nèi)部控制的態(tài)度是影響內(nèi)部控制有效性的關(guān)鍵因素，并能減少特定控制被忽視或規(guī)避的可能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要改變家長制管理模式，結(jié)合本院實際情況和醫(yī)院特色，制定完整的內(nèi)部控制制度。只有管理當(dāng)局重視內(nèi)部控制，全院上下統(tǒng)一認(rèn)識，由醫(yī)院各個層次的人員，上到院長下到各部門、科室職工共同實施，才能保證內(nèi)部控制的建立健全和有效實施，使內(nèi)部控制在實際執(zhí)行中得到不斷發(fā)展、改進(jìn)和完善。

2、加強內(nèi)控制度管理人員的選用。內(nèi)控制度設(shè)計的再完善，若沒有稱職的人員來執(zhí)行，也會形同虛設(shè)。由于內(nèi)控人員的素質(zhì)不高，對內(nèi)部控制的程序或措施經(jīng)常理解不到位，主觀上使內(nèi)控制度在執(zhí)行中偏軌，造成會計信息失真。應(yīng)重視對內(nèi)控制度管理人員的選用和培訓(xùn)，加強內(nèi)控制度管理人員及業(yè)務(wù)人員素質(zhì)控制，建立崗前培訓(xùn)、職業(yè)道德教育、在職人員定期或不定期再教育制度，特別加強誠信教育，把誠信教育放在首位，注重法治與德治并重，確保會計信息的真實性，提高會計信息質(zhì)量，重塑會計誠信和道德價值觀念，確保會計工作規(guī)范、正確，確保內(nèi)控制度順利、正常執(zhí)行。

3、科學(xué)合理地設(shè)立內(nèi)審機構(gòu)，保持必要的獨立性和權(quán)威性。應(yīng)建立醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)下由紀(jì)律檢查委員會直接領(lǐng)導(dǎo)的專門的獨立內(nèi)部審計機構(gòu)，只有把內(nèi)審機構(gòu)置于有最高決定權(quán)的機構(gòu)之下，獨立于各職能部門之上，才能真正確立內(nèi)審機構(gòu)的獨立性和權(quán)威性，發(fā)揮其應(yīng)有的監(jiān)督作用。建立一支知識結(jié)構(gòu)多元化、專業(yè)知識技能化、技術(shù)職稱資格化的專業(yè)審計隊伍，抓住醫(yī)院重點部門、重點人員、重點事項進(jìn)行定期和不定期的審計，將內(nèi)部審計工作的重點，從事后審計轉(zhuǎn)向事中、事前審計；將從查處違規(guī)違紀(jì)審計轉(zhuǎn)向內(nèi)控制度審計和績效審計。內(nèi)部審計工作的職責(zé)不僅包括審核賬目，還包括稽查、評價內(nèi)部控制制度是否完善及內(nèi)控制度執(zhí)行效率情況。

4、建立健全內(nèi)控制度評價體系。目前，醫(yī)療系統(tǒng)在內(nèi)控制度的設(shè)計和評價上，還沒有形成一個系統(tǒng)的整體框架。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的特點、性質(zhì)和規(guī)模以及組織結(jié)構(gòu)，設(shè)計一套適宜的業(yè)績評價體系，從制度的健全性、有效性、協(xié)調(diào)性、經(jīng)濟性等方面，采用內(nèi)部評價和外部評價相結(jié)合的辦法，對內(nèi)部控制制度進(jìn)行綜合評價，并制定相應(yīng)的獎懲辦法，做到壓力和動力相結(jié)合，最終達(dá)到內(nèi)控制度有效的運行。

5、加強風(fēng)險評估。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，經(jīng)濟環(huán)境的變化，醫(yī)院面臨的經(jīng)營風(fēng)險日益復(fù)雜化，如資產(chǎn)風(fēng)險、信息系統(tǒng)風(fēng)險等，建立有效的風(fēng)險管理系統(tǒng)，通過風(fēng)險預(yù)警、風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險報告等措施，對其面臨的經(jīng)營風(fēng)險進(jìn)行全面防范和控制。

6、建立完善的醫(yī)院內(nèi)部控制成本核算體系。必須在醫(yī)院的財務(wù)內(nèi)部控制體系中建立完善的成本核算制度，來確保最大化降低醫(yī)院運營成本。將醫(yī)院的各種財務(wù)活動納入到醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制的內(nèi)容中去，科學(xué)合理地安排資金的使用，從而加強對醫(yī)院成本的核算和監(jiān)督。財務(wù)部門一定嚴(yán)格落實醫(yī)院財產(chǎn)的相關(guān)管理，來保證醫(yī)院財產(chǎn)的安全，降低醫(yī)院經(jīng)營的成本，加強醫(yī)院人員的財務(wù)內(nèi)部控制的意識，讓全體的醫(yī)院工作者都能夠明確自己在財務(wù)內(nèi)部控制中的職責(zé)所在，強化醫(yī)院管理人員在財務(wù)內(nèi)部控制中的重要性。保證醫(yī)院能夠最大限度地為人民提供醫(yī)療服務(wù)，不斷提升醫(yī)院的管理水平。

7、提高信息質(zhì)量，確保信息傳遞通暢。提高信息質(zhì)量，可以確保醫(yī)院經(jīng)營管理活動順利開展。此過程中醫(yī)院可以通過多種渠道獲取內(nèi)部信息。通過行業(yè)協(xié)會組織、社會中介機構(gòu)、往來業(yè)務(wù)、網(wǎng)絡(luò)媒體以及有關(guān)監(jiān)管部門等渠道可以獲取許多外部信息，對這些信息進(jìn)行合理篩選、核對、整合，可以提高信息的有用性。建立信息與溝通制度，明確相關(guān)信息的收集、處理和傳遞程序，確保信息及時溝通，以此可以促進(jìn)內(nèi)部控制有效地運行。

主要參考文獻(xiàn)：

［1］梁紅霞.加強行政事業(yè)單位內(nèi)部會計控制的若干思考［J］.事業(yè)財會，2010.4.

［2］黃堅.如何健全醫(yī)院會計內(nèi)部控制［J］.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理，2012.3.

［3］劉忠德，祁添.醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控制度的探索與思考［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012.6.

F27

A