王長海 王翠萍 付金樂 張新宇 牛嘯博 史翀 劉江

髕骨軟化癥(chondromalacia patellae，CP)又稱髕骨軟骨軟化癥，是一種以髕股關(guān)節(jié)痛為主要癥狀的常見的骨關(guān)節(jié)疾病，一項(xiàng)國內(nèi)統(tǒng)計提示，CP在普通人群的發(fā)病率為36.2%，以30～39歲年齡為最高，女性多于男性［1］。CP多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，病理特征是髕骨軟骨面軟化、碎裂、脫落、變性。CP是引起膝關(guān)節(jié)疼痛較常見病因，其關(guān)節(jié)疼痛的臨床特點(diǎn)為從膝關(guān)節(jié)前鈍痛、酸痛或不適開始，逐漸進(jìn)展為膝關(guān)節(jié)的疼痛尤其是在上下樓梯等運(yùn)動時加重。中度CP患者大多經(jīng)過口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥及物理治療，由于非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥長期服用對胃腸道有較大刺激，長期理療科治療影響工作生活且費(fèi)用較高，故患者依從性較差，且大多數(shù)患者不接受手術(shù)治療，故臨床上常選擇關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，因其療效確切，且并發(fā)癥較少，在臨床應(yīng)用日益廣泛。本研究采用關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸聯(lián)合神經(jīng)妥樂平治療CP，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年9月在我院骨關(guān)節(jié)科門診治療的CP患者60例，隨機(jī)分為單純透明質(zhì)酸注射組(A組)和神經(jīng)妥樂平聯(lián)合透明質(zhì)酸注射組(B組)，每組30例。2組患者性別比、年齡、病變程度及病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=30，例

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有納入病例均行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，并按ROSE等的標(biāo)準(zhǔn)分期［2］，均確診為Ⅱ度和Ⅲ度CP，且除外其他膝關(guān)節(jié)疾患(如半月板損傷，膝關(guān)節(jié)滑膜炎等)及全身或局部有感染的患者，患者之前均未接受過激素、關(guān)節(jié)腔注射治療。

1.3 方法 A組:關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸(正大福瑞達(dá)制藥生產(chǎn))2.0 ml。B組:關(guān)節(jié)腔內(nèi)每周注射透明質(zhì)酸2.0 ml+神經(jīng)妥樂平注射液3.0 ml。采用髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙穿刺，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°，皮膚常規(guī)消毒后，選擇髕骨外緣上1/3與股骨外髁間隙為穿刺點(diǎn)，用5 ml注射器沿髕股關(guān)節(jié)間隙進(jìn)入膝關(guān)節(jié)囊，回抽有關(guān)節(jié)液后，盡可能將關(guān)節(jié)液抽出，保留針頭，緩慢向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸［3］。2組均每周注射1次，連續(xù)注射5周為1療程。

1.4 療效評價

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］:治愈:患者完全康復(fù);顯效:患者關(guān)節(jié)腫脹或疼痛等主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能得到基本恢復(fù)，能正?；顒?有效:患者關(guān)節(jié)腫脹或疼痛等主要癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動功能基本恢復(fù)，或有明顯改善，生活自理能力提高，能基本自理或勞動、工作能力部分恢復(fù);無效:患者關(guān)節(jié)腫脹或疼痛等主要癥狀未見減輕，關(guān)節(jié)活動與治療前相比無改變?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.4.2 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)［5］:用其對 2 組治療前和治療后1個月膝關(guān)節(jié)進(jìn)行隨訪評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，每組治療前后Lysholm評分分別進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，對2組治療前后Lysholm評分的差值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果及不良反應(yīng) 60例患者均完成整個療程，所有病例都未使用局麻藥物，均一次穿刺成功，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)感染病例，所有患者注射后均無活動受限，可自行活動，注射后注射部位愈合好，無紅腫及滲出。注射針刺部位疼痛者16例，均未作特殊處理自行緩解。

2.2 2組患者療效比較 末次注射治療后1個月，A組總有效率為66.7%，B組為86.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=117.068，P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者療效比較 n=30，例(%)

2.3 2組患者Lysholm評分比較 2組組內(nèi)治療前后Lysholm評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為:11.728、19.561，P＜0.05)，治療后組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.508，P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者Lysholm評分比較n=30，分，±s

表3 2組患者Lysholm評分比較n=30，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與 A 組比較，#P ＜0.05

組別 治療前Lysholm評分 治療后Lysholm 評分A組 64±10 78±16*B組 64±12 89±19*#

3 討論

3.1 髕骨軟化癥疼痛的原因分析 劉守堯［6］研究顯示繼發(fā)滑膜炎、骨內(nèi)壓增高引起骨痛和組織痛閾降低是髕骨軟化癥疼痛的三大原因。滑膜炎是髕骨軟骨軟化患者的一個重要特征，軟骨脫落是引起滑膜炎改變的部分原因之一。一些含鈣的物質(zhì)(如堿性磷酸鈣)可引起滑膜炎病理改變，許多神經(jīng)肽如P物質(zhì)、甲狀旁腺降鈣素基因相關(guān)肽、神經(jīng)肽等以及相關(guān)炎性介質(zhì)加劇了滑膜的炎性反應(yīng)，產(chǎn)生炎性痛。髕骨軟骨病灶下方的骨內(nèi)壓變化可能是髕骨軟化癥疼痛的原因之一，軟骨下骨內(nèi)壓增高、靜脈淤血，營養(yǎng)障礙而出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛。不過如上提及，關(guān)節(jié)液中的相關(guān)的神經(jīng)肽、反應(yīng)性炎性介質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)也能刺激軟骨骨髓腔內(nèi)的神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛。所以骨痛的原因?yàn)檐浌窍鹿莾?nèi)壓增高，軟骨下骨質(zhì)外露，骨髓內(nèi)血管、神經(jīng)直接受到刺激。在神經(jīng)肽的不斷作用下，滑膜細(xì)胞不斷釋放前列環(huán)素(PGE2)以及膠原酶可以直接刺激滑膜細(xì)胞感受器產(chǎn)生疼痛，膠原酶等物質(zhì)破壞軟骨，引發(fā)整個關(guān)節(jié)損壞的惡性循環(huán)。也有認(rèn)為關(guān)節(jié)疼痛可以歸因于外周或者中樞疼痛閩值的病理性降低，使正常刺激出現(xiàn)疼痛過敏現(xiàn)象。

3.2 透明質(zhì)酸的止痛原理 透明質(zhì)酸鈉是一種大分子酸性粘多糖，廣泛存在于人體結(jié)締組織細(xì)胞基質(zhì)中，臨床應(yīng)用透明質(zhì)酸鹽溶液具有高度的粘彈性，同時還有很強(qiáng)的分子屏障作用，以限制關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性介質(zhì)擴(kuò)散，對淋巴細(xì)胞游走有明顯的抑制作用，對滑膜下的痛覺器與感覺纖維的興奮性具有較強(qiáng)的抑制作用對關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及內(nèi)環(huán)境起保護(hù)的穩(wěn)定作用。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸，使膝關(guān)節(jié)軟骨得以保護(hù)，軟骨有機(jī)會愈合，進(jìn)而緩解疼痛。另外，透明質(zhì)酸緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的作用來自其高度粘彈性對膝關(guān)節(jié)痛覺感受器膜的穩(wěn)定作用，減少了化學(xué)物質(zhì)對痛覺感受器的刺激，抑制了局部炎性反應(yīng)，還可以直接抑制疼痛物質(zhì)如緩激膚釋放而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的［7］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療早期髕骨軟化癥已有相關(guān)臨床報道［8］。本項(xiàng)目中單純透明質(zhì)酸治療中度髕骨軟化癥，其總有效率為66.7%，治療后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分較治療前明顯提高。

3.3 神經(jīng)妥樂平的止痛原理 神經(jīng)妥樂平是從牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚后提取出非蛋白生物活性物質(zhì)，主要通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周組織的多種途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛和消除組織水腫的作用。其鎮(zhèn)痛作用是非麻醉性、非消炎鎮(zhèn)痛性的新型鎮(zhèn)痛作用，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-色胺和去甲腎上腺素能神經(jīng)，使處于功能低下狀態(tài)的下行性痛覺抑制神經(jīng)系統(tǒng)激活，同時還作用于舊脊髓丘腦束和大腦邊緣系統(tǒng)，改善慢性疼痛和知覺異常狀態(tài)，從而發(fā)揮其獨(dú)特的中樞鎮(zhèn)痛作用。另外，研究顯示神經(jīng)妥樂平可呈用量依賴性的抑制壓迫性刺激導(dǎo)致的組織緩激肽的釋放，從而起到外周鎮(zhèn)痛作用和消除組織水腫的作用［9］。神經(jīng)妥樂平用于局部注射治療，臨床上也不乏報道［10，11］，其局部用藥安全性也同時得以證實(shí)。本研究中神經(jīng)妥樂平聯(lián)合透明質(zhì)酸治療中度髕骨軟化癥，其總有效率較單純使用透明質(zhì)酸高，為86.7%，治療后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分較較單純使用透明質(zhì)酸明顯提高。

3.4 注意問題

3.4.1 關(guān)節(jié)腔注射的安全問題:膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射要使用專門處置室，注射前后消毒;注射前常規(guī)查患者血糖、血常規(guī)(必要時查血沉)，如有異常停止注射;嚴(yán)格無菌操作，要求注射區(qū)域消毒范圍大且徹底，碘酒、酒精消毒;本研究病例均采用髕旁入路注射;穿刺后先觀察關(guān)節(jié)液性狀，如異常，不能注射，送檢關(guān)節(jié)液。

3.4.2 髕骨軟化癥的評分方法:膝關(guān)節(jié)的評分方法很多，但那種評分方法更適合髕骨軟化癥患者呢?相關(guān)文獻(xiàn)很少，有學(xué)者相繼在臨床上使用Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)評價髕骨軟化癥療效［12，13］，故本文采用 Lysholm 評分標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)實(shí)中，髕骨軟化癥發(fā)病率很高，其相關(guān)研究有待加強(qiáng)，故統(tǒng)一、有效的評價體系很重要。

3.4.3 本研究中神經(jīng)妥樂平聯(lián)合透明質(zhì)酸治療中度髕骨軟化癥，取得了較好的療效，但其具體作用機(jī)制尚有待于進(jìn)一步研究。

關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸聯(lián)合神經(jīng)妥樂平治療中度髕骨軟化癥可在短期內(nèi)迅速改變髕股關(guān)節(jié)痛癥狀，有效率較單純用透明質(zhì)酸高，但其療效還需要多中心、大樣本的檢驗(yàn)，其確切的藥理作用機(jī)制還有待步進(jìn)一步研究。

1 郭開今，葉啟彬，曾祥華，等.2743名普通人群髕骨軟化癥患病率的調(diào)查.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，1998，18:156-160.

2 胡利榮，張宏霞，楊光釗，等.MRI在髕骨軟化癥中的診斷價值.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17:561-562.

3 孫圣凱，劉天盛，王景貴，等.不同關(guān)節(jié)腔穿刺方法注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察.武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，21:513-515.

4 肖文倩.關(guān)節(jié)清理術(shù)結(jié)合透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析.中國醫(yī)藥指南，2012，10:541-542.

5 張國寧，王友.膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)的評估.中華外科雜志，2006，44:1141-1143.

6 劉守堯.髕骨軟骨軟化癥的病因、病理及診治研究進(jìn)展.北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士論文，2012.

7 劉成龍，郭亭，趙建寧.關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的探討.中國骨傷，2012，25:877-879.

8 李鈺軍，梁穎湘，余斌.玻璃酸鈉治療早期髕骨軟化癥可行性研究.海南醫(yī)學(xué)，2011，22:43-45.

9 王彥昌，馮繼兵，馮培青.神經(jīng)妥樂平聯(lián)合甲基維生素B12治療糖尿病周圍神經(jīng)病變.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29:887-888.

10 于澤，董樂樂，常青.神經(jīng)妥樂平小關(guān)節(jié)封閉治療下腰痛的臨床觀察.中國醫(yī)藥指南，2011，9:121-122.

11 孫豐強(qiáng)，胡衛(wèi)星，王昀.神經(jīng)妥樂平治療服骨外上髁炎療效觀察.中國誤診學(xué)雜志，2011，11:3855.

12 梁杰，杜遠(yuǎn)立，金濤，等.關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮治療髕骨軟化癥.臨床骨科雜志，2005，8:394-395.

13 孫百明，毛慶友，許智.以關(guān)節(jié)松動術(shù)為主治療髕骨軟化癥的療效觀察.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16:61-62.