張建軍 柴成國 李敬 王維展 崔朝勃

重型腦損傷患者常因中樞神經(jīng)損傷而引起急性呼吸功能障礙，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，住院期間極易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，嚴(yán)重者常導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征MODS，病死率較高。烏司他丁(UTI)是一種廣譜蛋白酶抑制劑，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)，具有肺保護(hù)、減輕急性肺損傷的作用［1］。本研究旨在通過觀察治療前后患者血炎癥因子、痰培養(yǎng)、胸部X線等指標(biāo)，評(píng)價(jià)重型顱腦損傷患者使用UTI是否能降低VAP的發(fā)病率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2013年12月我院ICU重型顱腦損傷患者103例，其中男56例，女47例;外傷58例，腦血管意外35例，一氧化碳中毒10例;年齡27～75歲，平均年齡(55.6±12.8)歲。隨機(jī)分為對(duì)照組52例，觀察組(UTI組)51例，2組性別比、年齡、體溫等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重腦損傷，腦外傷或腦出血、腦梗死患者入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分≤8分;(2)接受氣管插管及機(jī)械通氣治療;(3)18歲≤年齡≤75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者存活時(shí)間≤7 d;(2)在入ICU時(shí)，氣管抽吸物培養(yǎng)已經(jīng)陽性的肺炎患者;(3)腦及肺以外任何器官衰竭。VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h以上直至撤機(jī)拔管后48 h以內(nèi)的患者，新出現(xiàn)或持續(xù)性或進(jìn)行性胸部X線浸潤，并具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)者即可診斷:(1)發(fā)熱，體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃;(2)周圍血中白細(xì)胞＞10×109/L或較原先增加25%或＜4×109/L;(3)膿性支氣管分泌物，涂片見白細(xì)胞 ＞25個(gè)/LP，鱗狀上皮＜10個(gè)/LP;(4)培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌。

1.3 治療方法 2組患者均采用常規(guī)治療方案，包括:監(jiān)測基礎(chǔ)生命體征，營養(yǎng)支持，器官功能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，定期翻身拍背、基礎(chǔ)護(hù)理及其他對(duì)癥治療療。UTI組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予UTI(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)20萬U入0.9%氯化鈉溶液100 ml中靜脈滴注，每8小時(shí)1次，連用1周。對(duì)照組給等量0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注1周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察2組患者住院當(dāng)日及治療4 d后血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)含量、痰培養(yǎng)及胸部X線變化，確診有無早期VAP。PCT與IL-6檢測均采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法半定量檢測，試劑盒為法國 biomerieux Sa公司產(chǎn)品，取靜脈血3 ml，30 min以內(nèi)離心留取血清，置于－80℃冰箱中保存待測，避免反復(fù)凍融。CRP檢測方法:在本院化驗(yàn)室采用免疫散射比濁法。實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后CRP、IL-6、PCT水平比較 2組患者治療前IL-6、PCT、CRP水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療4 d后，2 組患者 IL-6、PCT、CRP 水平均較治療前下降，且UTI組下降較對(duì)照組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后CRP、IL-6、PCT水平變化比較±s

表1 2組治療前后CRP、IL-6、PCT水平變化比較±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05;與治療前比較，#P ＜0.05

組別 時(shí)間 CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) PCT(μg/L)UTI組 治療前93.6 ±22.0 290.4 ±69.0 2.0 ±0.8(n=51) 治療后 43.9 ±20.6*# 179.1 ±97.6*# 1.0 ±0.4*#對(duì)照組 治療前 88.8±24.1 298.4±112.3 1.7±0.7(n=52) 治療后 63.8 ±21.1# 238.6 ±111.9# 1.5 ±0.5#

2.2 2組早期VAP發(fā)生率比較 UTI組治療后發(fā)生早期VAP 7例(13.73%)，對(duì)照組發(fā)生早期VAP 16例(30.77%)。UTI組早期VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組早期VAP發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

VAP是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，目前重型腦損傷患者常因中樞神經(jīng)損傷而引起急性呼吸功能障礙，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，VAP是其主要的并發(fā)癥。重型顱腦損傷因炎癥、免疫功能障礙常合并其他器官損傷，進(jìn)一步加重了病情。重型顱腦損傷時(shí)啟動(dòng)氧應(yīng)激、菌血癥或內(nèi)毒素血癥等全身炎性反應(yīng)，并激活和釋放炎性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)作用下，更容易并發(fā)VAP［3］。UTI是一種從人尿液中分離純化的廣譜酶抑制劑，不僅對(duì)胰蛋白酶、糜蛋白酶等多種水解酶有明顯的抑制作用，還能穩(wěn)定溶酶體和細(xì)胞膜，抑制多種炎性介質(zhì)釋放，從而顯著減輕器官和組織受損的程度，保護(hù)SIRS所引起的繼發(fā)器官損傷［4－6］。研究顯示，烏司他丁可從多個(gè)方面減輕體外循環(huán)中各種因素對(duì)肺臟的損害，從而有效保護(hù)肺功能［1］。

本研究中，2組重型顱腦損傷患者入院當(dāng)日CRP、PCT、IL-6等炎性因子指標(biāo)均明顯升高，反映了創(chuàng)傷狀態(tài)下機(jī)體感染及應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。但治療4d后，UTI組炎癥指標(biāo)均有明顯恢復(fù)，且與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明使用UTI治療重型顱腦損傷患者其可減少組織和細(xì)胞損傷、抗炎、抑制過度炎性反應(yīng)。在重型顱腦損傷早期，UTI抑制TNF-α、IL-2、IL-6等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，可能通過抑制中性粒細(xì)胞活性，并抑制中性粒細(xì)胞釋放具有細(xì)胞毒性的氧自由基，從而起到保護(hù)腦、肝、腎等重要器官的作用。治療4 d后，UTI組早期VAP發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少，表明UTI通過減少重型顱腦損傷患者的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減少了早期VAP發(fā)生。

綜上所述，UTI作為一種內(nèi)源性蛋白酶抑制劑，具有廣泛的生物活性。重型顱腦損傷并機(jī)械通氣患者早期應(yīng)用UTI可以抑制顱腦損傷后炎癥介質(zhì)的釋放，減輕顱腦組織的充血、水腫程度，減輕神經(jīng)元損傷，保護(hù)顱腦組織，并且減少VAP發(fā)生，改善預(yù)后，在ICU工作中值得應(yīng)用推廣。

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