宋增華 張曉云 鄭潔 郭建霞 趙春林

直腸癌是常見于消化道的惡性腫瘤之一，新輔助強(qiáng)化治療采用術(shù)前放療聯(lián)合化療法，已在進(jìn)展期中低位直腸癌患者中廣泛應(yīng)用，效果顯著。據(jù)報(bào)道，直腸癌患者經(jīng)新輔助強(qiáng)化治療的病理完全緩解率(pCR)高達(dá)8% ～24%［1］，具有縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期及提高保肛率等重要作用。但仍然有部分患者經(jīng)治療后發(fā)生盆腔復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等［2］。因此，如何根據(jù)術(shù)后病理分期(ypTNM)判斷患者預(yù)后成為人們普遍關(guān)注的問(wèn)題?；仡櫺苑治?2例行新輔助強(qiáng)化治療的直腸癌患者的臨床資料，分析治療前后腫瘤降期情況及其與無(wú)病生存率(DFS)的關(guān)系，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2006年6月至2011年6月收治的進(jìn)行新輔助強(qiáng)化治療的92例直腸癌患者的臨床資料。其中男53例，女39例;年齡21～88歲，平均年齡(59±6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):符合中低位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)者;經(jīng)直腸MRI或直腸腔內(nèi)超聲檢查為T3～4期或N+者;腫瘤下緣與肛緣距離＜10 cm者;行新輔助強(qiáng)化治療聯(lián)合手術(shù)治療者;排除術(shù)前有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移征象者;排除合并嚴(yán)重心腦肝腎和血管系統(tǒng)性疾病者。

1.2 方法 所有患者均行新輔助強(qiáng)化治療聯(lián)合手術(shù)治療。放療方案:總劑量為50 Gy，分次劑量2 Gy行盆腔照射治療，5周內(nèi)分25次完成?；煼桨?同步放化療，在氟尿嘧啶基礎(chǔ)上聯(lián)合奧沙利鉑方案治療2～3個(gè)周期，或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑方案治療2個(gè)周期;放療后4～8周內(nèi)行外科手術(shù);術(shù)后輔助化療延續(xù)術(shù)前化療方案，完成6個(gè)月的治療。外科手術(shù):根據(jù)全職腸系膜切除(TME)原則行根治性手術(shù)，淋巴結(jié)清掃至第3站。記錄治療前uTNM和治療后ypTNM患者數(shù)，隨訪至少3年，采用Kplan-Meier曲線計(jì)算3年DFS。采用單因素和多因素分析降期與3年DFS的關(guān)系。

1.3 判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前臨床分期(uTNM)采用直腸MRI或直腸腔內(nèi)超聲檢查確定，術(shù)后ypTNM根據(jù)手術(shù)病理切片檢查確定，均依據(jù)TNM分期第7版［4］標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，3年DFS采用百分?jǐn)?shù)表示，差異采用Log-rank檢驗(yàn)，將3年DFS做為因變量，患者降期情況做為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3年DFS單因素分析 所有患者術(shù)后平均隨訪(3.20 ±0.20)年，術(shù)后3 年 DFS 為 85.4%;單因素分析顯示，術(shù)后3年DFS與治療后T分期、N分期、T分期變化、N分期變化及TNM分期變化有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 術(shù)后3年DFS單因素分析

2.2 術(shù)后3年DFS多因素分析 多因素分析顯示術(shù)后3年DFS與治療后N分期變化顯著有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 術(shù)后3年DFS多因素分析

3 討論

目前臨床上主要采用手術(shù)療法、放療聯(lián)合手術(shù)綜合療法、術(shù)后輔助化療等方法治療直腸癌，最佳的治療模式已經(jīng)成為直腸癌的研究熱點(diǎn)。有研究認(rèn)為，采用術(shù)前同步放化療聯(lián)合手術(shù)治療及術(shù)后化療的新輔助強(qiáng)化治療方案效果確切，術(shù)前放化療可縮小腫瘤的體積，利于手術(shù)，滅活癌變細(xì)胞，減少手術(shù)后的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性，術(shù)后化療藥物更容易進(jìn)入瘤體，減少術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移［5］。目前，術(shù)前長(zhǎng)程放療已經(jīng)成為新輔助強(qiáng)化治療的常規(guī)模式，術(shù)前通常采用1.8～2.0 Gy×25的長(zhǎng)程放療。且眾多指南推薦氟尿嘧啶作為基礎(chǔ)化療藥物，同時(shí)聯(lián)合其他藥物強(qiáng)化治療［6］。本研究在氟尿嘧啶的基礎(chǔ)上聯(lián)合奧沙利鉑或卡培他濱，術(shù)后平均隨訪(3.20±0.20)年，3年 DFS達(dá)85.4%，效果顯著。這與相關(guān)報(bào)道［7］結(jié)果基本一致。

隨著新輔助強(qiáng)化治療方案在進(jìn)展期中低位直腸癌患者中的廣泛應(yīng)用，人們?nèi)諠u關(guān)注患者的生存預(yù)后。一般來(lái)說(shuō)，腫瘤疾病的療效判斷一般以腫瘤消退程度及降期作為標(biāo)準(zhǔn)［8］。前者也是臨床常用的判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，但差異性較大。因此，本研究擬通過(guò)腫瘤降期判定術(shù)后預(yù)后。該方法需要準(zhǔn)確判斷患者術(shù)前和術(shù)后的腫瘤分期情況。本研究術(shù)前采用直腸MRI和(或)直腸腔內(nèi)超聲判斷腫瘤分期，尤其是直腸MRI，在準(zhǔn)確性和操作方便程度上均具有明顯優(yōu)勢(shì)。環(huán)周生長(zhǎng)的腫瘤會(huì)導(dǎo)致腸腔狹窄，直腸超聲探頭可能難以通過(guò)從而無(wú)法準(zhǔn)確判斷N分期，但直腸MRI能夠克服超聲不足，對(duì)腫瘤活性及N分期及環(huán)周切緣有更為準(zhǔn)確的判斷［9，10］。因此，當(dāng)二者判定結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)以直腸MRI判斷結(jié)果為準(zhǔn)。

本研究結(jié)果表明，治療后T分期降期者、N分期降期者及TNM分期降期者的3年DFS均顯著高于本組其他患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示腫瘤降期與3年DFS密切相關(guān)，降期者具有明顯的生存優(yōu)勢(shì)。經(jīng)多因素分析顯示，術(shù)后3年DFS與治療后N分期變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示在上述降期指標(biāo)中，僅N分期變化與術(shù)后3年DFS獨(dú)立相關(guān)。說(shuō)明直腸癌淋巴結(jié)陽(yáng)性患者經(jīng)新輔助強(qiáng)化治療后達(dá)到淋巴結(jié)陰性，會(huì)顯著提高預(yù)后。這與研究結(jié)果［11］一致。

綜上所述，直腸癌患者經(jīng)新輔助強(qiáng)化治療后降期者術(shù)后3年DFS較高，新輔助化療使患者淋巴結(jié)狀況從陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性則預(yù)后更佳。

1 邊志民，王成鋒，田艷濤，等.新輔助治療對(duì)進(jìn)展期直腸癌手術(shù)及術(shù)后的影響.中國(guó)腫瘤臨床，2012，39:698-701.

2 蔡永華，黃美近，鄧艷紅，等.直腸癌新輔助治療有效性與安全性的Meta分析.中華胃腸外科雜志，2012，15:1150-1155.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)，等.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(V 2010).中華胃腸外科雜志，2010，13:457-470.

4 Edge SB，Byrd DR，Compton CC，et al.AJCC Cancer Staging Manual.7th ed.New York:Springer，2010.347-376.

5 孫艷武，池畔，徐本華，等.直腸癌新輔助放化療后病理完全緩解預(yù)測(cè)因素分析.中華胃腸外科雜志，2014，17:556-560.

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7 肖毅，陸君陽(yáng)，仲光熙，等.直腸癌新輔助強(qiáng)化治療后腫瘤降期狀況與生存預(yù)后.中華胃腸外科雜志，2014，17:547-550.

8 曹務(wù)騰，周智洋，鄧艷紅，等.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)直腸癌新輔助治療后病理完全緩解的預(yù)測(cè)價(jià)值.中華胃腸外科雜志，2013，16:1164-1168.

9 Quaia E，Gennari AG，De Paoli L，et al.Predictors of mesorectal fascia invasion after gadolinium injection in rectal carcinoma after neoadjuvant therapy.Clin Imaging，2014，38:698-703.

10 王浩，上官景俊，梁繼剛，等.MRI在直腸癌新輔助放化療前后腫瘤浸潤(rùn)深度評(píng)估中的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志，2013，16:496-497.

11 肖毅，陸君陽(yáng)，熊光冰，等.直腸癌新輔助治療后病理分期狀況與生存預(yù)后的關(guān)系.中華外科雜志，2014，52:99-104.