梁小華

冠心病支架術(shù)后患者的精神思想負擔較重，易并發(fā)抑郁焦慮，已經(jīng)成為一個重要臨床難題。有報道冠心病患者廣泛存在焦慮抑郁癥狀［1］。尤其對冠心病植入支架的患者，由于對于病情不了解，支架存在于身體的異物感，導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病更高，而本身抑郁癥就是冠心病的發(fā)病因素，又可導(dǎo)致原發(fā)病的復(fù)發(fā)及加重，為解決患者病痛，胡大一等［2］心血管病專家提出了雙心醫(yī)學(xué)模式治療此類患者，要求對患者的心理疾病進行評估，并與原發(fā)病同時治療，在臨床的干預(yù)中達到“身心同治”。但是研究發(fā)現(xiàn)氟哌噻噸美利曲辛片(商品名黛力新，丹麥靈北制藥公司生產(chǎn))等近年來廣泛應(yīng)用的西藥治療冠心病支架術(shù)后合并抑郁癥患者效果欠佳，并且不良反應(yīng)明顯［3］。我院心血管科采用中醫(yī)疏肝解郁法觀察住院的冠心病支架術(shù)后并發(fā)抑郁癥住院患者300例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2013年7月收治的住院的冠心病支架術(shù)后并發(fā)抑郁癥患者300例，患者采用隨機方法分為2組。研究組(中醫(yī)疏肝解郁法組)149例，其中男70例，女79例;年齡57～88歲，平均年齡(76±4)歲;病程6～16年，平均病程(10.9 ±3.9)年;住院時間3 ～41 d，平均住院天數(shù)(11±4)d。對照組(黛力新組)151例，其中男74例，女77例;年齡56～89歲，平均年齡(77±5)歲，病程3～17 年，平均病程(12.0 ±4.3)年，住院時間2 ～40 d，平均住院時間(12±3)d。2組冠心病病情嚴重程度無差別，均按照指南適應(yīng)證要求植入支架，植入支架數(shù)量、品牌無差別，術(shù)后并發(fā)抑郁焦慮情況無差別，患者住院前均未服用抗抑郁藥物。2組患者性別比、年齡、病程、并發(fā)危險因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者均已排除急性肺栓塞、肺間質(zhì)纖維化、肺部感染、氣胸、胸膜炎、主動脈夾層、惡性腫瘤、急性膽囊炎及單純抑郁癥。

1.2 診斷標準

1.2.1 抑郁焦慮癥狀評分標準:漢密頓抑郁量表(HAMD)［4］，各項相加計算總分，＜8 分無抑郁，8 ～20分輕度抑郁，21～35分中度抑郁，＞35分嚴重抑郁。

1.2.2 中醫(yī)癥狀診斷標準:采用1990年中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合心血管病學(xué)分會制定的《冠心病中醫(yī)辨證標準》［5］。

1.2.3 冠心病及支架植入診斷治療標準:采用2007年由中華醫(yī)學(xué)會心血管內(nèi)科分會制定、中華心血管病雜志發(fā)表公認的《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心梗診斷和治療指南》介入指南部分［6］。

1.3 方法 2組患者均應(yīng)用支架術(shù)血運重建，嚴格低鹽低脂飲食、戒煙限酒，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、腸溶阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集、ACE-I防心臟重塑、β-受體阻滯劑降低心肌氧耗、他汀類調(diào)脂類藥物、低分子肝素抗凝、硝酸酯類擴冠等方法。2組患者均已給予健康宣教。研究組患者在此基礎(chǔ)上加用疏肝解郁中醫(yī)治療，采用方藥基本組成:柴胡15 g，田七10 g，桔絡(luò)10 g，炙甘草 5 g、香附 9 g、薄荷 6 g、枳殼 10 g、郁金20 g;根據(jù)患者個體情況加減，用我院的煎藥機(中韓合資天津三延精密器械有限公司生產(chǎn))煎取，中火煎30 min，每天1劑溫服。1個療程為連續(xù)治療6周。對照組加抗抑郁藥氟哌噻噸美利曲辛片(規(guī)格:每片含0.5 mg氟哌噻噸和10 mg美利曲辛)1片，每天晨服1次。1個療程以連續(xù)治療6周計算。

1.4 觀察指標 超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、焦慮抑郁HAMD評分、心絞痛癥狀、心電圖和中醫(yī)癥狀改善情況及肝腎功能損害及頭暈食欲變化嗜睡等不良反應(yīng)。

1.5 療效判定 治療6周后觀察總結(jié)結(jié)果判定效果。

1.5.1 抑郁焦慮癥狀療效標準:應(yīng)用HAMD表對患者指標各項積分累計，觀察HAMD表評分分數(shù)動態(tài)改變。以漢密頓抑郁量表(HAMD，17項)［7］總積分減分率為評價依據(jù)。痊愈:減分≥75%。顯效:減分51%～74%。有效:減分25% ～50%。無效:減分＜25%。

1.5.2 冠心病癥狀改善標準:顯效:胸悶胸痛無發(fā)作。有效:胸悶胸痛發(fā)作頻率、嚴重度及發(fā)作時間明顯較治療前減少。無效:胸悶胸痛的發(fā)作次數(shù)、程度及發(fā)作持續(xù)時間較治療前有所加重或無變化。顯效+有效=總有效。

1.5.3 心電圖動態(tài)變化標準:顯效:經(jīng)治療后心電圖ST段心電圖恢復(fù)至基線水平。有效:經(jīng)治療后較治療前ST段回升或回落達0.05 mv以上，心律失常改善。無效:治療后缺血性ST段ST較治療前無變化，抬高或降低0.05 mv以上，心律失常無變化。顯效+有效=總有效。

1.5.4 中醫(yī)癥狀治療后療效標準:顯效:中醫(yī)證候明顯改善，計算積分降低≥70%。有效:中醫(yī)癥候好轉(zhuǎn)，積分計算減少≥30%并且＜70%。無效:中醫(yī)癥候加重或無改善，計算積分減少＜30%。顯效+有效=總有效。

1.6 不良反應(yīng) 統(tǒng)計肝、腎功能損害及頭暈食欲變化嗜睡等不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.1統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者hs-CRP水平比較 治療后，研究組hs-CRP及對照組較治療前均明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.01)，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者hs-CRP水平比較mg/L，±s

表1 2組患者hs-CRP水平比較mg/L，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.01

組別 治療前 治療后對照組(n=151) 20.0 ±6.4 8.8 ±2.9*研究組(n=149) 19.0 ±6.3 8.6 ±3.0*

2.2 2組患者心絞痛癥狀變化 治療后，2組心絞痛癥狀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組心絞痛癥狀變化 例(%)

2.3 2組患者心電圖變化 研究組心電圖療效與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者心電圖變化 例(%)

2.4 2組患者 HAMD評分比較 2組焦慮抑郁HAMD評分變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組患者HAMD評分比較 例(%)

2.5 2組患者中醫(yī)癥狀療效比較 治療后，研究組中醫(yī)癥狀療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組患者中醫(yī)癥狀療效比較 例(%)

2.6 2組患者不良反應(yīng)比較 研究組肝腎功能損害及失眠、頭暈、疲乏、口干、便秘、惡心等不良反應(yīng)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 2組不良反應(yīng)比較 例

3 討論

抑郁及焦慮是冠心病的獨立危險因素，抑郁焦慮能通過心臟自主神經(jīng)功能改變、血栓形成、內(nèi)皮功能障礙等機制誘發(fā)冠心病發(fā)病［8，9］，預(yù)計到 2020 年，抑郁癥將成為繼心血管疾病后的第二大疾?。?0］，老年冠心病患者尤其支架植入后抑郁與健康密切相關(guān)［11］，另一方面冠心病患者并發(fā)抑郁癥常見，有研究發(fā)現(xiàn)在心血管科最常見的冠心病中，抑郁發(fā)生率為9.2%，焦慮發(fā)生率為45.8%［12］，尤其植入支架后，患者有異物感，感覺自己病情重，抑郁發(fā)病率急劇上升。由于現(xiàn)階段西藥治療此類患者毒副作用明顯，據(jù)黃承光等［3］發(fā)現(xiàn)在心血管疾病伴抑郁癥患者中運用氟哌噻噸美利曲辛片治療，其療效高、安全有效，但有不良反應(yīng)?；颊咄荒芙邮?，醫(yī)從性及耐受性均不能達到良好效果，所以我們改變思路，應(yīng)用傳統(tǒng)中藥治療了冠心病支架術(shù)后合并抑郁癥的患者，對于觀察總結(jié)治療效果方面，不同于其他單純西醫(yī)或者中醫(yī)研究，我們采用客觀的焦慮抑郁HAMD評分、心絞痛癥狀評分、心電圖動態(tài)改變、hs-CRP、肝腎功能等西醫(yī)檢驗標準結(jié)合中醫(yī)癥候判斷療效。本研究發(fā)現(xiàn)研究組焦慮抑郁HAMD評分、心絞痛癥狀療效、心電圖療效、hs-CRP均與對照組一樣有良好效果，說明在客觀治療上中醫(yī)藥應(yīng)用合適的處方與應(yīng)用氟哌噻噸美利曲辛片相比效果相同，但肝腎功能損害、中醫(yī)癥狀療效治療組均優(yōu)于對照組，說明中醫(yī)特殊之處在于中醫(yī)癥狀的治療及不良反應(yīng)的減少。

我國中醫(yī)治療冠心病早有多方面研究，中醫(yī)認為冠心病心絞痛的發(fā)生為肝氣郁滯，主張從肝論治，在古籍記載中以肝治心，又兼以疏肝解郁，一方面可作為冠心病的基本治法，另一方面兼有解決抑郁焦慮的長處［12］，對于冠心病支架術(shù)后合并抑郁癥者尤為合適，首先郁怒傷肝，則肝失疏泄，故灼津成痰，中醫(yī)認為氣滯以及痰阻，結(jié)果均為血行失暢，導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)作［13，14］，針對以上理論我們采用了疏肝解郁的驗方，為柴胡15 g，田七10 g，桔絡(luò)10 g，炙甘草5 g、香附9 g、薄荷6 g、枳殼10 g、郁金20 g，在此基礎(chǔ)上根據(jù)個體差異加減，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，方中柴胡、薄荷，主要功效為疏肝解郁;方中桔絡(luò)的功效為宣通經(jīng)絡(luò)，通過以絡(luò)通絡(luò)，最終達到行氣化痰之效;方中郁金、枳殼功效為寬胸理氣，活血化瘀;方中炙甘草作用為調(diào)和諸藥，使之共同發(fā)揮疏肝解郁之功效。

綜上所述，中醫(yī)治療雙心疾病有其獨到之處，尤其對于冠心病植入支架并發(fā)抑郁癥患者，從疾病的兩方面入手，不僅可改善冠狀動脈支架植入術(shù)后合并抑郁患者的抑郁狀態(tài)，還可減少心血管不良事件，改善預(yù)后，而且符合簡、便、廉、效的治療原則，中醫(yī)癥候較西藥改善明顯，肝腎功能損害及失眠、頭暈、疲乏、口干、便秘、惡心等不良反應(yīng)少。與西藥相比，中醫(yī)在改善中醫(yī)癥狀及臟器功能損害及不良反應(yīng)上有良好優(yōu)勢，在雙心醫(yī)學(xué)上有著更廣闊的發(fā)展前景，由于中醫(yī)藥博大精深，我們經(jīng)驗有限，下一步繼續(xù)加強與中醫(yī)科的合作提高醫(yī)治水平，進一步擴大患者數(shù)量，總結(jié)更多經(jīng)驗以便更好為病患服務(wù)。

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