邵小鈞，龐戀蘇，袁仕廷，解 涓，席 慶

解放軍總醫(yī)院海南分院 口腔科，海南三亞 572000

異種脫細胞真皮基質在口腔頜面部創(chuàng)面修復中的應用

邵小鈞，龐戀蘇，袁仕廷，解 涓，席 慶

解放軍總醫(yī)院海南分院 口腔科，海南三亞 572000

目的 評價異種脫細胞真皮基質修復膜用于口腔頜面部創(chuàng)面修復中的臨床效果。方法 收集2011 - 2014年解放軍總醫(yī)院海南分院口腔科59例因腫瘤、外傷、黏膜病變、瘢痕切除術等原因引起的口腔頜面部缺損，應用異種脫細胞真皮基質修復膜進行修復，缺損部位為頰、腭、舌、口底、腮腺、牙齦、前庭溝等，術后隨訪2周～ 6個月，并進行術后追蹤隨訪及修復效果評估。結果 共修復口腔頜面部各類創(chuàng)面59例，一期愈合52例，成功率達88.14%。7例因創(chuàng)面較大，且受植區(qū)創(chuàng)面不平整、不規(guī)則，與修復膜之間存在死腔，以及過早的張閉口運動等因素，導致修復膜與創(chuàng)面部分脫落。結論異種脫細胞真皮基質在口腔頜面部各類創(chuàng)面修復中起到了創(chuàng)面覆蓋、引導組織再生和支架作用，修復效果滿意，值得臨床推廣。

異種脫細胞真皮基質；口腔；頜面；創(chuàng)面修復

臨床上因腫瘤、黏膜病、外傷、瘢痕修整、瘺道修補及義齒修復前外科等原因，常導致術后軟組織缺損。傳統(tǒng)修復方法主要是采用自體皮瓣、黏膜組織移植修復或碘仿包直接覆蓋創(chuàng)面。近年來，國內外學者將脫細胞真皮基質(acellular dermal matrix，ADM)應用于燒傷整形領域取得了成功，同時其在口腔軟組織缺損的修復中也逐漸受到青睞[1-2]。作者將異種脫細胞真皮基質(heterogeneous acellular dermal matrix，H-ADM)應用于唇頰舌黏膜軟組織缺損的修復，同時也用于口腔頜面部各類創(chuàng)面的覆蓋，包括骨外露創(chuàng)面、腮腺術后創(chuàng)面、面部表淺皮膚缺損創(chuàng)面以及竇腔創(chuàng)面的覆蓋等共59例，取得了滿意的修復效果，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1臨床資料 收集解放軍總醫(yī)院海南分院口腔科2011 - 2014年用異種脫細胞真皮基質H-ADM修復因各種原因導致的口腔頜面部各類創(chuàng)面59例，其中男37例，女22例；年齡20 ～ 84歲，平均52.12歲。病變類型包括唇、頰、舌部乳頭狀瘤、白斑、不典型增生10例，鱗癌、疣狀癌8例；唇頰黏膜瘢痕畸形、黏膜下纖維化、前庭溝加深術、外傷性黏膜缺損共8例；腭部、牙齦的鱗癌、黏液表皮樣癌、疣狀癌9例，多形性腺瘤、乳頭狀瘤4例；腮腺良性腫瘤8例，惡性腫瘤4例；頜骨囊腫3例，上頜竇瘺2例；面部皮膚纖維肉瘤1例，外傷性皮膚缺損2例。修復面積4.0 ～ 56.0 cm2，合并術后放、化療18例。

2修復材料 H-ADM口腔修復膜(煙臺正海生物技術有限公司提供，批號SS130705)，型號：B型(平均厚度0.3 ～ 0.59 mm)，采用牛皮膚組織經脫細胞處理后真空無菌包裝，常溫保存。根據創(chuàng)面大小一般選用4 cm×3 cm、5 cm×5 cm或8 cm×6 cm規(guī)格的修復膜。

3應用方法 根據口腔頜面外科的手術原則和方法，按照常規(guī)術式切除病變、瘢痕組織并進行軟組織松解，如考慮為惡性腫瘤則徹底切除病變，并保證切緣有1 cm的安全距離，術中冷凍切緣陰性，部分病例行頸淋巴結清掃；修整創(chuàng)面，徹底清除炎癥感染組織，徹底止血；將修復膜置于無菌的0.9%氯化鈉注射液中充分浸泡1 min以上，充分浸透備用。1)口腔黏膜缺損及皮膚缺損：對受植區(qū)進行測量，根據創(chuàng)面的形狀、大小用組織剪修剪，為防止術后收縮，可使之略大于創(chuàng)面，并與創(chuàng)面形態(tài)基本一致，較大創(chuàng)面可在修復膜中央剪適量小孔以利于引流；將修復膜的“UP”面朝外貼敷于缺損創(chuàng)面上，修復膜邊緣與創(chuàng)緣行間斷縫合，必要時在修復膜中央與創(chuàng)面縫合固定；填塞碘仿紗條反包扎固定，使修復膜與創(chuàng)面貼合緊密；修復創(chuàng)面較大時，應給予鼻飼飲食，頰、舌、腭部創(chuàng)面盡量減少張閉口、吞咽運動及舌體運動，10 ～ 14 d后拆除碘仿包。2)腮腺術后預防Frey綜合征：腮腺手術時選用規(guī)格與創(chuàng)面大體吻合的修復膜，“UP”面朝向剩余腮腺組織，覆蓋在創(chuàng)面表面，并將修復膜與腮腺邊緣縫合固定，以防其移位脫落，再分層縫合傷口，留置負壓引流并置于修復膜深面，術區(qū)持續(xù)加壓包扎7 ～ 10 d，以防涎瘺，術后7 d拆線。3)特殊病例：沒有軟組織覆蓋、骨組織外露的創(chuàng)面須將骨面修整平整，去除銳利骨尖，使創(chuàng)面盡量規(guī)則平整，修復膜需完全覆蓋骨面，同時要與周圍軟組織創(chuàng)面接觸，并與之縫合固定，碘仿紗條填塞固定可靠，使修復膜與骨面貼合緊密，術后保持創(chuàng)面清潔；在較大的頜骨囊腫刮治術中，可填塞自體骨或人工骨粉后，將修復膜固定于黏骨膜瓣下方，適當與周圍軟組織縫合固定后常規(guī)縫合切口。

4術后處理 術后均常規(guī)抗生素預防感染，鼻飼飲食，術后需行放、化療的病例，待創(chuàng)面愈合后按常規(guī)進行即可。

5術后隨訪 術后2周、1個月、3個月、6個月隨訪觀察修復膜的愈合情況，周圍組織與修復膜的結合情況，收縮、脫落、壞死及組織面暴露等全身有無不良反應，移植區(qū)的色澤、質地、彈性疼痛、腫脹、感染、張口度及異物感等情況。

結 果

1術后效果 一期愈合52例(88.14%)。其中2例術后10 ～ 14 d去除包扎敷料后可見修復膜與缺損創(chuàng)面貼合緊密，創(chuàng)面邊緣有肉芽組織生長，修復膜部分區(qū)域呈片狀紅潤區(qū)，部分呈白色，表層有偽膜剝脫，不易拭去，質地較軟，無膿性分泌物及糜爛，愈合良好；術后1個月，修復膜與缺損創(chuàng)面結合良好，略有收縮，修復區(qū)域呈淡紅色顏色均勻，與正常黏膜顏色接近，表層偽膜基本脫離，質地與周圍組織基本一致，無明顯異物感術后3個月修復膜與周圍組織基本融合，色澤外觀與正常黏膜不易區(qū)分，質地柔軟，表面未見瘢痕形成。術后6個月時修復膜完全上皮化，呈粉紅色，彈性良好，與周圍組織無法區(qū)分，無瘢痕形成，張口度均正常，無排斥反應。6例用于覆蓋骨外露的創(chuàng)面，愈合時間較其他創(chuàng)面愈合時間有所延長，早期修復膜創(chuàng)緣部分呈片狀紅潤區(qū)，中央呈白色，黏膜組織由周圍逐漸向中央愈合，創(chuàng)面平整，無感染，最終黏膜組織完全覆蓋骨面達到完全愈合。17例修復膜置于軟組織中的病例術后均未出現(xiàn)排斥反應，達到一期愈合。在失敗的病例中4例均為口腔黏膜高分化鱗癌，行擴大切除術后因缺損涉及腭部、頜骨、頰部、咽旁、口底等軟、硬組織且部分創(chuàng)面無硬組織支撐，同時存在較深的腔隙，創(chuàng)面均＞8 cm×6 cm，修復膜無法完全覆蓋，受植區(qū)不平整、不規(guī)則，與修復膜之間易存在死腔，導致修復膜與創(chuàng)面部分脫落3例因創(chuàng)面位于唇頰溝及腭部，過早經口腔進食反復咀嚼吞咽運動，制動不充分致碘仿包過早松動，致使修復膜部分脫落。

2典型病例 病例1：因面部纖維肉瘤皮瓣移植術后復發(fā)，局部給予擴大切除，創(chuàng)面覆蓋約cm×2 cm口腔修復膜，碘仿紗條包扎固定，術后10 d拆除碘仿包，1個月后行局部放療，創(chuàng)面完全愈合，無明顯瘢痕形成(圖1)。病例2：因軟腭部的低分化黏液表皮樣癌，給予擴大切除后口腔修復膜覆蓋創(chuàng)面，碘仿紗條包扎固定，術后鼻飼飲食，14 d拆除碘仿包，1個月后行常規(guī)化療，3個月后修復膜與周圍組織基本融合，色澤外觀與正常黏膜不易區(qū)分，質地柔軟，創(chuàng)面完全愈合，表面未見明顯瘢痕形成(圖2)。病例3：因爆炸傷致頜面部軟組織缺損，下頜骨骨折，骨面外露，骨缺損區(qū)約7 mm。因傷口污染嚴重，遂一期給予清創(chuàng)縫合，二期行瘢痕松解，下頜骨骨折內固定術，修復膜覆蓋約4 cm×3 cm骨面及內固定物。術后14 d拆除碘仿包，修復膜與骨面貼合良好，內固定物無外露，口內外未相通，前庭溝形態(tài)基本形成，術后3個月，創(chuàng)面完全愈合，牙齦黏膜軟組織完全覆蓋骨面(圖3)。

討 論

圖 1 H-ADM在頜面部表淺缺損創(chuàng)面中的修復 A：皮膚纖維肉瘤； B：修復膜修復創(chuàng)面； C：術后2周； D：放療結束后Fig. 1 Repair of superfcial maxillofacial defect with H-ADM

圖 2 H-ADM在口腔黏膜缺損創(chuàng)面中的修復 A：腭部低分化黏液表皮樣； B：修復膜修復創(chuàng)面； C：術后3個月Fig. 2 Repair of oral mucosal defect with H-ADM

圖 3 H-ADM在骨外露創(chuàng)面中的修復 A：軟組織量不足合并骨缺損； B：術后2周修復膜覆蓋骨面； C：術后3個月創(chuàng)面愈合良好Fig. 3 Repair of bone exposed wound with H-ADM

傳統(tǒng)的口腔頜面部創(chuàng)面的修復方法，主要是采用自體皮片或皮瓣移植方法，雖然自體組織瓣移植能較好地修復缺損創(chuàng)面，具有移植組織易成活、無機體排斥反應、無異物植入導致感染的風險等優(yōu)點，其缺點是需開辟第二術區(qū)而增加患者痛苦和手術創(chuàng)傷，供區(qū)組織量有限，同時外觀和功能也會受到影響，而且與術者的手術設計、手術操作、術后護理等因素密切相關。ADM是近年興起的新型真皮移植替代材料，1995年Livesey等[3]首先報道制成脫細胞真皮，同年Wainwright[4]使用H-ADM覆蓋Ⅲ度燒傷創(chuàng)面取得成功。隨著組織工程學的發(fā)展，近年來由ADM開發(fā)的生物膜產品開始用于口腔組織缺損的修復，同時也在乳房、咽喉及食管等許多部位的重建手術中得到廣泛的應用[5-6]。目前主要應用于口腔頜面部軟組織缺損創(chuàng)面的修復[7-8]、頜面畸形整復[9]、腮腺切除術后預防Frey綜合征[10]、腭裂術中預防和治療口鼻瘺[11-12]、屏障膜的應用[13]、牙周手術[14-15]、眼科及耳科的應用等[16-17]。ADM是由動物或人類皮膚制成的無細胞組織薄片，經過特殊處理，去除其細胞成分后得到的一種真皮替代品，實質是一種天然的細胞外基質(extracellular matrix，ECM)，在細胞相容性、多孔性及抗細胞收縮力等方面都是一種理想的基質材料[18]，同時細胞外基質蛋白可促進表皮細胞的附著和增殖，其主要成分膠原作為細胞黏附、生長、分化的底物，促進細胞的增殖[19]。根據供體來源ADM可分為異種脫細胞真皮基質和異體脫細胞真皮基質(allogenic acellular dermal matrix，A-ADM)，前者由哺乳動物(如牛、豬等)的皮膚制備而成，后者來源于同種異體的皮膚組織。本研究中采用的海奧口腔修復膜為異種(牛)真皮組織經脫細胞生物技術處理后，細胞成分及Ⅰ、Ⅱ型細胞相容性抗原已被完全清除，免疫活性低[20]，同時保留ECM及膠原纖維的空間結構，其致密面為上皮細胞的移行提供天然的平面，有利于細胞的爬行和生長，快速上皮化；疏松面保留了皮膚天然三維空間結構，具有高孔隙率和適宜的孔徑，該結構為宿主細胞的黏附、生長和快速血管化提供良好的支架，可調節(jié)、引導、促進細胞長入，促進血管化和上皮形成，并隨著新組織重建逐步降解，有利于組織再生和創(chuàng)傷的修復[21-22]。

本研究結果顯示，應用H-ADM修復口腔頜面部組織缺損成功率達88.14%(52/59)，在修復口腔黏膜缺損時，與組織缺損深淺、范圍大小、基底組織情況密切相關，缺損越淺、范圍越小、基底部有硬組織支撐的創(chuàng)面修復效果越好，術中應注意消除修復膜與創(chuàng)面間的死腔，使修復膜與創(chuàng)面貼合緊密，術后避免周圍軟組織的過多運動導致修復膜與創(chuàng)面的分離；在修復面部皮膚缺損時，可以起到覆蓋創(chuàng)面，促進組織的愈合，減輕術后瘢痕的效果，但應注意徹底清除感染組織；在腮腺腫瘤切除術中的應用，可有效預防Frey綜合征的發(fā)生；在應用于骨外露的創(chuàng)面時，修復膜需完全覆蓋骨面，并與周圍軟組織創(chuàng)面接觸，同時應將骨面修整平整規(guī)則，保證修復膜與骨面貼合緊密，上皮細胞以其為支架爬行生長，同時起到了引導和保護作用，雖然愈合時間相對延長，但仍可以保證修復膜的愈合；在術后常規(guī)放化療的病例中應在修復膜完全愈合后進行，而對于放化療后進行修復的病例研究相對有限，今后仍需系統(tǒng)的進一步研究。值得注意的是，本組病例中共有7例出現(xiàn)部分修復膜脫落現(xiàn)象，究其原因為創(chuàng)面較大涉及多個缺損部位，修復膜無法完全覆蓋，且受植區(qū)創(chuàng)面不平整、不規(guī)則，基底部無硬組織支撐與修復膜之間存在死腔，以及過早的張閉口、吞咽、咀嚼運動等因素，制動不充分，導致修復膜的部分脫落，但早期仍起到了覆蓋創(chuàng)面和引導上皮細胞生長的作用，最終愈合仍相對滿意。

綜上所述，H-ADM修復膜具有生物相容性良好、無免疫排斥反應、來源廣泛、操作簡單等優(yōu)點，在口腔頜面部的各類創(chuàng)面中應用均可達到理想的修復效果，在修復過程中主要具有3方面功能：創(chuàng)面覆蓋作用、引導組織再生作用和支架作用。隨著H-ADM在各種創(chuàng)面缺損修復中的廣泛應用，其技術也日趨成熟，經驗更加豐富，同時對H-ADM的研究也將進一步深入，不斷改進H-ADM的生物和理化性能，探索其在其他新領域中的應用，使之達到組織重建與功能修復的完美結合從而滿足臨床各專業(yè)的需要。

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Application of heterogeneous acellular dermal matrix in repairing oral and maxillofacial defect

SHAO Xiaojun, PANG Liansu, YUAN Shiting, XIE Juan, XI Qing
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital, Sanya 572000, Hainan Province, China

XI Qing. Email: xqsg@sina.com

Objective To evaluate the clinical effect of heterogeneous acellular dermal matrix (H-ADM) in oral and maxillofacial defect repair. Methods Fifty-nine cases with oral and maxillofacial defects which were caused by tumor surgery, trauma, mucosal disease and scar resection were restored with H-ADM. The defects were located in buccal region, palate, tongue, foor mouth, parotid gland, gingiva, oral vestibular groove and so on. All patients were followed up for 2 weeks to 6 months postoperatively and the repair effcacy was assessed. Results Of the 59 cases undergoing transplantation, 52 cases were primary healing with the success rate of 88.14%, 7 cases failed due to large, tough and irregular wound, cavity existing between repair membrane and wound, early mouth movement and so on, which caused the falling off of partial repaired membrane. Conclusion H-ADM plays a role in wound coverage, guide tissue regeneration and biological scaffold during wound healing. The effect of repairing is satisfactory and it is worthy of clinical promotion.

heterogeneous acellular dermal matrix; mouth; maxillofacial; wound healing

R 782

A

2095-5227(2015)09-0900-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.09.012

時間：2015-06-12 10:04

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150612.1004.002.html

2015-01-05

邵小鈞，男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：口腔頜面部腫瘤。Email: sinsxj@sina.com

席慶，男，博士，副主任醫(yī)師，副教授。Email: xqsg@ sina.com