李建如，羅渝昆，李巖密，溫 泉，張 雁，張 艷，何 萍解放軍總醫(yī)院 超聲診斷科，北京 100853

實時剪切波彈性成像在甲狀腺微小癌診斷中的應用

李建如，羅渝昆，李巖密，溫 泉，張 雁，張 艷，何 萍
解放軍總醫(yī)院 超聲診斷科，北京 100853

目的 探討實時剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)技術(shù)在甲狀腺微小癌(thyroid micro carcinoma，TMC)診斷中的應用價值。方法 2014年6 - 12月于我院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小結(jié)節(jié)(常規(guī)超聲可疑惡性)的門診患者，應用剪切波彈性成像技術(shù)測量其中62例共67個甲狀腺微小結(jié)節(jié)(≤1.0 cm)楊氏模量值，以組織穿刺活檢的病理結(jié)果為診斷金標準構(gòu)建ROC曲線，評價SWE定量測值在甲狀腺微小癌診斷方面的價值。結(jié)果 共分析≤1.0 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)67個，TMC 37個，良性30個。TMC表現(xiàn)的最大、平均楊氏模量值分別為(58.47±31.51) kPa、(41.58±23.36)kPa；微小良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)的最大、平均楊氏模量值分別為(26.94±14.31) kPa、(18.03±10.83) kPa，TMC的最大、平均楊氏模量值均高于甲狀腺良性微小結(jié)節(jié)，兩者差異有統(tǒng)計學意義(最大值t=5.063，P=0.000；平均值t=4.591，P=0.000)。以甲狀腺微小結(jié)節(jié)的楊氏模量值最大值40 kPa為臨界值時，診斷良惡性病變的敏感度為84.3%，特異度為91.2%；以平均值35 kPa為臨界值時，診斷良惡性病變的敏感度為80.0%，特異度為94.2%。ROC曲線下面積為0.942、0.923(P＜0.05)。結(jié)論 SWE可以定量測定甲狀腺微小癌結(jié)節(jié)的楊氏模量值的硬度，有助于甲狀腺微小癌的鑒別診斷。

超聲檢查；甲狀腺微小癌；剪切波彈性成像

甲狀腺微小癌(thyroid micro carcinoma，TMC)又稱隱匿性甲狀腺癌，腫瘤最大徑≤1.0 cm，其中大部分為甲狀腺乳頭狀微小癌[1]。TMC體積較小，發(fā)展緩慢，生物惡性度低。如果早期確診并及時治療，效果較好。而常規(guī)高頻超聲檢查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小結(jié)節(jié)的最敏感方法，在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)方面具有重要價值。超聲彈性成像是近些年來出現(xiàn)的一項新技術(shù)，主要診斷方法是分級評分[2]和彈性應變率值[2-3]的半定量測量甲狀腺硬度。剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)是一種定量測量技術(shù)，本研究應用剪切波彈性成像診斷儀測量甲狀腺微小癌的定量彈性楊氏模量值，初步探討該技術(shù)在甲狀腺微小癌診斷中的價值。

對象和方法

1 研究對象 2014年6 - 12月于我院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小結(jié)節(jié)(常規(guī)超聲可疑惡性)并行超聲引導下穿刺活檢62例患者(均知情同意)，其中女46例，男16例；年齡22 ～ 79(46.8±10.2)歲；病灶共67個，其中病理微小癌37個，良性30個，結(jié)節(jié)最大徑均≤1.0 cm。

2SWE檢查方法 使用Supersonic Aix Plorer實時定量剪切波彈性成像超聲診斷儀，L4 ～ L15線陣探頭，頻率4 ～ 15 MHz。受檢者仰臥位，充分暴露頸部，先行二維及彩色多普勒超聲檢查 ，然后啟用剪切波彈性成像模式，平移探頭，不加壓，發(fā)現(xiàn)目標后，囑患者屏氣，靜止3 ～ 5 s凍結(jié)圖像，設定感興趣區(qū) (region of interest，ROI)，ROI盡量包括甲狀腺病灶及周邊正常甲狀腺組織，獲得甲狀腺病灶彈性圖像，在雙幅顯示的灰階超聲圖引導下，將定量分析取樣框置于彈性成像區(qū)內(nèi)，依據(jù)結(jié)節(jié)形狀盡可能覆蓋病灶區(qū)域于結(jié)節(jié)內(nèi)，若結(jié)節(jié)內(nèi)含鈣化，測量時取樣框避開鈣化灶，盡量降低鈣化灶對結(jié)節(jié)硬度的影響；SWE圖像硬度分布均勻且難以區(qū)分最硬處時，降低量程至可區(qū)分最大硬度處后，將測量框置于最硬處測量；病灶硬度分布不均勻且最硬處可區(qū)分時直接測量最大、平均楊氏模量值，參考其他學者研究結(jié)果，本研究對每個微小結(jié)節(jié)彈性模量進行3次測量，取平均值。

3統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用-x±s表示，采用成組t檢驗比較TMC和甲狀腺良性微小結(jié)節(jié)的彈性模量最大、平均楊氏模量值。構(gòu)建受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計算曲線下面積(area under curve，AUC)，采用Z檢驗對AUC進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1病理類型 TMC包括乳頭狀癌31例，濾泡癌3例，髓樣癌2例，未分化癌1例。良性微小結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例，濾泡性腺瘤9例，增生小結(jié)節(jié)4例，亞急性甲狀腺炎4例。

2楊氏模量值 37例TMC中彈性模量診斷31例為惡性，6例良性；30例良性中彈性診斷良性26例，惡性4例。TMC及甲狀腺良性微小結(jié)節(jié)的彈性成像圖見圖1、圖2，TMC的楊氏模量的最大值、平均值均高于良性微小結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

3楊氏模量彈性模量值對甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能 楊氏模量彈性最大值、平均值診斷甲狀腺良惡性微小結(jié)節(jié)的ROC曲線見圖3，AU面積分別0.942、0.923；以病理診斷為金標準，采用ROC曲線分析診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)良、惡性模量診斷界值。平均值的敏感度、特異度分別為85.9%、88.6%；最大值的敏感度、特異度分別為91.6%、87.7%。見表2。

表1 TMC、良性微小結(jié)節(jié)SWE楊氏模量彈性值比較Tab. 1 Comparison of SWE Young's modulus of elasticity value of TMC and small benign nodules (, kPa)

表1 TMC、良性微小結(jié)節(jié)SWE楊氏模量彈性值比較Tab. 1 Comparison of SWE Young's modulus of elasticity value of TMC and small benign nodules (, kPa)

GroupEmeanEmaxTMC (n=37)41.58±23.3658.47±31.51 Small benign nodules (n=30)18.03±10.8326.94±14.31 t 4.5915.063 P 0.0000.000

表2 診斷TMC與良性微小結(jié)節(jié)彈性模量值診斷界值及其診斷效能Tab. 2 Elastic modulus value, diagnostic threshold and effcacy of TMC and small benign nodule

討 論

1988年WTO規(guī)定瘤灶直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌，不論有無區(qū)域或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均稱甲狀腺微小癌。TMC在甲狀腺癌中占20% ～ 35%，病理上分為乳頭狀癌、髓樣癌和濾泡狀癌3種類型乳頭狀癌最常見，占90%以上。Sahin等[3]發(fā)現(xiàn)直徑≤1.0 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌的檢出率約為21%。TMC大多數(shù)位于甲狀腺腺體中或背側(cè)被膜處，觸診時很難發(fā)現(xiàn)，容易漏診。Noguchi等報道857例TMC中臨床可觸及腺體結(jié)節(jié)的僅有2例(2.7%)，延、誤診斷率很高[4]。近年來，由于高分辨彩色多普勒超聲診斷儀可檢出小至2 ～ 3 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，提高了臨床上不能觸診的甲狀腺微小結(jié)節(jié)的檢出率。目前高頻超聲對甲狀腺微小結(jié)節(jié)的最敏感方法，在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)方面具有重要價值。雖然甲狀腺微小癌的超聲圖像有一定的特征性，但常規(guī)超聲診斷的準確率還比較低，國內(nèi)報道準確率為40.4% ～ 42.4%[5]。

本研究使用的是Super Sonic推出的實時剪切波彈性成像，在成像的深度、可重復性、定量數(shù)臨床應用等方面，均具有不可比擬的優(yōu)勢[6-9]。

圖 1 甲狀腺乳頭狀微小癌的彈性聲像圖(上方)SWE顯示結(jié)節(jié)為紅、黃色，結(jié)節(jié)楊氏模量Emax142.15 kPa、Emean102.58 kPa。圖像下方常規(guī)二維聲像圖

圖 2 濾泡性小腺瘤的彈性聲像圖(上方) SWE顯示結(jié)節(jié)為均勻藍色，結(jié)節(jié)楊氏模量Emax32.44 kPa、Emean23.98 kPa。圖像(下方)結(jié)節(jié)常規(guī)二維灰階聲像圖像

圖 3 彈性楊氏模量最大值、平均值鑒別甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線(藍線-最大值、綠線-平均值)

本研究中TMC的最大、平均彈性楊氏模量值均高于微小良性病灶，差異有統(tǒng)計學意義；SW定量測量值對甲狀腺微小癌與微小良性病灶鑒別診斷有較高的診斷效能，彈性楊氏模量值診斷甲狀腺微小癌與微小良性病灶的ROC曲線下面積分別為0.942、0.923。本研究中TMC和甲狀腺良性微小結(jié)節(jié)的彈性楊氏模量值存在一定的重疊現(xiàn)象，這可能和病變的病理學基礎有關[10-13]，也可能與部分結(jié)節(jié)位于甲狀腺上下極、受周邊組織影響(如鎖骨、氣管)或結(jié)節(jié)靠近于頸部大動脈時，動脈的搏動會對楊氏模量的測量產(chǎn)生一定的影響有關。在其他研究中也發(fā)現(xiàn)，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的楊氏模量值也有一定的重疊現(xiàn)象[14-16]，在傳統(tǒng)彈性成像的研究中也存在此現(xiàn)象。

本組中TMC表現(xiàn)的最大和平均彈性楊氏模量值分別為(58.47±31.51) kPa、(41.58±23.36) kPa；低于其他學者的惡性病灶彈性模量最大值(137.36±56.81) kPa、平均值(23.22±12.16) kPa[17]。分析原因可能是本組結(jié)節(jié)均≤1.0 cm，其體積較小，測量時受周圍軟組織疊加影響；也可能與病理類型、病變早期惡性結(jié)節(jié)纖維化程度輕有關，在此方面還有待病理量化分析進一步探討。

總之，實時剪切波彈性成像可以定量測定甲狀腺微小癌的硬度，病灶的彈性楊氏模量有助于甲狀腺微小癌的鑒別診斷。SWE彈性楊氏模量值測量為甲狀腺微小癌的影像診斷提供了一個新穎、簡便、有效、客觀的診斷方法。

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Application of real-time shear wave elastography in diagnosis of thyroid micro carcinoma

LI Jianru, LUO Yukun, LI Yanmi, WEN Quan, ZHANG Yan, ZHANG Yan, HE Ping
Department of Ultrasound Diagnosis, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LUO Yukun. Email:lyk301@163.com

Objective To explore the value of real-time shear wave elastography (SWE) in diagnosis of thyroid micro carcinoma (TMC). Methods Out-patients with thyroid small nodule suspected malignant who underwent ultrasound examination from June 2014 to December 2014 in our hospital were enrolled in this study. Sixty-seven nodules (≤1.0 cm) in 62 patients were examined by SWE to get the Young's modulus. Pathologic results were served as the golden standard to construct the ROC curves, and the value of SWE in diagnosis of TMC was evaluated. Results Of the 67 nodules, 37 were TMC and 30 were benign. The maximum and mean elasticity value of TMC were (58.47±31.51) kPa and (41.58±23.36) kPa, while the maximum and mean elasticity value of the micro benign nodules were (26.94±14.31) kPa and (18.03±10.83) kPa, which were signifcantly lower than those of TMC (t = 5.063, P = 0.000; t = 4.591, P=0.000); Taking 40 kPa as the threshold of the maximum elasticity value, the sensitivity was 84.3% and the specifcity was 91.2%. Taking 35 kPa as the threshold of the mean elasticity value, the sensitivity was 80.0% and the specifcity was 94.2%. The area under the ROC curve of the maximum, mean elasticity value was 0.942, 0.923 (P＜0.05). Conclusion SWE can be used for the quantitative determination of thyroid micro carcinoma hardness, and it is helpful in differential diagnosis of thyroid micro carcinoma.

ultrasonography; thyroid microcarcinoma; shear wave elastography

R 445.1

A

2095-5227(2015)09-0892-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.09.010

時間：2015-05-22 10:14

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150522.1014.001.html

2015-03-19

北京市自然科學基金項目(7152137) Supported by the Natural Science Foundation of Beijing(81471681)

李建如，女，在職碩士，主治醫(yī)師。研究方向：實時彈性評價甲狀腺結(jié)節(jié)彈性射頻消融臨床研究。Email: 18600712030@ 163.com

羅渝昆，女，博士，主任醫(yī)師，碩士生導師，主任。Email: lyk301@163.com