1例成人重癥埃博拉病毒病的診治

張 萍1,2，郝春秋1,3，郭萬剛1,3，李成忠1,4，周飛虎1,5，李福祥1,61
解放軍第二批援利醫(yī)療隊，四川成都 610000；2成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院，云南昆明 650032；3第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西西安 710038；4第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海 200433；5解放軍總醫(yī)院，北京100853；6成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川成都 610083

目的 報告1例西非成人重癥埃博拉病毒病的診治。方法 2015年2月在西非利比里亞收治1例確診重癥埃博拉病毒病成人男性患者，56歲，發(fā)病第3天送至利比里亞的中國埃博拉治療中心，第4天確診并接受對癥支持治療，包括靜脈輸液、腸內(nèi)營養(yǎng)、抗菌藥物、退熱和止瀉等。結(jié)果 通過常規(guī)的對癥支持治療，因病情嚴(yán)重，入院7 d后死亡。結(jié)論 治療重癥埃博拉病毒病患者，需要借助現(xiàn)代科技的力量，動用危重癥監(jiān)測及治療手段，才能真正達到挽救生命的目的。

埃博拉病毒；埃博拉病毒??；治療

埃博拉病毒病(Ebola virus disease，EVD)是由埃博拉病毒(Ebola virus，EBOV)引起的急性烈性傳染病，主要通過接觸患者或感染動物的血液、體液、分泌物和排泄物等感染[1]，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、出血和多臟器損害，病死率高。2014年3月以來西非埃博拉病毒病肆虐[2]，截至2015年5月24日全球報告確診EVD病例27 049例，死亡11 149例，其中西非三國(幾內(nèi)亞、利比里亞和塞拉利昂)累計報告病例27 013例，死亡11 134例[3]。中國人民解放軍第二批援利抗埃醫(yī)療隊在利比里亞的中國埃博拉治療中心(Ebola treatment unit，ETU)，2015年1 - 3月共收治5例EVD患者，其中1例入院6 h病故，死后確診；另外4例經(jīng)血液EBOV-RT-PCR檢測確診后收住治療病區(qū)。治療病區(qū)的4例確診患者中，3例癥狀相對較輕，成功治愈，1例病情進行性加重，治療1周后病故。本文擬針對該例重癥患者，探討重癥EVD患者救治過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)。

病例資料

1病情變化及轉(zhuǎn)歸 患者男性，56歲，利比里亞當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)工作者，2015年1月30日在無防護狀態(tài)下給傷員行清創(chuàng)縫合術(shù)，2015年2月10日因確診為埃博拉病毒病后被隔離。2月11日(發(fā)病第1天)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身關(guān)節(jié)酸痛、乏力、納差癥狀。2月13日被送至中國ETU留觀病區(qū)。2月14日(第4天)EBOV-RT-PCR檢測結(jié)果為陽性，當(dāng)天下午轉(zhuǎn)入ETU治療病區(qū)。轉(zhuǎn)入當(dāng)晚體溫39.5℃，脈搏85/min，SpO297%，血壓145/93 mmHg (1 mmHg= 0.133 kPa)，神志清醒，精神差，肌肉及關(guān)節(jié)酸痛，極度乏力，不能自行坐立，無力吞咽藥片，雙側(cè)球結(jié)膜輕度充血，皮膚無瘀點瘀斑，口腔牙齦無出血，舌苔厚，腹平軟無壓痛，夜間腹瀉黑色稀便3次，尿量較多。2月15日(第5天)開始腹瀉，黃色稀水樣便，多次寒顫、高熱，相對緩脈，體溫升至40.8℃時脈搏仍然82/min，血壓正常或略高于正常(130 ～ 154/83 ～ 105 mmHg)。此后患者黃色稀水樣便的次數(shù)和量逐日增多，體力進行性下降。2月18日開始出現(xiàn)嘔吐、呃逆，完全臥床，生活不能自理，脈搏增快至120/min，呼吸急促，SpO2降至90%以下，腕式血壓計測量不到血壓，橈動脈搏動不能觸及(醫(yī)務(wù)人員戴三層手套)，股動脈搏動較明顯。2月19日患者癥狀未緩解，出現(xiàn)意識模糊。2月20日5：50 am患者呼吸、心跳停止(臨床表現(xiàn)見表1)。

2治療情況 醫(yī)護人員每次在病房工作的時間一般不超過1 h，一旦遇到緊急情況需要再次進入病房，從開始穿隔離衣至到達患者身邊，至少需要20 min。2月16日(第6天)夜間，醫(yī)護人員查房結(jié)束剛返回清潔區(qū)，監(jiān)控人員通過監(jiān)視器發(fā)現(xiàn)該例患者全身抖動，同時患者通過對講系統(tǒng)呼叫，主訴畏寒、發(fā)冷。當(dāng)時患者正在接受輸液治療，考慮到輸液反應(yīng)和菌血癥兩種可能性，立即準(zhǔn)備藥品，組織人員再次進入病房，20 min后到達患者床旁時，患者癥狀已經(jīng)消失。EVD無特異性治療，根據(jù)WHO推薦及我們的臨床經(jīng)驗，治療上以控制體溫、補液、補充電解質(zhì)、營養(yǎng)支持、預(yù)防繼發(fā)感染及并發(fā)癥等對癥支持治療為主。1)控制體溫：選用復(fù)方對乙酰氨基酚片口服。后期高熱難以控制，予氫化可的松100 mg靜脈注射降溫、緩解肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、減輕炎癥反應(yīng)。2)補液：患者進入ETU即開始口服補液，給予口服補液鹽1 000 ml/d，以及飲用水1 000 ～ 1 500 ml。入住治療病區(qū)第2天(2月15日)即開通外周淺靜脈通道，每天輸注葡萄糖、氯化鈉、乳酸鈉林格等液體總計2 000 ～ 3 000 ml。因為患者配合度較差，淺靜脈留置針常發(fā)生脫漏，所以同時給予口服補液鹽1 000 ～ 1 500 ml/d，分次口服。3)補充電解質(zhì)ETU不具備血液檢測的條件，只能憑經(jīng)驗每日補充鈉、鉀、鎂、鈣等電解質(zhì)。4)營養(yǎng)支持：營養(yǎng)粉(第三軍醫(yī)大學(xué)自制)40 g，口服，3次/d；配合多種維生素片口服。5)抗生素治療：初始口服左氧氟沙星500 mg/d。2月16日改為莫西沙星片0.4 g/口服，后期患者持續(xù)高熱，懷疑合并革蘭陽性菌感染，加服萬古霉素500 mg/d。因當(dāng)?shù)丿懠哺甙l(fā)，入院初期同時口服雙氫青蒿素哌喹片抗瘧治療。6)止瀉：蒙脫石散聯(lián)用鹽酸小檗堿。7)防治并發(fā)癥口服奧美拉唑腸溶片20 mg/d防治應(yīng)激性潰瘍。后期患者服藥困難，改為靜脈推注奧美拉唑注射劑40 mg/d。8)心理治療：通過每日4次查房機會當(dāng)面安慰、鼓勵患者，通過病房實時監(jiān)控對講系統(tǒng)及時溝通，緩解其緊張、恐懼心理。請當(dāng)?shù)厣绻みM行心理疏導(dǎo)。

討 論

埃博拉病毒病是一種急性烈性傳染病，就目前所知，其主要通過直接接觸傳播，具有高度傳染性，病死率高，沒有特效抗病毒治療。中國在利比里亞援建的ETU，基于生物安全性和檢測條件限制，不能對患者進行連續(xù)、動態(tài)的生命體征監(jiān)測，出現(xiàn)問題通常不能及時處理?；颊呱w征指標(biāo)的測定依靠醫(yī)護人員每次查房時測量，所得數(shù)據(jù)僅能反應(yīng)患者即刻狀態(tài)。如果能配備無線遙感監(jiān)測儀，患者和監(jiān)護儀之間無需導(dǎo)線連接實施監(jiān)護不影響患者活動，監(jiān)護儀不接觸高度傳染性的患者，采集的數(shù)據(jù)直接傳輸至清潔區(qū)，將極大方便對危重患者病情的監(jiān)測。我們ETU治療病區(qū)醫(yī)護人員數(shù)量不足，一般情況下每日最多有組醫(yī)生、4組護士(還包括利方護士、護工)進入病房工作，因此ETU內(nèi)的重癥患者大部分時間處于無人看護狀態(tài)，這對于病情處置以及靜脈輸液安全性都極為不利。

表1 患者臨床表現(xiàn)變化情況Tab. 1 Clinical manifestations of patients with EVD

所有疑似和確診患者的血液標(biāo)本均由當(dāng)?shù)嘏蓪Ｈ瞬杉踩D(zhuǎn)送至利比里亞國家參考實驗室進行病毒學(xué)檢測。ETU本身沒有相應(yīng)的條件開展血、尿、便常規(guī)、血生化、肝腎功能等各項常規(guī)檢驗項目，也不具備行超聲和放射線等檢查的條件。因此我們?nèi)狈χ匕Y患者脫水程度、血電解質(zhì)、酸堿平衡和器官功能等情況進行評估的有效指標(biāo)。在該例患者補液治療中，對于需補充的液體量和具體成分，只能根據(jù)每次查房患者主訴、觀察到的臨床表現(xiàn)以及既往臨床經(jīng)驗進行大概的估算。如果當(dāng)?shù)貙嶒炇夷荛_展常規(guī)化驗，并能將檢驗結(jié)果及時傳回ETU，對患者的治療可能會比較精準(zhǔn)。

2014年曾有4例EVD患者先后被轉(zhuǎn)送到德國和美國[4-6]，在生物安全性有足夠保障的條件下，這些患者接受了正規(guī)的重癥監(jiān)測治療，包括完善的監(jiān)測手段以及有效的高級生命支持(機械通氣和血液凈化)(表2)，最終成功治愈。

埃博拉病毒病并非常見多發(fā)病，在此次疫情暴發(fā)以前，沒有引起WHO足夠重視，各國都缺乏治療經(jīng)驗。我們根據(jù)在ETU的實踐經(jīng)驗，認(rèn)為治療重癥EVD患者，需要借助現(xiàn)代科技力量、動用危重癥監(jiān)測及治療手段，才能真正達到挽救生命的目的。具體包括：1)無線遙感監(jiān)測儀，不影響患者自由活動，無需導(dǎo)線連接，實時監(jiān)測患者體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化。2)我們治愈的3例EVD患者中，有1例合并2型糖尿病，每天反復(fù)多次用血糖儀監(jiān)測末梢血糖值，如果便攜式床旁生化、血氣分析儀僅需微量血液標(biāo)本，將便于及時掌握患者內(nèi)環(huán)境變化，指導(dǎo)補液。3)對于嚴(yán)重脫水患者，口服補液量不足或不能耐受口服補液時(如伴呃逆、嘔吐、極度虛弱乏力)應(yīng)當(dāng)靜脈補液，但如何保證無醫(yī)護人員24 h守護情況下靜脈輸液的安全性和連續(xù)性仍有待探討。該例患者曾反復(fù)發(fā)生淺靜脈留置針脫漏、輸液中斷，需醫(yī)護人員多次進入病房重新開通靜脈通道。當(dāng)ETU收治重癥EVD患者時，如果醫(yī)護人員充足，應(yīng)增加進入病區(qū)的班次，盡可能保證24 h內(nèi)多數(shù)時間有專人看護重癥患者，以方便處置突發(fā)病情，并保證靜脈輸液順利進行。

表2 德國和美國治療EVD概況Tab. 2 Treatment of patients with Ebola virus disease in Germany and United States

1 Osterholm MT， Moore KA， Kelley NS， et al. Transmission of Ebola viruses： what we know and what we do not know［J］. MBio， 2015，6（2）：e00137.

2 WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa--the first 9 months of the epidemic and forward projections［J］. N Engl J Med， 2014， 371（16）：1481-1495.

3 WHO. Ebola Situation Reports［R/OL］. http：//apps.who.int/ebola/ ebola-situation-reports.

4 Kreuels B， Wichmann D， Emmerich P， et al. A case of severe Ebola virus infection complicated by gram-negative septicemia［J］. N Engl J Med， 2014， 371（25）：2394-2401.

5 Wolf T， Kann G， Becker S， et al. Severe Ebola virus disease with vascular leakage and multiorgan failure： treatment of a patient in intensive care［J］. Lancet， 2015， 385（9976）：1428-1435.

6 Lyon GM， Mehta AK， Varkey JB， et al. Clinical care of two patients with Ebola virus disease in the United States［J］. N Engl J Med，2014， 371（25）： 2402-2409.

Diagnosis and treatments of one patient with severe Ebola virus disease

ZHANG Ping1,2, HAO Chunqiu1,3, GUO Wan'gang1,3, LI Chengzhong1,4, ZHOU Feihu1,5, LI Fuxiang1,61Second Medical Contingent of Chinese PLA to Liberia, Chengdu 610000, Sichuan Province, China;2Kunming General Hospital, Kunming 650032, Yunnan Province, China;3Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710038, Shaanxi Province, China;4Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China;5Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;6Chengdu General Hospital, Chengdu 610083, Sichuan Province, China

Objective To summarize the experience of treatment in one adult patient with Ebola virus disease in western Africa. Methods A 56-year old male health worker, who had contacted a patient with Ebola virus disease in local, was sent to the China Ebola Treatment Unit, Liberia, on day 3 after symptom onset. The patient was diagnosed as confrmed Ebola virus disease on day 4 and received supportive treatment, including intravenous fuid infusion, enteral nutrition, antibiotics, pyretolysis, antidiarrheal. Results The patient died after 7-day routine supportive treatment. Conclusion This case shows the challenges in the treatment of severe Ebola virus disease and suggests that we need to use modern technology, critical monitoring and therapy to save lives of patients with severe infectious disease.

Ebola virus; Ebola virus disease; therapy

R 512.8

B

2095-5227(2015)09-0878-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.09.005

時間：2015-07-03 10:37

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150703.1037.001.html

2015-06-01

張萍，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：危重病營養(yǎng)治療。Email: zhangpkm@126.com

The frst author: ZHANG Ping. Email: zhangpkm@126.com