蒙象沛 奚晶 黎明泳 鐘陽縣

39例結(jié)直腸癌并穿孔患者臨床診治分析

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目的 探討結(jié)直腸癌并穿孔的診斷與治療方法。方法 回顧分析39例結(jié)直腸癌并穿孔病例的臨床表現(xiàn)及治療方法。結(jié)果 圍手術(shù)期死亡5例，術(shù)前和（或）術(shù)中、術(shù)后有休克，其中1例原有長期的慢性阻塞性肺疾病因肺部感染嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，1例原有冠心病出現(xiàn)心功能衰竭；切口感染6例，切口裂開3例（后行切口二期縫合）；2例出現(xiàn)腸漏，均拔除腹腔橡皮引流管更換雙套管沖洗負(fù)壓引流治愈。結(jié)論 對結(jié)直腸癌并穿孔做好術(shù)前早期診斷及準(zhǔn)備工作，根據(jù)患者具體病情采取對應(yīng)手術(shù)方法十分重要。

結(jié)直腸癌；穿孔；診斷；治療

結(jié)直腸癌發(fā)病率隨年齡增長而增加[1],近年來,我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2],且結(jié)直腸癌并發(fā)穿孔的病例亦有逐年增多的趨勢，為分析其診治方法，本研究對39例患者展開回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2014年12月南康區(qū)第一人民醫(yī)院收治并已手術(shù)明確診斷為結(jié)直腸癌并穿孔的患者39例，男25例，女14例，年齡29～86歲,平均（66.6±6.5）歲。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷情況 臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹脹及嘔吐。全部患者術(shù)前均行消化系B超、胸片、腹部立位片和（或）全腹部CT等檢查，血液分析、肝腎功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、凝血4項(xiàng)等術(shù)前常規(guī)檢查，其中腹部立位片發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體20例，未發(fā)現(xiàn)游離氣體而后行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有游氣體病例有11例，腸梗阻21例，B彩或腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)有腹腔積液26例，腹部腫塊或結(jié)直腸壁局部明顯增厚12例，發(fā)現(xiàn)肝臟占位5例，腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大4例。術(shù)前診斷：明確結(jié)直腸腫瘤并穿孔15例，考慮為消化性潰瘍并穿孔8例、考慮為消化道穿孔3例、考慮為急性闌尾炎并腹膜炎5例，腸梗阻3例，不明原因診斷為急性腹膜炎患者5例。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)取腹正中切口，探查發(fā)現(xiàn)腫瘤本身穿孔9例,近端結(jié)腸因擴(kuò)張缺血壞死穿孔30例。根據(jù)患者的一般情況、腹腔污染、腫瘤切除的可能性,及年齡、體質(zhì)等綜合考慮，采用不同的手術(shù)方式：（1）一般情況尚好，盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸腫瘤并穿孔行腫瘤根治性或姑息性I期切除腸吻合術(shù)8例；（2）患者一般情況較好，結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤并穿孔患者行闌尾切除、從闌尾殘端行腫瘤近端結(jié)腸腸腔灌洗腫瘤根治性或姑息性I期切除腸吻合術(shù)16例；（3）一般情況較差，行腫瘤切除兩斷端腸管后壁吻合行雙腔造口3例；（4）病情危重，一般情況很差（如生命體征不平穩(wěn)、休克等）或者腫瘤已侵犯周圍重要組織、器官確已無法切除腫瘤行腸管穿孔修補(bǔ)、近端腸管雙腔造瘺7例；（5）全身一般情況較差，腹腔污染重，腸管水腫嚴(yán)重的直腸腫瘤,可行腫瘤切除，遠(yuǎn)端關(guān)閉、近端腸管單腔造口5例（即Hartmann手術(shù)）。術(shù)中常規(guī)于盆腔及腸吻合口或腸穿孔修補(bǔ)術(shù)腸管旁各放置一橡皮引流管引流，術(shù)中常規(guī)取污染物送培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)。術(shù)后處理：病情危重患者有條件時盡量轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房展開進(jìn)一步觀察。

2 結(jié)果

圍手術(shù)期死亡5例，術(shù)前和（或）術(shù)中、術(shù)后有休克，其中1例原有長期的慢性阻塞性肺疾病因肺部感染嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，1例原有冠心病出現(xiàn)心功能衰竭；切口感染6例，切口裂開3例（后行切口二期縫合）；2例出現(xiàn)腸漏，均拔除腹腔橡皮引流管更換雙套管沖洗負(fù)壓引流治愈。

3 討論

結(jié)直腸癌并穿孔同時并存著腸癌和急腹癥兩種情況[3]，而此類患者大多數(shù)是處于癌癥中晚期，一般情況較差,故死亡率較高[4-5]。因此，患者入院后積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡量明確診斷，盡早手術(shù)對搶救患者生命很重要。結(jié)腸癌并穿孔患者臨床表現(xiàn)多樣，且術(shù)前診斷的難度較大，容易造成誤診。CT越來越多地應(yīng)用于胃腸腫瘤的診斷[6],本組有12例發(fā)現(xiàn)腹部腫塊或結(jié)直腸壁局部明顯增厚，11例腹部立位片未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體行CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體，因此腹部CT檢查在結(jié)直腸癌并穿孔中的診斷價值很高。同時，盡量在短時間內(nèi)調(diào)整好患者水、電解質(zhì)及酸堿失衡，合并有基礎(chǔ)疾病的請相關(guān)科室急會診，必要時在手術(shù)室一起協(xié)同搶救患者?？紤]有結(jié)直腸癌并穿孔的患者我們一般取腹正中切口，無論腫瘤在結(jié)直腸的任何部位，此切口可適當(dāng)向上和或向下延長，均可良好顯露，以及行全結(jié)直腸探查，以免遺漏可能存在的結(jié)腸多發(fā)性腫瘤，行降、乙狀結(jié)腸腫瘤一期縫合手術(shù)時如需行橫結(jié)腸造瘺亦很方便,行近端結(jié)腸灌洗亦很容易，常常比其他探查手術(shù)切口能更快、更早的結(jié)束手術(shù)，從而縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)風(fēng)險。近年來越來越多的結(jié)直腸癌并穿孔的患者行一期腫瘤切除腸吻合術(shù)[7]。只要患者生命體征尚平穩(wěn)，腫瘤發(fā)生在右半結(jié)腸，一般手術(shù)原則為一期切除腸吻合術(shù)[8]；左半結(jié)腸、直腸腫瘤，如腹腔污染不嚴(yán)重、腸管水腫較輕，可行闌尾切除，從闌尾殘端灌注大量生理鹽水+慶大霉素沖洗近端結(jié)腸至灌洗液清亮止，后再用滅滴靈液灌洗，行根治性或姑息性腫瘤切除腸吻合術(shù)，如順利恢復(fù)，則可避免行二期手術(shù)，減少了再次手術(shù)的風(fēng)險，提高了患者的生活質(zhì)量；如患者病情危重，生命體征不穩(wěn)定，則以搶救生命為第一要務(wù)，或腫瘤確無法切除，可行腸管破裂修補(bǔ)、近端腸管造瘺術(shù)；對于直腸癌并穿孔的患者，一般情況較差,腹腔污染嚴(yán)重的，可行腫瘤切除，遠(yuǎn)端腸管關(guān)閉，近端腸管單腔造口術(shù)（即Hartmann手術(shù)）。本組5例圍手術(shù)期死亡患者,其術(shù)前和(或)術(shù)中、術(shù)后有休克,雖行簡單的腸穿孔修補(bǔ)、近端腸管造瘺術(shù)，終因病情極危重，搶救無救死亡出院；病情較穩(wěn)定行根治性或姑息性切除24例,占61.5%，其余10均痊愈出院，總體治療效果較滿意。

術(shù)前早期診斷,積極做好術(shù)前準(zhǔn)備, 迅速改善患者的全身情況十分重要，結(jié)直腸癌并穿孔患者中極危重患者行腸穿孔修補(bǔ)、近端腸管造瘺為首選,以搶救生命為第一原則；病情較穩(wěn)定的患者則以結(jié)直腸癌根治性或姑息性切除一期腸吻合為適宜。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.30.028

江西 341400 南康區(qū)第一人民醫(yī)院外1科 （蒙象沛 奚晶 黎明泳 鐘陽縣）