李愛麗

(洛陽市中信中心醫(yī)院婦產科 河南洛陽 471000)

宮腔粘連是由子宮內膜破壞引起的，常見于與妊娠有關的人工流產術或自然流產刮宮術后，以及子宮內膜結核、子宮肌瘤切除術等非妊娠因素［1］，診斷性刮宮術由于妊娠子宮壁較軟，刮宮時不易控制深度，或過度搔刮宮腔，吸宮時負壓過大，時間過長。將子宮內膜基底層刮掉，產生術后宮腔粘連;吸頭、刮匙反復進出宮口，不正規(guī)擴張宮頸等均能加重損傷，增加術后宮腔粘連的機會［2］。輕度宮腔粘連患者治療效果好，且術后不易復發(fā)，中、重度宮腔粘連患者治療效果差，且術后宮腔再粘連發(fā)生率高。近年來隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展，宮腔鏡已經廣泛應用于宮腔粘連的診斷及治療，本研究旨在探討充水球囊應用于重度宮腔粘連宮腔鏡下分離術后的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇洛陽市中信中心醫(yī)院2009年9月至2014年9月收治的重度宮腔粘連患者70例，年齡21～56歲，平均年齡41歲;34例患者經期正常，33例患者經期不規(guī)律，3例患者閉經;其中人工流產術術后31例、自然流產刮宮術后20例、子宮內膜結核2例、子宮肌瘤切除術17例;宮腔粘連的診斷標準根據典型的宮腔鏡檢查，包括累及宮腔＞3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。且所有患者均無導致不孕不育疾病。根據術后防粘連方法的不同，分為A組(放環(huán)組)及B組(球囊+放環(huán))，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

1．2 治療方法 未絕經患者于經期結束第3～7天進行手術，絕經患者確診后即進行手術。排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰及陰道，鋪消毒手術巾。雙合診檢查了解子宮大小、方位、質地、活動度、形態(tài)及與周圍臟器的關系，兩側附件有無異常。安放窺器，暴露宮頸，消毒陰道及宮頸，用宮頸鉗鉗夾前唇，向外牽拉，使子宮呈水平位。均采用硬膜外麻醉，在B超引導下采用連續(xù)灌流雙極電切鏡進行宮腔粘連分離術，逐步分離，用力均勻，寬度及深度適中。所有患者均于術后宮腔內注射玻璃酸鈉，A組患者放置金屬圓環(huán)，B組患者放置充水球囊(在B超監(jiān)護下對Foley氏導尿管球囊進行充水，量約3～5 m1)，放置3 d后取出球囊放置金屬圓環(huán)。所有患者手術順利，無嚴重并發(fā)癥產生。術后均給予雌孕激素續(xù)貫用藥，促使子宮內膜生長，給予抗生素預防感染。所用儀器及試劑均由北京鼎國生物科技有限公司提供。

1．3 判斷標準 宮腔粘連主要癥狀為月經量異常，包括月經量減少和閉經等，月經改善率為評價宮腔粘連最直觀有效的方法。月經改善標準為閉經者恢復月經，原月經量少者月經量增多。宮腔粘連分度標準按照1978年March根據宮腔鏡下所見提出的診斷標準:①輕度患者粘連累及宮腔范圍＜1/4，粘連帶質地菲薄或纖細，宮腔上端病變輕，雙側輸卵管口清晰可見;②中度患者累及宮腔范圍1/4～3/4，但僅粘連形成，無宮壁間粘著，宮腔上端閉鎖，輸卵管口不能明示;③重度患者粘連累及宮腔范圍＞3/4，粘連帶肥厚或子宮壁粘著，宮腔上端閉鎖，輸卵管開口不能明示。

1．4 觀察指標 于術后2個月取出金屬圓環(huán)，術后6個月對患者進行復查。分別比較兩組患者的術后月經改善率及宮腔再粘連率。

1．5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據采用SPSS 18．0統(tǒng)計軟件進行分析，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組患者月經改善率顯著低于B組，宮腔再粘連率顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者月經改善率和宮腔再粘連率比較［n(%)］

3 討論

宮腔粘連為各種原因造成子宮內膜基底層損傷引起肌壁間粘連，從而引起宮腔、子宮峽部或宮頸管封閉，導致月經量減少甚至閉經，繼發(fā)不孕等。隨著宮腔鏡在婦科手術中的應用，一些較難處理的婦科疾病能直觀、簡單、安全地解決［3］。根據宮腔鏡不但可以判斷粘連的程度、粘連的類型，且可以判斷粘連的堅韌度［4］。宮腔粘連的常規(guī)治療方法即在B超監(jiān)護下行電切分離術，術后放置宮內節(jié)育器防再粘連，并給予雌孕激素續(xù)貫用藥，促使內膜生長。但常規(guī)的治療方法，患者術后月經改善情況較差，且術后再粘連發(fā)生率較高［5］。而如何預防重度官腔粘連分離術后再粘連是目前面臨的一個棘手問題，也是治療成功與否的關鍵。有研究表明，術后放置球囊、放環(huán)及放球囊后放環(huán)預防宮腔粘連復發(fā)的效果，發(fā)現(xiàn)對于Ⅲ度及以上的患者放球囊加置環(huán)組效果最好，其次是球囊組、置環(huán)組。宮腔鏡術后放置充水球囊可有效預防術后宮腔粘連的發(fā)生，因其面積較大，能將宮腔創(chuàng)面充分分開。這為本研究提供了先驅及理論基礎［6］。

本研究選擇38例重度宮腔粘連患者，于宮腔鏡下行粘連分離術，并防止充水球囊，術后3 d將球囊取出，放置節(jié)育環(huán)。術后回訪，發(fā)現(xiàn)此方法患者術后月經改善情況顯著優(yōu)于單純放置節(jié)育環(huán)患者，且再粘連發(fā)生率顯著低于單純放置節(jié)育環(huán)患者，這與顏景杏［7］的研究一致。充水球囊可將宮腔創(chuàng)面充分分離，能有效防止宮腔粘連，但其體積較大，長時間壓迫子宮內膜，可造成子宮內膜缺血，影響子宮內膜修復，本研究術后3 d將充水球囊取出并放置節(jié)育器，可減少其對子宮內膜的壓迫，并能有效預防再粘連發(fā)生，與申愛榮等［8］研究相符。子宮術后雌激素常處于低水平，且子宮內膜的修復依賴于雌激素。玻璃酸鈉又名透明質酸鈉，具有保濕、潤滑及有利于組織修復的作用，術后宮腔內注射玻璃酸鈉可預防再粘連的發(fā)生。本研究通過術后宮腔內注射玻璃酸鈉及周期性口服雌激素，可促進子宮內膜修復及預防宮腔粘連的發(fā)生。

綜上所述，充水球囊應用于重度宮腔粘連分離術后安全有效，值得推廣應用。

［1］ 孫曙光．比較不同方法預防宮腔鏡粘連分離術后復發(fā)的效果［J］．中國婦幼保健，2011，26(18):2860 －2861．

［2］ Roy K K，Baruah J，Sharma JB．Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in patients with infertility due to Ashermaff’s syndrome［J］．Arch Gynecol Obstet，2010，281(2):355 －361．

［3］ 曹華斌，涂靈．反復宮腔鏡檢查預防富腔再粘連的療效觀察［J］．中國內鏡雜志，2012，18(2):129－131．

［4］ 劉暢浩，陳勃，盧淮武，等．宮腔鏡宮腔粘連切除術及術后雌激素應用的療效分析［J］．現(xiàn)代婦產科進展，201l，20(2):157 －158．

［5］ 王寶金，申愛榮．宮腔鏡切除術治療宮腔粘連316例療效分析［J］．鄭州大學學報(醫(yī)學版)，2010，45(4):672 －674．

［6］ 王茜，任國平，畢春燕．預防宮腔粘連術后在粘連方案的效果觀察［J］．臨床誤診誤治，201l，24(9):29 －30．

［7］ 顏景杏，宮腔粘連診療研究進展［J］．現(xiàn)代婦產科進展，2011，20(11):910－912．

［8］ 申愛榮，劉瓊麗．重度宮腔粘連分離術后預防再粘連方法的比較［J］．中國婦產科臨床雜志，2010，(11):25 －27．