王 東，吳慧敏，劉 競，李利軍，田雪梅，王朝菊，邱明星

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都，610072;2.空軍都江堰航空醫(yī)學(xué)鑒訓(xùn)中心成都空軍招飛體檢隊(duì))

根治性膀胱全切除+回腸新膀胱術(shù)是目前治療肌層浸潤性膀胱癌及對膀胱灌注化療、免疫治療耐受的表淺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案［1］。近年，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為重要的治療手段。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、科技的進(jìn)步及操作器械的改良，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在這一領(lǐng)域也逐漸顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢，并逐漸成為國內(nèi)外的發(fā)展趨勢。2014年10月至2014年11月我們?yōu)?2 例膀胱腫瘤患者施行機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切+回腸原位新膀胱術(shù)(robot-assisted radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder，RARC-INB)，現(xiàn)總結(jié)初期開展體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12 例膀胱癌患者，均為男性;37～71歲，平均(57.5 ±14.2)歲。其中，首診患者5 例;復(fù)發(fā)患者7例，5 例曾行經(jīng)尿道手術(shù)1 次并行膀胱灌注，1 例曾行經(jīng)尿道手術(shù)2 次并行膀胱灌注，1 例曾行開放手術(shù)部分切除并行膀胱灌注。膀胱鏡檢查，腫瘤最大徑3.7～8.9 cm，多發(fā)腫瘤8例，單發(fā)4 例;腫瘤位于膀胱底區(qū)5 例，側(cè)壁4 例，前壁2 例，頂部1 例;活檢結(jié)果:尿路上皮癌11 例，鱗狀細(xì)胞癌1 例。術(shù)前影像學(xué)檢查(IVP/CT/MRI)提示上尿路無異常，未見膀胱外浸潤、盆腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前WHO 病理分級:G12 例，G25 例，G35 例，TNM 分期:T2aN0M01 例，T2bN0M06例，T3N0M05 例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者均行常規(guī)檢查，有合并癥的患者預(yù)先進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)前3 d 開始口服腸道抗生素，并行腸道準(zhǔn)備，從低渣、半流過渡至全流飲食，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)前3 d、2 d 晚灌腸，術(shù)前1 d 禁食，行全腸道灌洗，術(shù)日晨留置胃腸減壓及尿管。

1.2.1 體位 氣管內(nèi)插管全身麻醉成功后，留置F-18 尿管，患者取仰臥位，雙下肢穿彈力襪膝關(guān)節(jié)略彎曲，雙下肢外展，頭低腳高20～30 度。

1.2.2 操作通道建立及器械連接 距手術(shù)目標(biāo)解剖部位15～20 cm 臍上建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，穿刺12 mm Trocar，此孔為鏡頭孔;調(diào)整好體位及固定手術(shù)床;連接鏡頭，直視下分別穿刺機(jī)器人1、2、3 臂Trocar;輔助孔建立位于患者右側(cè)(1～2 個(gè));調(diào)整好機(jī)器人床旁機(jī)械臂系統(tǒng)并移動(dòng)到合適位置，連接并固定好鏡頭臂及各手臂Trocar。1、2、3 號(hào)臂分別連接單極彎剪、雙極鉗及抓鉗。見圖1。

圖1 機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切Trocar 穿刺部位示意圖

1.2.3 手術(shù)步驟 檢查辨認(rèn)膀胱臍尿管側(cè)韌帶、結(jié)腸、髂血管、精索血管、輸尿管及內(nèi)環(huán)等解剖標(biāo)志。游離雙側(cè)輸尿管:于雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處找到輸尿管，分別游離至膀胱壁外，暫不離斷。盆腔淋巴結(jié)清掃(雙側(cè)髂外動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈分叉處、閉孔神經(jīng)淋巴結(jié))。沿膀胱直腸陷凹上方腹膜返折線游離輸精管及精囊直至與前列腺交匯處(輸精管夾閉切斷)，向前提起兩側(cè)精囊輸精管，橫行剪開Denonvillier筋膜，游離Denonvillier 間隙直至前列腺尖部。于臍正中襞及兩側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞作倒U 形腹膜高位切口，分離Retzius 間隙;顯露盆內(nèi)筋膜并在其返折線處切開，自側(cè)面顯露肛提肌并向中線分離，緊貼恥骨小心切斷恥骨前列腺韌帶，充分顯露前列腺尖部;用2-0 可吸收縫線“8”字縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex，DVC)。于膀胱壁外切斷雙側(cè)輸尿管，沿髂內(nèi)動(dòng)脈游離出膀胱上動(dòng)脈，用Hem-o-lok 夾閉切斷;將輸精管精囊向前牽拉，仔細(xì)辨認(rèn)并在Denonvillier 間隙上外側(cè)游離膀胱及前列腺側(cè)血管蒂，直視下以直線切割器緊貼前列腺包膜切斷血管蒂，直至前列腺尖部。在已縫扎的DVC 下方，沿前列腺尖遠(yuǎn)端切斷DVC 暴露尿道前壁、側(cè)壁和后壁并切斷;牽拉前列腺緊貼其后方游離，切斷附著在前列腺尖部的直腸尿道肌，至此，膀胱、前列腺、精囊及輸精管完整切除。下腹部正中做4～5 cm 切口，取出標(biāo)本，牽出雙側(cè)輸尿管并拉出回腸，于距回盲部15 cm 處截取約40 cm 血供豐富的回腸段，恢復(fù)腸道連續(xù)性還納入腹腔。W 形折疊回腸并沿對系膜緣剖開，用3-0 可吸收縫線連續(xù)內(nèi)翻縫合，形成新膀胱，前壁暫不縫合。修剪縫制輸尿管乳頭，放置單J管，在新膀胱后頂部兩側(cè)戳小孔拖入，用4-0 可吸收縫線再植，并于新膀胱外4-0 可吸收縫線加強(qiáng)2 針固定，關(guān)閉新膀胱，預(yù)留底部約1 cm 開口為新膀胱頸;單J 管遠(yuǎn)端由新膀胱前壁引出，待牽出體外引流尿液。將新膀胱置入腹腔內(nèi)，縫合腹壁，再次建立氣腹，更換針持，采用2-0 可吸收縫線在尿管指引下連續(xù)縫合新膀胱頸及殘端尿道。安置引流管，退出各操作器械、鏡頭，分離機(jī)械臂與Trocar 并拔除Trocar。

1.3 術(shù)后處理 靜脈補(bǔ)液、抗炎，保持單J 管、導(dǎo)尿管、引流管通暢。低壓膀胱沖洗，4～5 次/d;拔除單J 管確定無尿漏后拔除引流管及尿管，囑患者定時(shí)排尿，根據(jù)情況進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。定期隨訪復(fù)查。

2 結(jié) 果

12 例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及其他臟器損傷。手術(shù)時(shí)間330～470 min，平均(390.0 ±61.5)min;術(shù)中出血量90～870 ml，平均(185.0 ±88.3)ml。1 例術(shù)中輸血400 ml。術(shù)后腸道通氣囑進(jìn)食時(shí)間3～6 d，平均(4.0±1.5)d。拔除輸尿管支架管時(shí)間14～28 d，平均(21±7)d，拔除導(dǎo)尿管時(shí)間18～28 d，平均(23±5)d。術(shù)后住院19～29 d，平均(24±5)d。4 例出現(xiàn)輕～中度尿失禁，經(jīng)提肛訓(xùn)練明顯緩解。術(shù)后病理檢查結(jié)果:標(biāo)本切緣均陰性;尿路上皮癌浸潤肌層11 例，鱗狀細(xì)胞癌1 例;盆腔淋巴結(jié)陽性3 例;TNM 分期:T2aN0M01 例，T2bN0M04 例，T3aN0M04 例，T3aN1M02 例，T4aN1M01 例。

3 討 論

腹腔鏡膀胱全切，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃，是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率及避免局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法［2-3］，其基本指征為T2～T4a，N0-X，M0浸潤性膀胱癌，其他還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG 等治療無效的Tis，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，保守治療無法控制的廣泛乳頭狀病變等，以及保留膀胱手術(shù)后非手術(shù)治療無效或腫瘤復(fù)發(fā)、膀胱非尿路上皮癌［2，4］。

原位新膀胱術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是無需腹壁造口，患者可通過腹壓定時(shí)排尿或間歇清潔導(dǎo)尿排出尿液。缺點(diǎn)是存在尿潴留、尿道腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，如腫瘤侵犯前列腺部尿道則復(fù)查風(fēng)險(xiǎn)增加達(dá)35%［5］。建議術(shù)前男性患者常規(guī)行前列腺尿道檢查，女性行膀胱頸活檢，或術(shù)中行冷凍切片檢查，術(shù)后定期行尿道鏡檢查、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。

與普通腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人有其獨(dú)特的深部操作、精細(xì)操作的技術(shù)優(yōu)勢，大大降低了術(shù)者的勞動(dòng)強(qiáng)度，在復(fù)雜及耗時(shí)較長的手術(shù)中尤其明顯;術(shù)者通過三維成像，視野清楚，層次感強(qiáng)，可更直觀地觀察術(shù)野;機(jī)械臂可過濾震動(dòng)，增強(qiáng)穩(wěn)定性;操作器械具有仿真手腕功能，可實(shí)現(xiàn)所需各種動(dòng)作的準(zhǔn)確到位，尤其可降低縫合難度。但在觸覺反饋上無優(yōu)勢［6］，操作中可能出現(xiàn)用力過大現(xiàn)象，導(dǎo)致縫合口撕裂及縫線斷裂。在國外廣泛應(yīng)用于包括腎盂成形、全膀胱切除、輸精管吻合等手術(shù)暴露難度較大、操作較困難的手術(shù)。膀胱及前列腺位于盆底，手術(shù)操作難度大，分離、止血尤其縫合要求較高;機(jī)器人輔助腹腔鏡可發(fā)揮其長處，并能更好地游離保護(hù)血管神經(jīng)束［7］，達(dá)到保護(hù)尿控功能［8］、維持勃起功能等目的。

本研究屬于機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)開展初期，與普通腹腔鏡膀胱全切術(shù)相比，我們體會(huì)，穿刺點(diǎn)的定位、機(jī)器人系統(tǒng)的對接在術(shù)前至關(guān)重要。機(jī)器人各臂穿刺點(diǎn)間的距離至少應(yīng)保持在8～10 cm 以上，鏡頭與靶器官的距離應(yīng)在15～20 cm，系統(tǒng)對接亦應(yīng)完全按照操作規(guī)程實(shí)施，以確保手術(shù)過程中視野的準(zhǔn)確、器械的靈活，避免互相干擾影響手術(shù)操作。

因病例數(shù)較少，初期開展此技術(shù)需要一定的適應(yīng)與學(xué)習(xí)曲線。從本研究結(jié)果看，手術(shù)時(shí)間長于普通腹腔鏡手術(shù)(同一術(shù)者)［9］，隨著對手術(shù)系統(tǒng)及器械熟悉程度的提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短。同樣，作為同一術(shù)者，與普通腹腔鏡手術(shù)相比，縫合吻合的操作難度明顯降低，吻合質(zhì)量明顯提高，因而術(shù)后保留尿管的時(shí)間明顯短于普通腹腔鏡手術(shù)［9］。機(jī)器人輔助系統(tǒng)在鏡下空間進(jìn)行的游離、止血及切割等動(dòng)作，較普通腹腔鏡更加精準(zhǔn)與細(xì)致，引發(fā)的相關(guān)副損傷隨之減少。盡管是開展初期，術(shù)中出血量較少，亦無直腸損傷及明顯的淋巴漏，對腸道干擾較小，因此，術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快、術(shù)后住院時(shí)間短、無切緣陽性。

我們認(rèn)為，RARC-INB 使得手術(shù)趨于簡單化，利于術(shù)者術(shù)中掌控及把握，具有很好的可靠性與安全性，出血較少，患者創(chuàng)傷小，康復(fù)快，為盆腔復(fù)雜手術(shù)提供了有利的選擇，值得推廣應(yīng)用。當(dāng)然，由于本組病例較少，僅從手術(shù)治療的層面進(jìn)行了初步分析與總結(jié)，暫無遠(yuǎn)期回訪資料(腫瘤控制、尿控、勃起功能等)，故本研究仍需進(jìn)一步長期的完善與總結(jié)。同時(shí)，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，機(jī)器人系統(tǒng)醫(yī)療成本相對較高，是否會(huì)最終影響其廣泛應(yīng)用，也需要大量的工作實(shí)踐與努力。

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