黃安華，胡 海，趙 剛，徐安安，王維東，何川琦，丁 侃，李海東，蔡景理

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海，200120)

膽囊結(jié)石是常見膽囊疾病，膽囊切除一度被認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著對(duì)膽囊功能認(rèn)識(shí)的加深及膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的各種綜合征，人們認(rèn)識(shí)到膽囊切除可能并不適于所有的膽囊結(jié)石患者。保膽取石手術(shù)在這一認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上被提出，雖然目前對(duì)于切膽抑或保膽仍存有很大爭議［1］，但越來越多的國內(nèi)學(xué)者開始就保膽手術(shù)的技術(shù)可行性展開了初步嘗試［2］。目前主要術(shù)式有開腹小切口法、腹腔鏡輔助小切口法及完全腹腔鏡法等，完全腹腔鏡法手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后康復(fù)更快，得到迅速普及。然而隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及器械的改進(jìn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)因?yàn)榭勺畲蟪潭鹊販p少手術(shù)創(chuàng)傷，獲得最佳的美容效果被引入到保膽手術(shù)中［3］。盡管經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基本一致，但在單孔條件下，腹腔鏡及各種器械幾乎平行入腹，造成了一系列操作上的困難，如直線視野、器械難以形成三角形排列及Trocar、器械手柄在腹腔外部分的擁擠等。本研究就經(jīng)臍單孔腹腔鏡與經(jīng)典腹腔鏡保膽手術(shù)的技術(shù)及臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行對(duì)比，以期望為臨床提供有益補(bǔ)充。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年7月至2014年6月上海市同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院擬行腹腔鏡保膽取石術(shù)的92 例患者，隨機(jī)分為單孔組(單孔腹腔鏡組，n =45)與三孔組(經(jīng)典全腹腔鏡組，n=47)。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)照2009年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)行業(yè)公布內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽手術(shù)取石(息肉)技術(shù)規(guī)范［4］，嚴(yán)格病例準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少干擾因素。(1)保膽意愿強(qiáng)烈，并充分理解結(jié)石復(fù)發(fā)的可能;(2)單發(fā)結(jié)石，無明顯臨床癥狀，且必須無急性發(fā)作病史;(3)膽囊B 超檢查輪廓清晰，位置大小正常，膽囊壁厚度≤4 mm;(4)膽囊收縮功能好，B超膽囊脂餐試驗(yàn)收縮≥30%;(5)無上腹部手術(shù)史，且無肝炎、消化性潰瘍病史，不合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石;(6)18～55 歲的女性患者，無高血脂、糖尿病病史，體重BMI 指數(shù)＜24。

1.2.2 分組基本情況 兩組患者術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查、血電解質(zhì)、血凝相關(guān)指標(biāo)、心電圖、胸透均正常。手術(shù)均由同一組有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師完成。兩組患者一般資料的比較見表1，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

P ＞0.05

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1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)(單孔組) 手術(shù)器械采用日本奧林巴斯公司的全套數(shù)字腹腔鏡系統(tǒng)、5 mm 四方向電子腹腔鏡、全套一次性穿刺器(包括標(biāo)本袋)及預(yù)彎曲分離鉗。全身麻醉成功后，患者取頭高足低左側(cè)傾斜臥位。先于臍孔右緣取縱向切口長2～4 mm 做環(huán)臍孔弧形切口(注意切破白線)，切口正中穿刺10 mm Trocar，分別于上方、下方穿刺5 mm Trocar，注意3 個(gè)切口呈一條線均在白線上，中間Trocar 先置入掛線標(biāo)本袋后置入轉(zhuǎn)換器，插入5 mm 四方向電子腹腔鏡作為觀察孔，另外2 枚Trocar 置入操作器械，形成類似倒“品”形視野，探查膽囊后于膽囊底部根據(jù)結(jié)石直徑做相應(yīng)切口，取出結(jié)石裝入標(biāo)本袋，沖洗膽囊腔，洗凈后四方向一體鏡頭伸入膽囊腔見膽汁溢出且無結(jié)石殘留。腔鏡下用強(qiáng)生3-0 可吸收細(xì)線分兩層連續(xù)縫合膽囊切口，首層全層縫合折返后僅包裹漿膜層，注意兩側(cè)切口邊緣必要時(shí)加強(qiáng)縫合。清洗并吸凈腹腔內(nèi)液體后，抓住牽引線拉出標(biāo)本袋取出結(jié)石。拔除Trocar，切口用可吸收細(xì)線皮內(nèi)縫合，外敷創(chuàng)可貼。

1.3.2 經(jīng)典全腹腔鏡保膽取石術(shù)(三孔組) 采用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，全身麻醉成功后，患者取頭高足低左側(cè)傾斜臥位。先于臍孔右緣穿刺10 mm Trocar，作為10 mm 腹腔鏡(30度)通道，建立氣腹后在腹腔鏡監(jiān)視下分別于右肋緣下近膽囊底、劍突下穿刺5 mm Trocar，供手術(shù)器械使用。進(jìn)入腹腔后的手術(shù)步驟同單孔腹腔鏡組。術(shù)中探查改為膽道鏡經(jīng)由劍突下Trocar 進(jìn)入探查膽囊腔。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)估方法 觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、住院時(shí)間、術(shù)后美容滿意度、恢復(fù)情況及總費(fèi)用。以VAS 分值評(píng)價(jià)術(shù)后第1 天住院期間及術(shù)后第2 天出院當(dāng)天患者的疼痛情況。另在住院期間及術(shù)后2 個(gè)月進(jìn)行隨訪，以百分制(0～100 分)讓患者為其手術(shù)美容效果進(jìn)行滿意度打分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間比較的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后均未出現(xiàn)早期手術(shù)并發(fā)癥。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1 天疼痛評(píng)分、第2 天疼痛評(píng)分、患者美容滿意度評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

單孔腹腔鏡臍部穿刺套管從表皮穿透腹壁進(jìn)入腹腔穿刺成功的中位時(shí)間為3 min(1～5 min)。單孔組1 例患者由于在較早探索階段，臍孔切開時(shí)有小動(dòng)脈出血后成功止血，穿刺時(shí)間長達(dá)5 min，術(shù)后臍孔附近出現(xiàn)皮下瘀斑，3 周后完全退凈。余者均未發(fā)生術(shù)中漏氣及穿刺孔周圍損傷、出血。兩組均未出現(xiàn)切口血腫、感染，愈合良好。單孔腹腔鏡組患者臍部切口凹陷在臍孔內(nèi)，不易發(fā)覺?；颊邔?duì)手術(shù)效果非常滿意。術(shù)后2 個(gè)月門診隨訪，患者均表示恢復(fù)良好，均訴腹部幾乎看不到手術(shù)切口痕跡，均正常工作生活。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較(±s)

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3 討 論

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的歷史與優(yōu)勢 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是近十幾年迅速發(fā)展的微創(chuàng)新技術(shù)［5］，早期報(bào)道的經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)是將帶1 個(gè)器械通道的腹腔鏡經(jīng)臍部切口置入腹腔，在腹腔鏡引導(dǎo)下將闌尾或Meckel 憩室的腸襻經(jīng)臍部切口拖出體外進(jìn)行切除，或進(jìn)行輸卵管結(jié)扎、卵巢囊腫切除等。1997年Navarra 等［6］報(bào)道了30 例單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)。隨后國內(nèi)陸續(xù)開展經(jīng)臍單孔手術(shù)［7］。我們?cè)诔墒扉_展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)［8］的基礎(chǔ)上，于2009年11月陸續(xù)開展單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)［3］，開始將單孔腹腔鏡手術(shù)與保膽取石術(shù)完美結(jié)合。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)勢在于既實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)效果又體現(xiàn)了極好的美容效果，兩者實(shí)現(xiàn)了完美的統(tǒng)一，又稱之為隱瘢痕手術(shù)［9］。它是利用臍孔這一人體與生俱來的瘢痕進(jìn)行手術(shù)操作，因臍部皮膚有皺褶可遮蓋切口，再加上我們采用環(huán)臍孔切口，本身符合臍孔自然形狀，縫合后幾乎看不到可見瘢痕，從而達(dá)到隱瘢痕手術(shù)的目的，具有令人滿意的美容效果，從而減輕了患者手術(shù)相關(guān)的心理壓力。

3.2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽手術(shù)的局限性 由于單孔入路的限制，使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械時(shí)，術(shù)中需從同一切口置入兩個(gè)或兩個(gè)以上的器械，以及單孔手術(shù)器械與光學(xué)系統(tǒng)的相互干擾，畫面穩(wěn)定性差，手術(shù)操作缺乏滿意的立體感與空間感［10］;手術(shù)操作時(shí)相鄰穿刺器末端膨大部分會(huì)造成器械的外部沖突，使術(shù)者與助手間的配合產(chǎn)生困難。腹腔鏡與操作器械呈平行關(guān)系置入會(huì)造成“三角關(guān)系”缺失，使臟器牽拉、術(shù)野暴露及術(shù)中操作均受到一定限制，增加了手術(shù)難度。由于同軸操作，在一定程度上影響了術(shù)者對(duì)深度與距離的判斷，從而使得操作精準(zhǔn)度下降;在膽囊切口縫合過程中難度較大，除了視野受影響外，持針器與左手牽引鉗之間基本平行，打結(jié)角度較小造成繞結(jié)、打結(jié)困難。

3.3 單孔腹腔鏡操作的體會(huì)

3.3.1 單孔腹腔鏡光學(xué)系統(tǒng)的選擇 本研究中，單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)采用的腹腔鏡設(shè)備是日本奧林巴斯公司的全套數(shù)字腹腔鏡系統(tǒng)，配合5 mm 四方向電子腹腔鏡，此套設(shè)備直徑小、前端可彎曲，對(duì)視野影響小，可得到與常規(guī)腹腔鏡相同的術(shù)野，更適合外科醫(yī)師的操作習(xí)慣。此外，采用全數(shù)字式腹腔鏡，操作末端無常規(guī)腹腔鏡90 度成角的光源系統(tǒng)，減少了局部干擾因素。因此術(shù)野光線與圖像清晰度得到很大改善。

3.3.2 單孔腹腔鏡操作器械的選擇 術(shù)中輔助操作孔我們采用抓持段彎曲、加長、硬質(zhì)的單孔腹腔鏡手術(shù)專用器械，主操作孔采用常規(guī)器械，包括分離鉗、持針器、吸引器，必要時(shí)可置入膽道鏡。這樣既提供了靈活的解剖操作方向與角度，又充分利用原有器械，降低了開展此技術(shù)的經(jīng)濟(jì)門檻。

3.3.3 單孔腹腔鏡進(jìn)入通路的選擇 本研究中，單孔腹腔鏡組采用常規(guī)一次性穿刺器。臍孔切口走行在前已有描述，中間Trocar 作為觀察孔，另外兩枚Trocar 置入操作器械，形成類似倒“品”形視野。我們的技巧為輔助穿刺器置入預(yù)彎分離鉗后抽出穿刺器，這樣實(shí)際臍孔處只存在兩個(gè)穿刺器。另外兩個(gè)穿刺器在進(jìn)入深度上進(jìn)行控制，腔鏡穿刺器進(jìn)入較淺，主操作孔Trocar 進(jìn)入較深，兩枚Trocar 的膨大部分可錯(cuò)位，極大地減少了膨大部分的干擾。各器械前端分別由兩側(cè)進(jìn)入手術(shù)部位，達(dá)到類似于術(shù)者已習(xí)慣的、常規(guī)腹腔鏡手術(shù)普遍遵循的“三角形”的操作角度;同時(shí)避免了器械手柄與攝像手柄間過于擁擠、互相干擾的缺陷，保證了充足的手柄操作動(dòng)作范圍。

3.3.4 單孔腹腔鏡體腔內(nèi)操作技巧 我們體會(huì)，膽囊切口的大小可略小于結(jié)石，膽囊本身有很大的伸縮性，通過預(yù)彎分離鉗、吸引器的配合，以“分娩”的方式以結(jié)石較小徑娩出結(jié)石。在切口的方向上盡量與主操作持針器平行或較小成角，利于縫合時(shí)針頭的出入。其次，縫合時(shí)我們要求黏膜層一定要對(duì)合整齊、確切，保持膽囊腔內(nèi)黏膜完整，以利于愈合。此外，膽囊切口我們盡量選擇在膽囊底部，將術(shù)后膽囊收縮影響降至最低，而且必須避開膽囊主滋養(yǎng)血管，以保證膽囊的血供。

3.3.5 單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)的學(xué)習(xí)曲線 單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)在操作難度上相較于三孔全腹腔鏡保膽取石術(shù)明顯加大［3］。因此我們需要在熟練掌握傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)尤其三孔全腹腔鏡保膽取石術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步適應(yīng)視角改變及操作習(xí)慣，因此傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的訓(xùn)練是必要的。我們開展此技術(shù)早期，建議患者選擇體型較苗條的年輕女性，因?yàn)槟贻p女性患者選擇單孔手術(shù)的愿望更為強(qiáng)烈，手術(shù)順應(yīng)性好。單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)完成15～30 例后便能基本掌握，完成30～50 例則能達(dá)到熟練程度。熟練掌握后患者的選擇條件相對(duì)比較寬松。本研究中，選擇膽囊結(jié)石單發(fā)且功能好的患者，對(duì)于初期成功開展單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)較關(guān)鍵。本組無一例中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于初學(xué)者建立信心比較重要，相對(duì)可縮短學(xué)習(xí)曲線。后期熟練掌握了單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)后，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，但必須嚴(yán)格掌握在傳統(tǒng)保膽手術(shù)指征內(nèi)。盡量在術(shù)前明確結(jié)石數(shù)量，如術(shù)中探查取石數(shù)少于術(shù)前預(yù)估數(shù)，術(shù)中可通過主操作孔置入膽道鏡詳細(xì)探查并取出。

綜上所述，單孔腹腔鏡與三孔法腹腔鏡保膽取石術(shù)相比，術(shù)中出血量、術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、總費(fèi)用等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可行性、安全性。手術(shù)時(shí)間單孔手術(shù)有所延長，但患者術(shù)后疼痛感及美容效果的評(píng)價(jià)滿意。對(duì)于單孔腹腔鏡技術(shù)，目前仍處于研究學(xué)習(xí)的初級(jí)階段，在其能成為成熟的臨床診治技術(shù)前，還有許多基礎(chǔ)研究工作要做。但可預(yù)見，隨著內(nèi)鏡在設(shè)備、器械與技術(shù)方面取得的長足進(jìn)步，在保膽領(lǐng)域進(jìn)一步開展單孔腹腔鏡手術(shù)會(huì)有更廣闊的空間。

［1］胡海.保膽治療之我見［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22(5):353-355.

［2］智緒亭.保膽取石術(shù)之我見［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):12-14.

［3］胡海，黃安華，張文新，等.免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)8 例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(1):6-8.

［4］中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)行業(yè)公布內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽手術(shù)取石(息肉)技術(shù)規(guī)范［S］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(5):674.

［5］張光永，胡三元，李峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):18-20.

［6］Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，1997，84(5):695.

［7］張忠濤，郭偉.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):10-11.

［8］胡海，所廣軍，黃安華，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)68 例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(2):135-137.

［9］胡海，黃安華，忻穎，等.上腹部無瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):15-17.

［10］Zhu JF，Hu H，Ma YZ，et al.Transumbilical endoscopic surgery:a preliminary clinical report［J］.Surg Endosc，2009，23(4):813-817.