李立幟，徐 迪，莊 曦

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建省立醫(yī)院，福建 福州，350001)

美克爾憩室是小兒外科常見病、多發(fā)病。由于憩室內(nèi)壁有異位黏膜組織容易引發(fā)并發(fā)癥，因此不論有無臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)均應(yīng)手術(shù)切除。回顧分析2006年8月至2014年6月我院手術(shù)治療的101例美克爾憩室患兒的臨床資料，其中56 例行腹腔鏡輔助美克爾憩室切除術(shù)(腔鏡組)，45 例行開腹手術(shù)切除美克爾憩室(開腹組)，療效確切?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組101 例患兒中男58 例，女43 例。56例行腹腔鏡輔助手術(shù)(腔鏡組)，其中男33 例，女23 例，平均(2.36 ±0.06)歲;45 例行開腹手術(shù)(開腹組)，其中男25 例，女20 例，平均(2.56 ±0.53)歲。59 例因反復(fù)便血行核素掃描，提示右下腹或中腹部局灶性放射性增濃影;29 例因反復(fù)便血核素掃描陰性后行腹腔鏡探查得到確診并手術(shù)治療;8例于腹腔鏡闌尾切除中發(fā)現(xiàn);5 例因繼發(fā)性腸套疊手術(shù)探查得到確診并手術(shù)根治。病灶均位于小腸對系膜側(cè)，距回盲部30～100 cm;術(shù)后病理證實。術(shù)前向患者及家屬說明手術(shù)的必要性、兩種手術(shù)方法的優(yōu)缺點，并由家屬選擇探查方式及手術(shù)方式，手術(shù)由同一組經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師以上的術(shù)者操作。

納入標(biāo)準:(1)既往無痛性血便史，99mTc 同位素檢查陽性;(2)99mTc 同位素檢查陰性，經(jīng)保守治療后，仍反復(fù)便血，高度懷疑美克爾憩室;(3)無并發(fā)絞窄性腸梗阻或腹膜炎;(4)臍部清潔干燥。

排除標(biāo)準:(1)臍部感染或有嚴重的心肺功能不全;(2)有腹部手術(shù)史并存在嚴重腸粘連;(3)術(shù)前疑診為美克爾憩室，經(jīng)手術(shù)證實為其他病變;(4)單純探查、未行憩室切除的病例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前糾正貧血Hb 90～120 g/L，常規(guī)留置胃管、尿管，患兒取仰臥位，氣管插管全麻。(1)腹腔鏡輔助組:清洗臍孔，臍孔附近做小切口，穿刺5 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8～12 mmHg，置入30 度腹腔鏡，分別于左、右下腹穿刺5 mm、3 mm Trocar，置入無損傷抓鉗。自回盲部開始逆向探查回腸，腸系膜兩面應(yīng)仔細辨認，距回盲部30～100 cm 找到憩室。擴大臍部切口將病變腸管提出切口外，腹腔外完成病變腸管切除與吻合。吻合后緩送入腹腔內(nèi)，重建氣腹，觀察無出血、扭轉(zhuǎn)等，放氣撤鏡，用可吸收線縫合臍孔及腹部切口，完成手術(shù)。(2)開腹手術(shù)組:取右中腹部橫切口，逐層入腹并探查，在腹腔內(nèi)完成病變腸管切除及吻合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)均獲成功，兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、排氣時間腔鏡組明顯短于開腹組(P＜0.05)，腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于開腹組(P =0.000);開腹組術(shù)后并發(fā)臍部感染1 例，經(jīng)更換敷料后痊愈;腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻2 例，經(jīng)保守治療后隨訪36～87 個月，無復(fù)發(fā)。兩組患兒觀察指標(biāo)見表1。

表1 兩組患兒觀察指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患兒觀察指標(biāo)的比較(±s)

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3 討 論

美克爾憩室又稱回腸遠端憩室，是小兒外科的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率為2%，系卵黃管退化不全、腸端未閉合所致。本病的治療原則為一旦發(fā)現(xiàn)即手術(shù)根治，因為憩室內(nèi)壁異位胃黏膜組織的存在容易引起小腸梗阻、急性消化道出血、急性憩室炎等并發(fā)癥;傳統(tǒng)治療為開腹手術(shù)，對腹壁各層組織創(chuàng)傷較大，腹腔干擾多，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢。目前微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛，傳統(tǒng)開腹手術(shù)越來越受到置疑與挑戰(zhàn)，采用的微創(chuàng)技術(shù)治療本病是大勢所趨。

本組手術(shù)要點:(1)小兒腹壁簿，腹腔容量相對小，腸內(nèi)容物又相對較多，因此建立氣腹時動作應(yīng)輕柔，以免發(fā)生穿刺損傷及氣腹固有并發(fā)癥，尤其初學(xué)者;術(shù)前應(yīng)留置尿管、胃管，以擴大腹腔容量。(2)切口以臍部左側(cè)緣為主，利用臍部原有皺褶，既可減少術(shù)后手術(shù)疤痕，又可避免損傷殘留的臍血管引起大出血。(3)對于年齡＜6 個月、體重＜6 kg 的患兒，CO2流量及氣腹壓力宜偏小;此時進一步增加氣腹壓力僅可增加腹壁張力，腹腔容量不再隨其呈線性增長;本組氣腹壓力維持在8～12 mmHg，術(shù)中未發(fā)生通氣障礙，對血流動力學(xué)無影響。此外，腹腔鏡輔助下手術(shù)時，套管間距設(shè)計應(yīng)合理，以免影響手術(shù)操作。探查自回盲部開始，逆向屈氏韌帶探查，腸系膜兩面均應(yīng)仔細辨認。本組2 例憩室與腸黏膜粘連，不易辨認，容易漏診。

手術(shù)方式的選擇應(yīng)視憩室基底的大小及鄰近腸道病變情況決定。由于美克爾憩室癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)便血或右下腹痛，不具特異性，術(shù)前診斷困難，本組11 例因憩室未累及鄰近腸壁且基底部小，僅做憩室基底部楔形切除縫合，90 例患兒憩室基底部較寬且累及鄰近腸壁，行憩室及部分回腸切除、回腸端端吻合術(shù)。本研究中，腔鏡組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后排氣時間明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后隨訪未見憩室復(fù)發(fā)，表明病變腸管切除足夠，采取手術(shù)方式也是可行的。

腹腔鏡輔助憩室切除術(shù)的優(yōu)點包括:(1)腹腔鏡切口小，對腹壁各層組織損傷輕，包括疼痛少，愈后較美觀。(2)腔鏡有放大作用且視野廣泛，可在直視下探查腹腔內(nèi)組織及器官，避免了檢查假陽性時盲目的剖腹手術(shù)及對正常組織的誤傷。(3)腔鏡下手術(shù)僅將病變局部腸管提出腹腔外，有效避免了開腹手術(shù)時大量腸管長時間暴露在腹腔外的問題，減少了術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。(4)術(shù)中對腹腔干擾少，術(shù)后腹脹等癥狀明顯減少［1］。腹腔外切除憩室可避免腹腔內(nèi)費時費力的操作及使用昂貴的吻合器裝置［2］，實踐證明安全、經(jīng)濟、簡便。腹腔外處理憩室，腸內(nèi)容物不易污染腹腔，可減少術(shù)后腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。(5)無需進行逐層開腹、關(guān)腹的手術(shù)操作，手術(shù)時間短，術(shù)后康復(fù)快，對患兒的心理影響小，容易被家屬接受［3］。

腹腔鏡輔輔憩室切除術(shù)的缺點有腹腔內(nèi)行腸切除吻合，對技術(shù)、器械的要求較高，費用較高，并且不適合幼小患兒［4］。腹腔內(nèi)操作最大的缺點是不能通過手觸摸判斷異位胃腸黏膜的分布，病變腸管可能切除不夠，造成術(shù)后復(fù)發(fā)。腹腔內(nèi)切除病變腸管，容易污染腹腔，增加術(shù)后腹腔感染的幾率，影響術(shù)后恢復(fù)，對一些特殊類型的憩室不宜行腹腔內(nèi)憩室切除，如憩室與周圍腸管粘連、憩室基底鄰近腸管有明顯充血水腫、潰瘍或出血，憩室呈圓錐狀、憩室基底部較寬［5］。

綜上所述，腹腔鏡輔助小兒美克爾憩室切除術(shù)具有切口小、美容、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、更易被患兒家屬接受等優(yōu)點，是治療美克爾憩室的金標(biāo)準。

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