馬金山，努爾蘭·阿汗，王小雷，肖開提·買買提伊明，楊勇偉，彭傳亮

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊，830000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，可進一步發(fā)展為肺心病、呼吸衰竭的常見慢性疾病，與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，致殘率、病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已高達10%左右。隨著大氣污染的日益加重，發(fā)病率不斷增高。內(nèi)科保守治療具有較大的局限性，手術(shù)治療尤其電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)微創(chuàng)治療逐漸走向成熟［1］。自2003年4月，我們?yōu)?1 例慢性阻塞性肺氣腫患者施行了肺減容手術(shù)(lung volume reduction surgery，LVRS)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2003年4月以來，我科完成LVRS 治療慢性阻塞性肺氣腫91 例，其中71 例行胸腔鏡手術(shù)，20 例行傳統(tǒng)開胸手術(shù)，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)(表1)。手術(shù)方式的選擇根據(jù)患者意愿。診斷均符合“慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范”，患者均有胸悶、呼吸困難癥狀，有長期內(nèi)科治療史;胸廓桶狀，雙肺呼吸音降低;肋間隙明顯增寬，胸部X 線示肺紋理稀疏，核素肺灌注掃描顯示有局限性無肺紋理的靶區(qū)，肺功能檢查為重度通氣功能障礙。

1.2 術(shù)前準備 (1)霧化吸入:應(yīng)用普米克令舒2 mg 霧化吸入，2 次/d;(2)應(yīng)用呼吸助力器進行肺功能鍛煉，15 min/次，2 次/d;(3)戒煙2 周;(4)合并肺部感染者應(yīng)用抗生素治療。

1.3 手術(shù)方法 腔鏡組:采用雙腔氣管插管復(fù)合麻醉，患者取側(cè)臥位，于腋中線之間第7 肋間做1 cm 切口，穿刺Trocar作為觀察孔，腋前線第4 肋間為主操作孔，腋后線第8 肋間為副操作孔。根據(jù)術(shù)前靶區(qū)定位判斷手術(shù)切除范圍，用腔內(nèi)切割縫合器切除沒有肺功能的氣腫肺組織，如局部病變組織較小，也可用縫扎、結(jié)扎相結(jié)合的方法，以節(jié)省費用。一般而言，COPD 患者雙肺都存在嚴重的氣腫性病變，因此均為雙側(cè)同期手術(shù)，先做嚴重一側(cè)。靶區(qū)肺組織切除后，在肺表面均勻噴灑生物蛋白膠，以減少漏氣。用紗布球磨擦壁層胸膜，以促進胸腔閉鎖。胸腔閉式引流管應(yīng)放置在胸頂，以排氣為主。對照組:切口位于第5 肋間，長度15 cm，靶區(qū)肺組織的切除同腔鏡組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，率的比較采用χ2檢驗，根據(jù)數(shù)據(jù)情況采用標準公式、校正公式或Fisher 精確檢驗。

2 結(jié) 果

腔鏡組31 例患者術(shù)后使用呼吸機輔助通氣，時間1～9 d;8 例出現(xiàn)呼吸衰竭，氣管切開后12 d內(nèi)脫機拔管;術(shù)后均有漏氣，時間3～7 d。對照組7 例術(shù)后使用呼吸機輔助通氣，時間3～14 d，3 例呼吸衰竭，氣管切開后10 d 內(nèi)脫機拔管，術(shù)后漏氣3～10 d。腔鏡組住院時間、帶管時間短，術(shù)中出血量、胸引量少，患者疼痛程度輕，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。手術(shù)3 個月后復(fù)查血氣分析與肺功能，并詢問活動后耐力情況。兩組肺功能、血氣指標如1 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、殘氣量(residual volume，RV)、動脈氧分壓(arterial oxygen pressure，PaO2)、二氧化碳分壓(carbon dioxide partial pressure，PaCO2)術(shù)后均有改善(P ＜0.05)，但兩組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者術(shù)前情況的比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前情況的比較(±s)

P ＞0.05

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表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較(±s)

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表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后監(jiān)測指標的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后監(jiān)測指標的比較(±s)

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3 討 論

肺氣腫屬于COPD，由于慢性支氣管炎癥使細支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時氣道過早閉合，肺泡殘氣量增加，使肺泡過度充氣;慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時支氣管過度縮小或陷閉，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加;反復(fù)肺部感染、慢性炎癥，使白細胞、巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織、肺泡壁，導(dǎo)致多個肺泡融合成肺大泡;肺泡壁毛細血管受壓，肺組織供血減少導(dǎo)致營養(yǎng)障礙，從而使肺泡壁彈性減退。膨大的肺大泡不僅功能喪失，而且還會壓迫鄰近的正常肺組織，使肺功能進一步下降。50年前Brantigan等［2］提出手術(shù)治療的理念，至1994年Cooper 等［3］通過手術(shù)改良以降低死亡率，手術(shù)治療已越來越被大家所接受。

LVRS 有胸正中切口與VATS 兩種方式。VATS在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、減少胸管引流量及留置胸管時間、降低術(shù)后切口感染與疼痛、縮短住院時間、減少住院費用方面優(yōu)勢明顯［4-5］。McKenna等通過統(tǒng)計分析得出，LVRS 術(shù)后雙側(cè)死亡率為0～13.8%，單側(cè)死亡率0～3.5%，胸腔鏡下LVRS(包括單側(cè)或同期雙側(cè))術(shù)后死亡率為0～3.5%。至于選擇單側(cè)手術(shù)抑或雙側(cè)手術(shù)，文獻報道［6-7］單、雙側(cè)手術(shù)的遠期效果是相同的，均可提高患者的生活質(zhì)量。我們體會，患者肺部病變一定是非均質(zhì)性且多合并肺大皰形成，應(yīng)有明確的“靶區(qū)”，根據(jù)患者的心肺功能情況施行單側(cè)手術(shù)，如分期雙側(cè)手術(shù)時，應(yīng)選擇靶區(qū)明確，切除效果好的一側(cè)進行;第二次手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者病情、手術(shù)效果等具體情況而定，這樣術(shù)后癥狀改善明顯，并發(fā)癥少，患者容易接受。術(shù)后如出現(xiàn)持續(xù)Ⅰ～Ⅱ度漏氣，雙水封瓶低負壓吸引，在肺已大部分膨脹、且胸腔內(nèi)無明確感染的情況下，可間斷注入50%葡萄糖，以促進胸膜腔粘連。

VATS 技術(shù)在近十年得到了廣泛普及，其優(yōu)點是:(1)創(chuàng)傷較小，為心肺功能相對差的患者提供了手術(shù)機會;(2)“匙孔型”切口保證了胸廓的完整性，對患者呼吸功能影響甚微;(3)術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少。本研究中，腔鏡組住院時間、帶管時間短，術(shù)中出血量、胸引量少，患者疼痛程度輕，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。這充分表明了腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，并與目前文獻報道基本相同［8］。

兩組患者術(shù)后肺功能及血氣指標均得到一定改善，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，但術(shù)后兩組間差異不大(P ＞0.05)。肺功能得到改善的原理可歸納為:(1)肺容積減少，正常肺泡組織順應(yīng)性增加;(2)改善了血流動力學(xué)，肺循環(huán)血量增加;(3)死腔減少，膈肌活動幅度增加，功能得以改善;(4)通氣/血流改善［9］。與開胸手術(shù)一樣，長時間漏氣也是胸腔鏡LVRS 術(shù)后最常見的并發(fā)癥，會導(dǎo)致長時間留置胸管、胸腔內(nèi)感染、肺不張、延長住院時間、增加住院費用。我們大部分醫(yī)師喜歡縫線加固，以減少漏氣的發(fā)生，但由于患者肺順應(yīng)性較差，有時越縫越漏，理想的方法是在肺表面噴灑生物蛋白膠，蛋白膠對針眼漏氣有較好的封堵作用，術(shù)后胸膜磨擦粘連也有必要。我們體會:(1)術(shù)前應(yīng)做好充分的準備工作，使患者的生理狀態(tài)達到最佳;(2)術(shù)前靶區(qū)定位應(yīng)準確;(3)對于胸腔內(nèi)粘連明顯者，可適當(dāng)擴大切口，以縮短手術(shù)時間;(4)盡量減少肺部漏氣，充分引流;(5)熟練掌握切割縫合器的使用方法與技巧，盡量使用帶墊片的切割縫合器，或S-100 均勻覆蓋肺切緣表面。切割界限應(yīng)在病肺周邊的正常肺組織上，切緣應(yīng)部分重疊，盡可能使肺葉周邊切緣呈弧形，使殘肺膨脹后能占滿胸腔。

LVRS 盡管可改善患者的主觀感覺與客觀指標，且多數(shù)隨訪結(jié)果指出，療效至少可保持3～5年，取得最好療效的時間是術(shù)后1～2年，但其本質(zhì)是一種姑息性手術(shù)，因此手術(shù)的遠期療效尚待進一步觀察，有學(xué)者認為LVRS 對肺氣腫的治療作用是將時鐘倒撥。目前由于LVRS 的長期效果不明、手術(shù)病例不夠多、不能反映其手術(shù)有關(guān)病死率、手術(shù)有效機制不明、社會意義尚待觀察及進一步研究，LVRS 仍應(yīng)繼續(xù)研究并改進。

［1］吳永國，宋曉軍，叢波，等.電視胸腔鏡輔助小切口行雙側(cè)肺減容術(shù)治療重度肺氣腫［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(6):411-413.

［2］Brantigan OC，Mueller E.Surgical treatment of pulmonary emphysema［J］.Am Surg，1957，23(9):789-804.

［3］Cooper JD，Patterson GA，Sundaresan RS，et al.Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112(5):1319-1330.

［4］Oey IF，Morgan MD，Spyt TJ，et al.Staged bilateral lung volume reduction surgery-the benefits of a patient-led strategy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2010，37(4):846-852.

［5］Criner GJ，Sternberg AL. National Emphysema Treatment Trial:the major outcomes of lung volume reduction surgery in severe emphysema［J］.Proc Am Thorac Soc，2008，5(4):393-405.

［6］Wan IY，Toma TP，Geddes DM，et al.Bronchoscopic lung volume reduction for end-stage emphysema:report on the first 98 patients［J］.Chest，2006，129(3):518-526.

［7］Hopkinson NS.Bronchoscopic lung volume reduction:indications，effects and prospects［J］.Curr Opin Pulm Med，2007，13(2):125-130.

［8］馬金山，郭睿，努爾蘭，等.電視胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸行肺減容術(shù)治療慢性阻塞性肺氣腫的臨床療效觀察［J/CD］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2013，6(3):196-200.

［9］王俊，李運，劉軍，等.全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細胞肺癌［J］.中華胸心血管外科雜志，2008，24(3):147-150.