胡 陽

(四川省人民醫(yī)院，四川 成都，610072)

胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，患者預(yù)后差，病死率高，嚴(yán)重影響患者生命安全［1］。根治手術(shù)是治療胃癌的有效手段，能有效延長患者生存時間，改善患者生存質(zhì)量。術(shù)前正確評估胃癌臨床分期對合理選擇手術(shù)方案，提高手術(shù)治療效果具有重要作用［2］。傳統(tǒng)胃癌術(shù)前檢查方法包括X 線、胃鏡及B 超等，但這些技術(shù)在胃癌術(shù)前分期評估中均存在一定的局限性［3］。近年，超聲內(nèi)鏡在胃癌浸潤深度的評估中具有較高的診斷價值，但主要被用于早期胃癌［4］。對于發(fā)生遠(yuǎn)處實質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移的病例較多應(yīng)用CT 或MRI 進(jìn)行診斷，但對于病理分期為T3～T4胃癌患者的TNM 分期及N 分期目前仍缺乏有效的評估方法［5］。腹腔鏡作為可視化的診斷工具，既可作為胃癌腹腔鏡手術(shù)治療的輔助工具，也可作為腫瘤負(fù)荷及病理分期的檢查工具［6］。本研究應(yīng)用CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌患者術(shù)前分期進(jìn)行評估，旨在提高胃癌患者術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月至2014年6月182 例行胃癌根治手術(shù)的患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前行CT序貫腹腔鏡診查;(2)對胃癌根治術(shù)耐受;(3)≤80 歲;(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入組2 周前發(fā)生胃穿孔、大出血、梗阻等急癥手術(shù);(2)精神障礙、智力障礙等不能配合完成相關(guān)診斷;(3)術(shù)前經(jīng)CT 診斷已發(fā)生肝、肺轉(zhuǎn)移不適合行胃癌根治術(shù)。其中男98 例，女84 例，38～78 歲，平均(56.6 ±3.8)歲。術(shù)后病理結(jié)果:高分化腺癌88 例，中分化腺癌52 例，低分化腺癌22 例，黏膜內(nèi)癌12 例，印戒細(xì)胞癌8 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)TNM 術(shù)后病理分期參照2010年美國腫瘤研究聯(lián)合會(AJCC)提出的標(biāo)準(zhǔn)。(2)CT 評估胃癌臨床分期:N 分期參照Fukuya 等提出的標(biāo)準(zhǔn)，T 分期參照Lim 等提出的標(biāo)準(zhǔn)。(3)腹腔鏡下T 分期采用“抓鉗觸摸法”進(jìn)行評價，操作時不可用力鉗夾，動作需輕柔。T1期:抓鉗不能觸及胃腫瘤，胃壁柔軟;T2期:胃壁尚柔軟，抓鉗可觸及胃壁質(zhì)硬腫瘤;T3期:抓鉗可明確夾起腫瘤，腫瘤表面無裸露，不僵硬，漿膜柔軟;T4期:無需器械輔助既可觀察到腫瘤，腫瘤表面顏色蒼白，裸露，胃壁僵硬。(4)N 分期的判斷:N1期可觀察到第1 站淋巴結(jié)腫大，N2期可觀察到第1、2 站淋巴結(jié)腫大，N3期可觀察到第1、2、3 站淋巴結(jié)腫大。

1.3 檢查方法

1.3.1 CT 檢查 患者檢查前禁食6 h，掃描前10 min 飲水800～1 000 ml，肌內(nèi)注射10 mg 鹽酸山莨菪堿?；颊呷⊙雠P位，采用美國西門子公司提供的Siemens Sensation 64 排螺旋CT 進(jìn)行診斷，掃描參數(shù):電壓120 kV，電流250 mA，層厚3 mm，螺距0.938:1，患者常規(guī)平掃后行增強掃描。采用CT專用高壓注射器以3～4 ml/s 的速度肘靜脈注射100 ml 離子增強對比劑。動脈期實施跟蹤掃描，靜脈期延遲掃描60～70 s，掃描范圍從胃膈頂至盆底，重建間隔為1.0 mm。掃描圖像經(jīng)重建后發(fā)送至后期工作站中進(jìn)行處理，并由2 名高年資影像醫(yī)師讀取圖像。

1.3.2 腹腔鏡檢查 采用美國史塞克公司提供的腹腔鏡及其配套設(shè)備進(jìn)行檢查，患者全麻后行氣管插管，取俯臥位，并根據(jù)診斷需要調(diào)整體位，腹腔內(nèi)注射CO2，壓力維持在10～15 mmHg，臍孔穿刺10 mm Trocar 作為觀察孔，分別于左、右鎖骨中線肋弓下3～5 cm 處穿刺5 mm Trocar 作為操作孔，分別探查系膜、小腸、結(jié)腸、腹腔、盆腔，再探查脾臟、肝臟，切開胃結(jié)腸韌帶探查胰腺、小網(wǎng)腹腔，最后探查胃部淋巴結(jié)及病變情況，對可疑病灶冰凍切片后送病理檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率表示，組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT 及CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌浸潤深度(T 分期)的判斷 對胃癌T 分期診斷準(zhǔn)確率:CT 為80.77% (147/182)，CT 聯(lián) 合 腹 腔 鏡 為91. 21%(166/182)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1，圖1、圖2。

2.2 CT 及CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌術(shù)后N 分期的判斷 對胃癌手術(shù)N 分期診斷準(zhǔn)確率:CT 為74.73%(136/182)，CT 聯(lián)合腹腔鏡為90.11%(164/182)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

2.3 CT 及CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌術(shù)后TNM 分期的判斷 對胃癌手術(shù)TNM 分期診斷準(zhǔn)確率:CT 為69.78% (127/182)，CT 聯(lián) 合 腹 腔 鏡 為92. 31%(168/182)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表1 CT 及CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌浸潤深度(T 分期)的判斷(n)

圖1 AT2期胃癌患者，男，69歲，CT橫斷面圖像

圖1 B同一患者腹腔鏡下操作圖像

圖2 AT3期胃癌患者，男，58歲，CT橫斷面圖像

圖2 B為同一病例患者腹腔鏡圖像

表2 CT 及CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌術(shù)后N 分期的判斷(n)

表3 CT及CT聯(lián)合腹腔鏡對胃癌術(shù)后TNM分期的判斷(n)

3 討 論

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，早期胃癌患者手術(shù)效果良好，而中、晚期胃癌患者腫瘤惡性程度高，預(yù)后差。術(shù)前正確評估胃癌分期對選擇合理的治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。常規(guī)影像學(xué)手段如B 超、胃鏡對胃癌術(shù)前分期診斷準(zhǔn)確率較低，尤其腹膜轉(zhuǎn)移患者診斷效果不理想［7］。賀晨婕等［8］的研究表明，術(shù)前CT 評估無腹腔轉(zhuǎn)移的胃癌患者準(zhǔn)確率僅為60%～75%，術(shù)中有25%～37%發(fā)生微小病灶轉(zhuǎn)移的胃癌患者術(shù)前經(jīng)CT 診斷未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此不少學(xué)者認(rèn)為CT 對胃癌臨床分期的評估仍具有一定的局限性。近年，不少學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡在胃癌臨床分期評估中具有較高的價值［9］，它不僅可用于評估胃癌的臨床分期，同時可提高病灶可切除性判斷的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與CT 診斷相比，CT 聯(lián)合腹腔鏡評估胃癌臨床分期的準(zhǔn)確性顯著提高，但仍有14 例患者發(fā)生誤診，在腹腔鏡下未見淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，但臨床病理結(jié)果顯示患者大網(wǎng)膜有轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，其原因可能與轉(zhuǎn)移病灶為微小病灶，在腹腔鏡下難以觀察清楚有關(guān)。

本研究為使胃癌病灶成為可“觸診”的腫瘤，在腹腔鏡診斷過程中引進(jìn)了“抓鉗觸摸”的概念，并利用腹腔鏡可視化的優(yōu)勢對病灶進(jìn)行實時圖像監(jiān)測，測量病灶大小及直徑。本研究結(jié)果顯示，CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌浸潤深度(T 分期)的臨床診斷準(zhǔn)確率顯著高于CT 診斷。但由于“抓鉗觸摸”法判斷胃癌病變程度存在一定的主觀性，對于T1、T2級別較低的腫瘤診斷能力不足，因此在日后臨床應(yīng)用中還需進(jìn)一步規(guī)范其臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，以將其應(yīng)用主觀性降低，提高診斷準(zhǔn)確性。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷腫瘤病情進(jìn)展的重要指標(biāo)之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示著胃癌患者病情惡性程度高，預(yù)后差［10］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅存在于中晚期胃癌患者，早期胃癌患者也可存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［11］。Wada等［12］的研究指出，早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)17.5%。目前普遍認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌患者內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的禁忌證［13］，因此對術(shù)前胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行判斷對選取合適的治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。利用腹腔鏡探查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移操作方便，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移探查是腹腔鏡手術(shù)程序之一，不會額外增加手術(shù)時間［14］。采用“抓鉗觸摸”法有助于判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。同時結(jié)合腹腔鏡實時圖像監(jiān)測能有效進(jìn)行細(xì)胞學(xué)穿刺，從而為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期提供指導(dǎo)。本研究提示CT 聯(lián)合腹腔鏡可提高胃癌診斷準(zhǔn)確率。目前國內(nèi)外對腹腔鏡胃癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期治療效果仍存在一定爭議，但已有腹腔鏡治療胃癌的相關(guān)報道。Ahn 等［15］的研究指出，腹腔鏡下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。Yoshikawa 等［16］的研究指出，腹腔鏡下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)術(shù)后出血量顯著少于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，且兩組患者5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可以推測腹腔鏡在胃癌的診斷與治療方面擁有廣闊的前景，因此術(shù)前應(yīng)用腹腔鏡評估胃癌臨床分期不僅有助于提高分期準(zhǔn)確性，同時能指導(dǎo)選擇合適的治療方案。

腔鏡胃癌分期具有以下優(yōu)勢:(1)能直觀獲取診斷依據(jù)，采用腹腔鏡探查能直接看到腹腔內(nèi)部微小病灶組織并切取活檢，CT 聯(lián)合腹腔鏡還能探查臟器深處的淋巴轉(zhuǎn)移及微小轉(zhuǎn)移灶，且能在CT 引導(dǎo)下穿刺活檢，獲得準(zhǔn)確的病理分期。這一點在術(shù)前其他影像學(xué)檢查中難以獲得。(2)充分體現(xiàn)了微創(chuàng)優(yōu)點，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合CT 具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快的優(yōu)點。相關(guān)研究表明，腹腔鏡手術(shù)對機體體液免疫的影響較小，盡管對細(xì)胞免疫功能具有一定的抑制作用，但程度較輕，恢復(fù)較快。這一點對機體免疫力本已低下的惡性腫瘤患者尤為重要。腹腔鏡聯(lián)合CT 可使那些術(shù)前影像學(xué)檢查認(rèn)為可切除的腹內(nèi)腫瘤患者免于不必要的剖腹，從而避免不必要的免疫打擊，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。(3)腹腔鏡探查可獲得充分的診斷分期依據(jù)，對于能切除的患者，可轉(zhuǎn)為開腹施行經(jīng)典的腫瘤根治術(shù);對于失去治愈性切除機會的患者，可選擇合適的病例直接在腹腔鏡下行姑息性手術(shù)，使更多的腹部腫瘤患者免于剖腹。

綜上所述，CT 診斷胃癌TNM 分期準(zhǔn)確、有效，聯(lián)合腹腔鏡可最大限度地提高診斷準(zhǔn)確性。

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