李 雄，徐 丹

(中山市坦背醫(yī)院，廣東 中山，528412)

Dieulafoy 潰瘍是一種先天性胃恒徑動脈畸形所致的壓迫性潰瘍，臨床表現(xiàn)為上消化道急性出血，由于血栓及凝血塊的作用，出血可逐漸停止，一旦脫落，又可再次發(fā)生大出血，因而臨床表現(xiàn)為間歇性、反復發(fā)作的特點。內鏡、血管栓塞及手術治療是目前主要的治療方法。2010～2013年我們開展胃鏡聯(lián)合腹腔鏡漿肌層楔形切開縫合術加潰瘍熱凝固法治療Dieulafoy 潰瘍，經(jīng)術后隨訪，手術療效良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 6 例患者均為男性，22～66 歲，平均(38.83±14.8)歲。臨床表現(xiàn)為嘔血便血，胃鏡所見:潰瘍位于胃底前壁4 例，胃體前壁1 例，胃竇前壁1 例。出血至手術時間6～12 h，平均(8.29 ±2.11)h。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉后患者取頭側位，經(jīng)口插入胃鏡再次探查全胃，確定潰瘍部位，出血者鏡下壓迫止血，無出血者核對術前胃鏡資料無誤后，吸出胃內液體;建立氣腹，壓力維持在8～12 mmHg;臍上穿刺10 mm Trocar，置入鏡頭，劍突下方穿刺10 mm Trocar，左肋緣下鎖骨中線穿刺5 mm Trocar，注射針經(jīng)胃鏡由潰瘍中心穿出胃壁，用超聲刀于潰瘍兩側作尖端朝向胃小彎的胃漿肌層V 形切口，楔形切開胃漿肌層，阻斷潰瘍血液供應。先除去潰瘍面附著的血栓，暴露整個潰瘍面，胃鏡檢查潰瘍無出血后，用高頻電鉗凝固潰瘍創(chuàng)面，電凝時電流輸出功率選擇40 W，電凝范圍超出潰瘍邊緣2 mm，如潰瘍繼續(xù)出血，結扎相應的供血動脈后仍出血則行楔形切除術?？p合漿肌層切口，加快輸液，予以適量升壓劑，使血壓升至140～150 mmHg，胃鏡觀察如胃內無出血病灶，術畢。清潔腹腔，無需放置引流管。視情況留置胃管。術后胃鏡復查2 次，了解潰瘍復發(fā)情況。

2 結 果

5 例順利完成手術，1 例患者胃竇前壁潰瘍繼續(xù)出血，改行楔形切除術。手術時間40～60 min，平均(50.83 ±7. 31)min;手術出血量5～10 ml，平均(7.5 ±2.5)ml;術后胃腸功能恢復時間6～24 h，平均(15.0 ± 6. 19)h;住院5～7 d，平均(5. 67 ±0.75)d。術后患者均恢復順利，痊愈出院。術后6個月內接受第1 次胃鏡檢查，手術部位無潰瘍復發(fā)，術后1～2年再次接受胃鏡檢查，未見潰瘍復發(fā)。見表1。

表1 6 例患者手術情況與療效

3 討 論

Dieulafoy 潰瘍是極其少見的疾病，我院18 000余例胃鏡檢查中共13 例，胃鏡檢出率0.07%，占同期上消化道出血病例的1.08%，與文獻報道的1%～2.3%相符［1-2］。Dieulafoy 潰瘍是一種急性出血性疾病，出血主要來源于胃左動脈，也可見于其他胃、十二指腸上動脈等;出血嚴重時，可導致失血性休克。因潰瘍小，位置特殊，出血停止時胃鏡檢查很難發(fā)現(xiàn)出血病灶，一旦血壓上升，或出血處受到刺激可再次發(fā)生出血。Dieulafoy 潰瘍多發(fā)生在賁門下6 cm內，胃體上段小彎側后壁最多見，也見于胃角、胃竇、十二指腸或空腸、結腸等部位［3］。

Dieulafoy 潰瘍的治療原則是阻斷供血，控制出血，防止再次出血。由于對本病研究的不斷深入及以手術、內鏡為主的診治水平的不斷提高，其病死率顯著下降［4］。治療方法包括內鏡治療、血管栓塞治療、手術治療。內鏡治療是以控制出血為主的方法，止血方法包括電凝、注射硬化劑、噴灑止血劑、出血血管栓塞、激光、微波、熱探針或任何兩者配合使用等。血管栓塞治療條件要求高，推廣困難。

外科手術治療的原則是明確出血部位，限制手術范圍，減少手術創(chuàng)傷，爭取一次性根治。手術方法包括血管縫扎止血、病灶局部楔形切除術及含病灶的近端胃大部切除術、腹腔鏡手術［5］。腹腔鏡手術視野開闊，操作空間大，損傷小，生理干擾小，是近年Dieulafoy 潰瘍外科治療的主要方法［6］。傳統(tǒng)的開腹胃大部切除術或全胃切除術損傷大，后遺癥多，安全性低，已很少應用。而限制性胃楔形切除術、胃左動脈切斷術均可在腹腔鏡下完成。胃供血動脈穿過肌層進入黏膜下后，不是逐漸變細形成毛細血管，而是一直保持管徑不變且在血流壓力下逐漸膨大，以致破裂出血，這是Dieulafoy 潰瘍的發(fā)病基礎。由于這種恒徑動脈畸形只限于供血動脈，因此阻斷主要的動脈血供即可達到治療效果。根據(jù)潰瘍部位可判斷供血動脈，如胃底前壁潰瘍主要是胃左動脈，胃竇前壁主要是胃右動脈，胃體部主要是胃左、胃右動脈的吻合支。本術式選擇漿肌層楔形切開縫合，目的是阻斷Dieulafoy 潰瘍血供，技術要點是楔形切口兩邊的切緣距楔形中央的潰瘍1～2 cm，楔形切口尾端也應超過潰瘍1～2 cm，避免遺漏側支血管的灌流。檢查潰瘍是否繼續(xù)出血是手術的關鍵，阻斷血供后在胃鏡下除去覆蓋在潰瘍表面的血凝塊，增高血壓后仍無出血，即可行潰瘍局部處理，而無需切除病灶。潰瘍病灶熱凝固的目的是防止因胃黏膜缺損糜爛面其他靜脈或分支動脈毛細血管網(wǎng)受損后出血，并凝閉破裂的恒徑動脈裂口，形成創(chuàng)面焦痂防止胃酸腐蝕，促進愈合。電凝固范圍應超過潰瘍邊緣約2 mm，防止破損的黏膜邊緣出血、滲血，在腔鏡指引下電凝深度達肌層淺面，切忌穿透。漿肌層楔形切開后，潰瘍仍有活動性出血時，應結扎對應供血動脈;如仍出血，則楔形切除潰瘍，不宜嘗試內鏡止血，因出血的來源除其鄰近動脈外還可能是左膈下動脈、胃短動脈或胃網(wǎng)膜左右動脈。本組1 例患者胃竇前壁潰瘍繼續(xù)出血，經(jīng)縫扎胃右動脈后仍出血，行楔形切除術，出血可能是周圍其他血管所致。本手術方法只阻斷潰瘍血供，不切除胃部分，縮短了手術時間，損傷小，出血少，對患者生理影響小，術后康復快，并發(fā)癥少。如遇再次出血，不影響第二次手術操作。本方法只限于治療胃前壁的Dieulafoy 潰瘍，對胃后壁、大小彎網(wǎng)膜緣Dieulafoy 潰瘍應選擇內鏡治療或潰瘍切除術。

胃鏡聯(lián)合腹腔鏡胃漿肌層切開縫合加病灶熱凝固法適合胃前壁Dieulafoy 潰瘍的治療，潰瘍定位準確，避免了誤診誤切。本方法操作簡單，創(chuàng)傷小，療效確切，是Dieulafoy 潰瘍治療的新嘗試。

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