方 靜，張亞銘，周潮平，汪大田，高 斌，湯代彬，馬 軍，蔣 鵬，袁建偉

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院，安徽 安慶，246003)

根據(jù)日本第3 版“胃癌治療指南”規(guī)定，脾門(mén)淋巴結(jié)即No.10 組淋巴結(jié)是胃上部癌第2 站淋巴結(jié)，其轉(zhuǎn)移率為9.8%～20.9%［1-3］，標(biāo)準(zhǔn)的胃上部癌D2式根治術(shù)必須將其徹底清除。本研究通過(guò)對(duì)比70例進(jìn)展期胃上部癌患者傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡胃癌保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)的治療效果，對(duì)腹腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效與安全性進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月至2014年10月我院收治的經(jīng)胃鏡病理檢查確診為胃上部癌的患者，采用同期非隨機(jī)對(duì)照研究的方法，根據(jù)患者的意愿選擇腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究。入選標(biāo)準(zhǔn):腫瘤浸潤(rùn)至固有肌層(T2)以上的進(jìn)展期胃癌;腫瘤原發(fā)灶位于胃上部(U 區(qū))。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者;腫瘤侵及鄰近臟器(T4b)需聯(lián)合臟器切除;術(shù)前伴有嚴(yán)重的心肺疾病不能耐受手術(shù);有腹部手術(shù)史;術(shù)前曾行輔助放、化療。最終行腹腔鏡手術(shù)患者33 例(腹腔鏡組)，行開(kāi)腹手術(shù)患者37 例(開(kāi)腹組)。胃癌的PTNM 分期標(biāo)準(zhǔn):按照AJCC 2010年第七版胃癌分期法對(duì)腫瘤進(jìn)行TNM 分期。手術(shù)均由同一組完成學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的醫(yī)生進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組患者取頭高腳低，并向右傾斜體位，兩腿分開(kāi)。術(shù)者先立于患者左側(cè)，待清掃脾門(mén)淋巴結(jié)時(shí)轉(zhuǎn)換至患者兩腿間，扶鏡手、助手均立于患者右側(cè)。首先沿橫結(jié)腸向左側(cè)游離大網(wǎng)膜至脾曲，助手將大網(wǎng)膜翻轉(zhuǎn)置于胃前壁，抓鉗夾住胃大彎后壁向右上方牽拉，繃緊脾胃韌帶;術(shù)者先離斷脾臟下極脾胃韌帶處的粘連，防止脾臟撕裂傷，之后，左手器械抓持小紗布輕輕按壓胰腺，以充分暴露脾門(mén)區(qū)。超聲刀分離胰腺被膜至胰尾部，進(jìn)入胰后間隙，顯露脾靜脈，并逐漸顯露脾下葉血管，助手提起脾胃韌帶的脂肪組織，術(shù)者沿脾下葉血管向脾門(mén)方向游離，注意超聲刀非功能面應(yīng)貼近血管，防止血管熱損傷，然后顯露胃網(wǎng)膜左血管根部，仔細(xì)清掃周?chē)牧馨椭窘M織，辨清與脾下葉血管的關(guān)系后，離斷胃網(wǎng)膜左血管。助手與術(shù)者變換抓持、按壓位置，以充分顯露脾門(mén)區(qū)，以胃網(wǎng)膜左血管斷端為起點(diǎn)開(kāi)始清掃脾門(mén)淋巴結(jié)。助手左手器械牽拉胃體后壁，右手器械提起脾門(mén)區(qū)淋巴脂肪組織，使之保持一定的張力，術(shù)者緊貼脾動(dòng)靜脈分支的解剖間隙進(jìn)行分離，此處血管扭曲多有變異，操作一定要輕柔，采用銳性、鈍性相結(jié)合的方式清掃脾門(mén)淋巴結(jié)，裸化脾門(mén)血管。緊貼脾門(mén)血管分離出各胃短分支，于根部離斷，注意脾上極最后一支胃短血管較短，處理容易損傷脾臟，盡量靠胃壁切斷;在處理胃短血管的過(guò)程中應(yīng)注意不要損傷脾葉分支血管，防止出血或脾缺血梗死。開(kāi)腹組患者采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，上腹正中線(xiàn)做12～18 cm 繞臍切口，探查腹腔，確定腫瘤部位后采取與腔鏡組患者相近的方法行原位脾門(mén)淋巴結(jié)清掃。兩組手術(shù)效果見(jiàn)圖1、圖2。

1.3 觀察指標(biāo) 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脾門(mén)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，均值比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者的年齡、性別、BMI、術(shù)后病理分期、脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1，具有一定的可比性。

2.2 術(shù)中、術(shù)后情況的比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組(P ＜0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。腹腔鏡組與開(kāi)腹組清掃淋巴結(jié)數(shù)量平均(28. 2 ±10.4)枚與(29.3 ±11.0)枚，脾門(mén)淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(1.2 ±1.2)枚與(1.2 ±1.3)枚，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥的比較 腹腔鏡組與開(kāi)腹組并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.09%與13.51%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，全組無(wú)手術(shù)死亡病例。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s )

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s )

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表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較(±s)

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表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較［n(%)］

圖1 腔鏡脾門(mén)淋巴結(jié)清掃手術(shù)效果

圖2 開(kāi)腹原位脾門(mén)淋巴結(jié)清掃手術(shù)效果

3 討 論

在早期胃癌的手術(shù)治療方面，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)已取得了較好療效［4］。我國(guó)胃癌的早期診斷率較低，90%以上的患者就診時(shí)已發(fā)展為進(jìn)展期胃癌，對(duì)于進(jìn)展期胃癌行標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)是亞洲一些國(guó)家公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃相對(duì)于早期胃癌清掃范圍增大，技術(shù)要求也較高，因此，腹腔鏡下行進(jìn)展期胃癌根治性手術(shù)的適應(yīng)證目前仍存有爭(zhēng)議，其焦點(diǎn)主要為腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)安全性與療效能否達(dá)到要求，這是胃癌外科臨床研究的一大熱點(diǎn)。脾門(mén)淋巴結(jié)即第10 組淋巴結(jié)，是胃上部癌第2 站淋巴結(jié)，由于脾門(mén)緊鄰胰尾，血管眾多，而且存在較多變異，要想徹底清除周?chē)牧馨椭窘Y(jié)締組織，做到局部血管的脈絡(luò)化，保脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)具有一定的挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)開(kāi)腹原位保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于位置深，顯露不佳，手術(shù)難度較大，往往需要延長(zhǎng)切口，左上腹使用自動(dòng)拉鉤以增強(qiáng)顯露，增加了手術(shù)創(chuàng)傷，一旦出血縫合結(jié)扎困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。而拖出式脾門(mén)淋巴結(jié)清掃雖然視野顯露較好，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)范圍及創(chuàng)傷更大的缺點(diǎn)［5］。為順利完成腹腔鏡胃上部癌根治術(shù)，必須明確腹腔鏡下脾門(mén)淋巴結(jié)清掃是否安全、有效，否則腹腔鏡胃上部癌手術(shù)很難達(dá)到我們要求的根治目的，無(wú)法進(jìn)行推廣。2008年Hyung等［6］首次成功開(kāi)展了腹腔鏡保脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)，證明了此技術(shù)具有一定的可行性。Wang等［7］報(bào)道為32 例胃癌患者行腔鏡脾門(mén)淋巴結(jié)清掃，均成功完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及因術(shù)中損傷脾血管或脾實(shí)質(zhì)切脾。臧衛(wèi)東等［8］認(rèn)為，腹腔鏡下術(shù)野平面拉近并放大，且超聲刀止血效果好，省卻深部結(jié)扎，可有效避免絲線(xiàn)結(jié)扎時(shí)對(duì)胃短血管的切割及牽拉脾臟時(shí)的損傷，更利于No. 10 組淋巴結(jié)的清掃。本組小樣本數(shù)據(jù)將腔鏡組與開(kāi)腹組進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)腔鏡組術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率兩組相近，初步表明，腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)具有一定的可行性，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。而且腔鏡組患者的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于開(kāi)腹組，表明腔鏡組術(shù)后恢復(fù)快，這也體現(xiàn)了腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。但同時(shí)我們也注意到，本研究中，腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，分析原因可能與腔鏡小切口消化道重建難度更大有關(guān)，相信隨著技術(shù)水平的提高，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短。

與開(kāi)腹手術(shù)一樣，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)必須遵循腫瘤根治原則，包括規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃數(shù)量是判斷手術(shù)根治效果的重要指標(biāo)。Mou等［9］進(jìn)行了12 例腔鏡胃癌保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)，平均清掃淋巴結(jié)4. 8 枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8. 3%。李國(guó)新等［10］采用胰后入路的方式進(jìn)行腔鏡脾門(mén)淋巴結(jié)清掃，平均清掃淋巴結(jié)3.8 枚。Huang 等［11］報(bào)道了346 例腔鏡脾門(mén)淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(2. 69 ± 2. 76)枚，轉(zhuǎn)移率為10. 1%。李平等［12］將148 例腹腔鏡輔助D2根治術(shù)(57 例為胃上部癌)與148 例行開(kāi)腹D2根治術(shù)(59 例為胃上部癌)的病例資料進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示腹腔鏡組與開(kāi)腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(33.0 ±10.6)枚與(31.0±8.0)枚，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中脾門(mén)淋巴結(jié)清掃數(shù)量也無(wú)顯著差異，經(jīng)過(guò)短期隨訪(fǎng)，其生存曲線(xiàn)無(wú)差異，指出腔鏡進(jìn)展期胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的近期療效與開(kāi)腹手術(shù)相似。通過(guò)對(duì)比分析，本研究結(jié)果顯示淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脾門(mén)淋巴結(jié)清掃數(shù)量?jī)山M無(wú)顯著差異，單純就淋巴結(jié)清掃數(shù)量而言，腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量是有保證的，可取得與開(kāi)腹手術(shù)相同的清掃效果。由于本研究開(kāi)展時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚不明確，尚待長(zhǎng)期隨訪(fǎng)進(jìn)一步觀察。

總之，腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)尚處于臨床探索階段，如何減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，尚需手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，形成規(guī)范化操作;同時(shí)，更需要多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果評(píng)價(jià)其安全性與可行性，并且通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)資料來(lái)評(píng)價(jià)腔鏡手術(shù)在進(jìn)展期胃上部癌治療中的遠(yuǎn)期療效，提供高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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