蔣會(huì)勇，馬 銳，郭一君，張雪峰

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽，110840)

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，其生物學(xué)行為及臨床表現(xiàn)可為良性或惡性，免疫組化檢測(cè)通常表達(dá)CD117，大多數(shù)病例具有c-kit 或PDGFRA 活化突變［1］。近年，GIST 的診斷、治療及研究進(jìn)展迅速。胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumor，GST)是GIST中最常見的種類，它是一種黏膜下腫瘤，GST 對(duì)傳統(tǒng)放療及化療近乎完全耐受，具有低度惡性潛能［2］。手術(shù)是最主要、最有效的治療方法，一經(jīng)診斷首選手術(shù)切除［3］。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。腹腔鏡手術(shù)可采用鏡下切割閉合器切除，但費(fèi)用昂貴，且手術(shù)適應(yīng)證有限。2011年1月至2013年12月我院于腹腔鏡術(shù)中采用手工縫合技術(shù)治療胃原發(fā)間質(zhì)瘤30 例，療效較好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30 例患者中男18 例，女12 例，30～75 歲;術(shù)前CT 及超聲內(nèi)鏡評(píng)估腫瘤大小:6 例≤2.0 cm，19例2.1～5.0 cm，5 例＞5.0 cm。術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查，腫瘤位于賁門部2 例，胃底8 例，胃體前壁4 例，胃體后壁5 例，胃竇前壁5 例，胃竇后壁2 例，胃小彎側(cè)4 例。行全腹部肝膽超聲及CT 檢查，提示均無轉(zhuǎn)移灶。12 例術(shù)前因消化道出血就診。腫物大于10 cm，周邊不光滑、與周圍組織有粘連的患者不宜行腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者取頭高足低位，采用3 孔或4 孔法施術(shù)，腫瘤位于小彎側(cè)或遠(yuǎn)端胃時(shí)，術(shù)者立于患者左側(cè);腫瘤位于胃底部時(shí)，術(shù)者立于患者右側(cè)。臍上緣做12 mm 進(jìn)鏡切口，建立12 mmHg 人工CO2氣腹，直視下于雙側(cè)鎖骨中線肋緣下建立兩個(gè)操作孔，必要時(shí)于雙側(cè)腋前線肋緣下再建立1～2 個(gè)輔助操作孔。

1.2.1 腫瘤外生性生長 腹腔鏡下能觀察到的病灶，可在腹腔鏡下直接切除，切除過程中需游離至少2 cm 的腫瘤周圍胃組織。位于小彎側(cè)的腫瘤，需切開小網(wǎng)膜，用超聲刀游離胃小彎。位于胃后壁的腫瘤，需打開胃結(jié)腸韌帶，將胃向上翻起，以利顯露腫瘤。位于胃底部較靠近膈肌的腫瘤，甚至需要離斷胃短血管，離斷最上1～3 支胃短血管時(shí)較為困難，注意防止損傷。賁門部后壁的腫物，鏡下切除十分困難，此處的腫瘤一般不選擇鏡下手術(shù)，胃壁游離充分后距腫物邊緣至少2 cm 處打開胃壁，用分離鉗夾持腫物邊緣的正常胃壁，再用超聲刀沿腫物周邊切斷，將腫物切除后裝入取物袋。切開的胃壁在腔鏡下用3-0 可吸收縫線先全層連續(xù)縫合，再做漿肌層連續(xù)縫合(圖1)。術(shù)后縫合口放置膠管引流。

1.2.2 內(nèi)生性生長腫瘤 腔鏡下無法觀察到腫物可采用兩種方法:(1)雙鏡聯(lián)合手術(shù):術(shù)中在胃鏡引導(dǎo)下確定腫瘤位置，在腫瘤邊緣用超聲刀切開胃壁，距腫瘤邊緣2 cm 處切斷，切除的腫瘤用活檢鉗或圈套器經(jīng)口取出。切開的胃壁按1.2.1 的方法進(jìn)行縫合。(2)術(shù)前上止血夾定位:術(shù)前術(shù)者應(yīng)與內(nèi)窺鏡科室人員共同觀察腫物位置，主要明確腫物在胃的近、遠(yuǎn)端，前壁抑或后壁，大致了解腫物的位置，并在腫物周圍用止血夾標(biāo)記(圖2)。腔鏡手術(shù)時(shí)根據(jù)術(shù)前估計(jì)位置打開胃壁，按止血夾標(biāo)記的位置切除腫瘤，縫合胃壁。

以上手術(shù)均注意以下操作:(1)操作中任何器械均盡可能避免觸碰腫瘤，因腫瘤邊緣有正常的胃壁組織，術(shù)中夾持正常胃壁組織已經(jīng)可以達(dá)到對(duì)腫瘤的顯露及分離作用(圖3)。(2)手術(shù)切緣盡可能超過腫瘤邊緣2 cm 以上。(3)切除腫物后立即放入取物袋中，腹部輔助切口取出腫瘤時(shí)用切口保護(hù)器保護(hù)切口。

2 結(jié) 果

30 例全腹腔鏡下手工縫合手術(shù)均獲成功。根據(jù)NIH 原發(fā)GIST 切除后風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(2008 版):極低危5 例，低危9 例，中危10 例，高危6 例。手術(shù)時(shí)間平均(90.0 ±20.37)min，術(shù)中出血量平均(15.0 ±12.85)ml;術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間平均(36. 0 ±9.44)h，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間平均(3.0 ±1.21)d，無出血、胃瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均住院(8.0 ±1.61)d。術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討 論

手術(shù)切除是GST 的首選治療方法。外科手術(shù)的目標(biāo)是達(dá)到組織學(xué)陰性切緣，GIST 黏膜內(nèi)延伸有限，很少需要廣泛切除，達(dá)到陰性切緣行部分或楔形切除往往更適合。GIST 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，通常無需行淋巴結(jié)清掃。這些特點(diǎn)使得用腹腔鏡進(jìn)行GST手術(shù)更加便利。手術(shù)要點(diǎn)在于整塊切除腫瘤，避免腫瘤破碎引起腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植性生長［4-5］。完整的手術(shù)切除可大大提高患者生存率。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、出血少、痛苦小、康復(fù)快的特點(diǎn)。本組腹腔鏡下成功切除30 例GST，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。表明腹腔鏡手術(shù)治療GST 安全、有效。本組患者術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，未見復(fù)發(fā)，考慮與所選病例分期較早有關(guān)。

2013 版中國GIST 診斷與共識(shí)中提到，腹腔鏡手術(shù)容易引起腫瘤破裂、導(dǎo)致腹腔種植，因此不推薦常規(guī)應(yīng)用［6］。我們經(jīng)查找國內(nèi)外文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)有腔鏡手術(shù)引起間質(zhì)瘤破裂及種植的大宗病例報(bào)道及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)2013年版軟組織肉瘤診治指南中也未提及腔鏡引起腫瘤破裂的觀點(diǎn)，指南中明確指出胃前壁及大彎側(cè)、空腸回腸的間質(zhì)瘤可考慮由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者行腹腔鏡手術(shù)［1］。在腹腔鏡GST 術(shù)中因腫瘤邊緣有正常的胃壁組織，手術(shù)時(shí)夾持正常胃壁組織已能達(dá)到對(duì)腫瘤的顯露及分離作用，手術(shù)全程可不接觸腫瘤，且氣腹的建立使腹腔內(nèi)空間變大，減小了腫瘤與腹壁接觸的機(jī)會(huì)，反而不易引起腫瘤的播散。但以上操作需要由腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)技巧熟練的外科醫(yī)生操作。

腹腔鏡下的切割閉合器價(jià)格昂貴，且對(duì)于特殊部位及內(nèi)向生長的腫瘤無法夾閉切除，因此我們采用超聲刀切除腫瘤，鏡下持針器縫合胃壁的全腹腔鏡胃腫瘤切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤，這種方法適于切割閉合器能完成的手術(shù)，并且可保證切緣距腫物有一定距離。對(duì)于胃竇部、靠近食道、胃后壁的間質(zhì)瘤，切割閉合器較困難，采用手工縫合的方法可完成手術(shù)，且費(fèi)用較低。然而與切割閉合器相比，腹腔鏡下縫合仍存在以下問題:(1)費(fèi)時(shí)。開展初期，完成一次較大的胃創(chuàng)面封閉約需60 min，而隨著縫合技術(shù)的熟練，完成一次封閉可縮短至20 min。筆者體會(huì)，只要加強(qiáng)練習(xí)，縫合時(shí)間可明顯縮短。(2)創(chuàng)面關(guān)閉不確實(shí)。主要與縫合技術(shù)有關(guān)。我們采用全層連續(xù)縫合加漿肌層連續(xù)縫合。全層縫合應(yīng)確保漿膜層到黏膜層的縫合，針距0.5～1.0 cm，每完成1 次縫合后，術(shù)者收緊縫線后交給助手，助手保持縫線張力，收緊縫線時(shí)注意保持胃壁內(nèi)翻對(duì)合且確實(shí)。漿肌層縫合時(shí)，應(yīng)觀察胃壁漿膜化情況，如不理想可結(jié)節(jié)縫合幾針，以達(dá)到最佳狀態(tài)。(3)胃壁開放可造成腹腔污染。術(shù)前胃腸減壓，切開胃壁時(shí)注意保護(hù)，徹底沖洗腹腔，充分引流，本組無腹腔膿腫形成。開始我們采用胃鏡、腹腔鏡聯(lián)合的方式，手術(shù)取得了良好效果，且較小的腫瘤采用雙鏡聯(lián)合技術(shù)切除可在內(nèi)鏡下經(jīng)口取出腫物，無需做輔助切口，創(chuàng)傷更小，理論上避免了腫瘤污染腹腔。但雙鏡聯(lián)合手術(shù)涉及多學(xué)科的合作問題，開展存在一定困難。后來我們改用術(shù)前胃鏡下用金屬夾進(jìn)行腫瘤定位，術(shù)中根據(jù)腫瘤的大體位置切開胃壁，再找到定位夾，切除腫物，這種方法簡單、易行，便于臨床操作。在腫瘤切除的過程中始終記住不能夾持腫瘤，應(yīng)夾持腫瘤邊緣的正常胃壁組織，以避免腫瘤破裂及播散。

腔鏡下的手術(shù)視野為二維結(jié)構(gòu)，加之手術(shù)操作器械較長，控制較困難，因此鏡下縫合及打結(jié)較困難，很多術(shù)者選擇使用各種血管夾及切割縫合器代替鏡下縫合、打結(jié)，增加了手術(shù)成本。我們體會(huì)，只要臺(tái)下不斷加強(qiáng)練習(xí)，手術(shù)時(shí)不避開縫合及打結(jié)的操作過程，腔鏡下縫合及打結(jié)同樣十分方便，而且能很大程度地節(jié)約手術(shù)費(fèi)用。專業(yè)的腔鏡練習(xí)設(shè)備價(jià)格較貴，且放置于專用的位置，練習(xí)不便，我們利用普通的儲(chǔ)物箱，多媒體攝像頭制作了簡易的腔鏡模擬裝置(圖4)，將其放置于辦公室或家中，可隨時(shí)隨地連接于電腦后進(jìn)行腔鏡的練習(xí)，十分方便。作者在行腔鏡下間質(zhì)瘤切除縫合操作前利用此模擬器練習(xí)時(shí)間累積達(dá)200 h，能非常熟練地在模擬器下進(jìn)行縫合、打結(jié)等操作，因此第一例手術(shù)較順利地完成。反復(fù)的臺(tái)下模擬操作是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

圖1 胃間質(zhì)瘤切除術(shù)后縫合胃壁

圖2 鈦夾定位間質(zhì)瘤

圖3 術(shù)中夾持正常胃壁組織，避免觸碰腫瘤

圖4 自制腔鏡模擬裝置示意圖(①普通儲(chǔ)物箱;②此處開口，可通過光線，避免使用照明設(shè)備;③普通多媒體攝像頭;④此處打口后置入套管及腔鏡器械;⑤USB 接口，連接電腦)

［1］Fletcher CDM，Bridge JA，Hogendoorn PCW，et al. WHO classification of tumours of soft tissue and bone［M］.4th ed. Lyon:IARC，2013:164-167.

［2］Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors (GISTs):definition，occurrence，pathology，differential diagnosis and molecular genetics［J］.Pol J Pathol，2003，54(1):3-24.

［3］Matthews BD，Joels CS，Kercher KW，et al.Gastrointestinal stromal tumors of the stomach［J］.Minerva Chir，2004，59(3):219-231.

［4］Verweij J，Casali PG，Zalcberg J，et al.Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatinib:randomised trial［J］.Lancet，2004，364(9440):1127-1134.

［5］Corless CL，F(xiàn)letcher JA，Heinrich MC.Biology of gastrointestinal stromal tumors［J］.J Clin Oncol，2004，22(18):3813-3825.

［6］CSCO 胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì).中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版)［J］. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18(11):1025-1032.