楊 凱，劉 昶，紀(jì)艷超，姜 龍，崔 磊

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150001)

目前全世界已有3 億人受糖尿病的困擾，且其發(fā)病率仍在逐漸增加。糖尿病對(duì)患者造成的損害也在逐漸加劇，研究表明糖尿病致殘、致死的患者人數(shù)正在增加［1］。作為一個(gè)系統(tǒng)性、慢性進(jìn)行性疾病，2型糖尿病具有遺傳特性，但也很大程度上受環(huán)境的影響。目前的醫(yī)療與常規(guī)干預(yù)不能逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展及其高發(fā)病率［2］。一直以來，人們以內(nèi)科方式治療糖尿病，近年，手術(shù)在其治療方面取得了較好成果［3］?，F(xiàn)將我院為36 例2 型糖尿病患者行腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)的結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36 例患者29～65 歲，平均(35.81 ±15.32)歲;糖尿病病史3～8年，平均(4.3 ±2.3)歲。5 例病變累及眼底;3 例發(fā)展為糖尿病腎病，尿檢出現(xiàn)蛋白尿;4 例出現(xiàn)皮膚破潰等嚴(yán)重皮膚病變。合并肥胖患者19 例，BMI平均(33.7 ±4.0)kg/m2，高血壓9 例，高血脂5 例，伴膽囊炎3 例。本組患者均為原發(fā)性2 型糖尿病，且術(shù)前控制血糖方案均改為應(yīng)用胰島素。術(shù)前行C 肽釋放試驗(yàn)，證明患者胰島具有儲(chǔ)備功能。出院后囑患者長期服用鐵劑、葉酸及復(fù)合維生素，以保證患者的營養(yǎng)攝取。

1.2 手術(shù)方法 均采用靜吸復(fù)合全身麻醉。臍下做約1 cm切口，穿刺成功后，以氣腹針注入二氧化碳?xì)怏w，壓力維持在13 mmHg。臍下切口穿刺1 cm Trocar 并置入腹腔鏡。分別于右鎖骨中線肋下2 cm、5 cm 及左側(cè)腹部穿刺0. 5 cm、1.2 cm、0.5 cm Trocar，分別置入超聲刀、抓鉗，腹腔鏡下將肝臟懸吊于腹壁(圖1)，充分暴露術(shù)野，腹腔探查未見明顯異常。剪開肝胃韌帶，經(jīng)口腔置入球囊胃管于胃內(nèi)，注入30 ml鹽水，鏡下電凝鉤標(biāo)記剩余容積為30 ml 的胃組織，經(jīng)胃小彎側(cè)凝切胃后組織至胃底，直線切割閉合器由胃小彎沿剩余胃組織作預(yù)切線，向胃底方向切割閉合胃組織(圖2)。距十二指腸懸韌帶1 m 處切割閉合小腸，遠(yuǎn)端小腸經(jīng)結(jié)腸前提起，分別于小胃囊及小腸兩處各做一小切口，進(jìn)行保留胃、小腸的側(cè)側(cè)吻合(圖3)，并連續(xù)縫閉吻合殘端。距吻合口遠(yuǎn)端1 m 處，分別于遠(yuǎn)端及近端空腸做一小切口，對(duì)近端空腸與遠(yuǎn)端空腸進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合(圖4)，并連續(xù)縫合關(guān)閉吻合殘端。縫合關(guān)閉小腸系膜。胃腸吻合口處放置引流管，縫合腹壁穿刺孔，術(shù)畢。

圖1 肝臟懸吊

圖2 向胃底方向切割閉合胃組織

圖3 胃空腸吻合

圖4 近端空腸與遠(yuǎn)端空腸吻合

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 36 例均成功完成腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間115～203 min，平均(136.4 ±21.3)min;術(shù)后可早期下地活動(dòng)，術(shù)后平均住院(14.0 ±3.2)d，出院后約半個(gè)月可恢復(fù)正常工作生活，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較早，患者術(shù)后3～6 d 可進(jìn)流質(zhì)飲食，平均(4.5 ±1.4)d，1 個(gè)月后逐漸過渡為正常飲食。

2.2 對(duì)肥胖患者影響 本組有19 例肥胖患者，術(shù)后患者各種肥胖指標(biāo)均明顯降低，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.3 術(shù)后血糖的控制情況 術(shù)后患者血糖控制較好，多數(shù)術(shù)前應(yīng)用胰島素患者，術(shù)后僅口服降糖藥即可較好地控制病情。術(shù)前應(yīng)用降糖藥物控制血糖的患者，術(shù)后不應(yīng)用藥物，僅靠控制飲食加合理運(yùn)動(dòng)即可將血糖控制在理想范圍內(nèi)。術(shù)前存在糖尿病并發(fā)癥的患者，5 例視物模糊患者中3 例癥狀消失，2 例好轉(zhuǎn);3 例伴糖尿病腎病患者，臨床癥狀明顯緩解，術(shù)后尿檢蛋白尿轉(zhuǎn)陰;4 例伴糖尿病皮膚潰瘍患者，潰瘍面均逐漸結(jié)痂至愈合。手術(shù)前后糖尿病監(jiān)測指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 19 例糖尿病伴肥胖患者手術(shù)前后體重及BMI 的比較(±s)

表1 19 例糖尿病伴肥胖患者手術(shù)前后體重及BMI 的比較(±s)

* P ＜0.05 vs.術(shù)前

?

表2 36 例2 型糖尿病患者手術(shù)前后血糖控制情況的比較［(±s)，ρ/mmol·L-1］

表2 36 例2 型糖尿病患者手術(shù)前后血糖控制情況的比較［(±s)，ρ/mmol·L-1］

* P ＜0.05 vs.術(shù)前

?

2.4 術(shù)后血脂的控制情況 患者術(shù)后血脂控制情況較好，各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 2 型糖尿病患者手術(shù)前后血脂控制情況的比較［(±s)，ρ/mg·dl-1］

表3 2 型糖尿病患者手術(shù)前后血脂控制情況的比較［(±s)，ρ/mg·dl-1］

* P ＜0.05 vs.術(shù)前

?

2.5 術(shù)后血壓的控制情況 本組有9 例高血壓患者，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行為期3年的隨訪，患者血壓控制較好。9 例高血壓患者中7 例已不再應(yīng)用降壓藥物，另2 例患者降壓藥用量降低且血壓控制較理想。見表4。

表4 2 型糖尿病患者手術(shù)前后血壓控制情況的比較［(±s)，p/mmHg］

表4 2 型糖尿病患者手術(shù)前后血壓控制情況的比較［(±s)，p/mmHg］

* P ＜0.05 vs.術(shù)前

?

2.6 術(shù)后并發(fā)癥 早期并發(fā)癥:術(shù)后早期1 例患者出現(xiàn)吻合口出血，經(jīng)及時(shí)止血、對(duì)癥等保守治療后痊愈;1 例患者腹部切口出現(xiàn)輕微脂肪液化，經(jīng)短期理療后情況好轉(zhuǎn);2 例患者術(shù)后出現(xiàn)較重的腹瀉癥狀，經(jīng)止瀉等對(duì)癥治療于短期內(nèi)治愈;1 例患者術(shù)后腹脹、排便不暢，立位腹平片提示不全腸梗阻，經(jīng)禁飲食、灌腸等治療后治愈。遠(yuǎn)期并發(fā)癥:3 例患者出現(xiàn)乏力、面色蒼白等貧血表現(xiàn)，經(jīng)入院檢查為缺鐵性貧血，給予鐵劑、葉酸等改善貧血，同時(shí)建議患者進(jìn)食含鐵豐富的食物。6 個(gè)月后進(jìn)行血液復(fù)查，貧血情況基本恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪，患者均未出現(xiàn)傾倒綜合征等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討 論

手術(shù)治療2 型糖尿病是近年興起的治療方式，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》最新發(fā)表的文章，通過對(duì)近期臨床實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)論:2 型糖尿病應(yīng)用手術(shù)治療具有更多的內(nèi)科治療無法比擬的優(yōu)勢［4-5］，但具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，評(píng)估患者病情、全身情況，以決定能否施術(shù)。我們選擇手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)＜65 歲，2 型糖尿病診斷明確，且病史＜15年。(2)術(shù)前空腹胰島素測定值＞2/3 參考值下限，空腹C肽檢測結(jié)果≥1. 0 ng/ml，且糖化血紅蛋白＞7%。(3)患者心、肺等全身情況可耐受全麻及手術(shù)創(chuàng)傷，無嚴(yán)重合并癥狀及手術(shù)禁忌證。

近十年，全世界胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的數(shù)量劇增［6-7］。此手術(shù)不僅降低了(BMI)＞35 kg/m2患者的死亡率，還改善了2 型糖尿病、高脂血癥、高血壓患者的病情［8］。關(guān)于手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制主要存在前腸假說與后腸假說兩種較主流的觀點(diǎn)［9］。前者認(rèn)為，糖尿病患者自身體內(nèi)抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP)出現(xiàn)異常分泌，致使患者產(chǎn)生胰島素抵抗，故血糖控制不佳。術(shù)后隨著食物對(duì)空腸、十二指腸刺激的變化，減少了GIP 的分泌，從而恢復(fù)機(jī)體糖代謝能力。而后者指出，進(jìn)入回腸的食物將刺激L 細(xì)胞，使腸降血糖素、抑制食欲的激素大量分泌，這些激素可增加胰島素的分泌及其敏感性，抑制胰高血糖素，從而發(fā)揮良好的血糖控制作用，同時(shí)可延遲胃排空，這在維持術(shù)后體重降低方面也起到至關(guān)重要的作用。術(shù)后胃底Ghrelin 類生長激素(一種促進(jìn)食欲的激素)顯著降低，也導(dǎo)致熱量攝入減少，這將逆轉(zhuǎn)β 細(xì)胞功能衰竭、胰島素抵抗，從而達(dá)到控制血糖的效果。此外，術(shù)后患者進(jìn)食量明顯減少(限制熱量攝入)，體重逐漸降低，使胰島素敏感性增強(qiáng)，從而使患者血糖控制良好。研究表明，BMI 與糖化血紅蛋白存在密切的相關(guān)性，這也是體重降低在糖尿病病情緩解方面起重要作用的重要證據(jù)［10］。這一觀點(diǎn)也與最近Dixon 等［11］研究分析得出的結(jié)論一致，表明體重下降的程度是2 型糖尿病病情緩解的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。本組糖尿病伴肥胖患者術(shù)后隨訪體重明顯降低，其血糖控制情況也明顯改善。

多項(xiàng)研究表明，對(duì)糖尿病患者影響最大、最致命的危害為心血管并發(fā)癥。而高血壓又是其中最常見的并發(fā)癥，其造成心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)也較大。文獻(xiàn)報(bào)道，每當(dāng)糖化血紅蛋白發(fā)生約1%的下降時(shí)，就會(huì)減小約15%的心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胃轉(zhuǎn)流術(shù)不僅控制血糖，還能改善肥胖伴糖尿病患者的左室功能，在不改變射血分?jǐn)?shù)的情況下降低血脂、血壓，從而起到保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用。本組糖尿病并高血壓患者術(shù)后血壓發(fā)生大幅度降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組患者術(shù)后血脂也較術(shù)前明顯改善，且長期控制效果較好，這也有效降低了心血管疾病的發(fā)生率。腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)尤其適合糖尿病伴其他合并癥的患者，患者年齡越小、病程越短，術(shù)后糖化血紅蛋白降低的幅度越大，相應(yīng)的血壓、血脂控制效果越好，故越早進(jìn)行手術(shù)對(duì)患者預(yù)后越好。

本組1 例患者發(fā)生較輕微的吻合口出血，一方面可能與小血管未能徹底止血有關(guān);另一方面，術(shù)后進(jìn)食較早或食物較硬也會(huì)出現(xiàn)此情況。術(shù)中操作必須細(xì)致，確保止血徹底，視患者病情判斷能否進(jìn)食。脂肪液化的發(fā)生應(yīng)與術(shù)后患者血糖控制效果欠佳、致使切口愈合延遲有關(guān)。術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)控血糖至關(guān)重要，但也應(yīng)防止相對(duì)低血糖反應(yīng)。本組1 例患者發(fā)生術(shù)后腸梗阻，與胃腸功能恢復(fù)不良有關(guān)，禁飲食、灌腸等相關(guān)治療后病情緩解。條件允許應(yīng)鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。此外，術(shù)后一定依據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)的具體情況指導(dǎo)飲食，我們采取的方案為早期腸外營養(yǎng)，待腸道功能允許后先進(jìn)無渣腸內(nèi)營養(yǎng)粉，逐漸過渡為流食，最后恢復(fù)正常飲食。Aftab 等［12］發(fā)表文獻(xiàn)報(bào)道，約三分之一的患者術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中包括慢性腹痛不適、膽石癥、胃空腸潰瘍及貧血。本組3 例患者出現(xiàn)貧血，與胃大部切除后營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)，經(jīng)補(bǔ)充鐵劑、葉酸等對(duì)癥治療后病情緩解。整體而言，此術(shù)式并發(fā)癥較少且較輕微。

本研究證實(shí)腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快，整體治療效果較好。但首例胃轉(zhuǎn)流術(shù)至今時(shí)間并不足夠長，有些遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚未被充分認(rèn)識(shí)與研究，長期療效尚需臨床、科研不斷探索研究，以得出更可靠的佐證。

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