淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院 于 剛，王 松，趙 旭，榮 瑜

患者男，63 歲，因“上腹部疼痛不適3 個月”入院，查體:腹肌軟，左上腹部有輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。胃鏡示胃體后壁有一不規(guī)則火山口樣潰瘍，上覆污苔，活檢病理示胃體腺癌。入院診斷:胃癌。入院后完善相關檢查，CT 結果示胃體部胃壁不規(guī)則增厚，腹腔內及腹膜后腫大淋巴結，腫瘤與胰體部界限不清。血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血四項、心電圖、心臟彩超、肺功能無明顯異常。于2014年12月25日在全身麻醉下行常規(guī)5 孔法3D 腹腔鏡探查，術中探查見:腹腔內無腹水，肝臟、膽囊、脾臟、腹膜及盆腔未發(fā)現(xiàn)轉移結節(jié)，胃體小彎側后壁可觸及一質硬腫物，大小約4 cm×4 cm×2 cm，浸透漿膜層，與胰體部浸潤固定，NO.3、7、8、9 組淋巴結有腫大，行腹腔鏡根治性全胃切除聯(lián)合保脾胰體尾切除術。術中行D2 全胃切除術，自胰體尾下方進入胰后間隙，顯露脾動靜脈主干，用超聲刀切斷進入胰腺的脾動靜脈分支(圖1)，使脾動脈、脾靜脈主干完全游離(圖2)，用60 mm 腔內切割縫合器離斷胰體(圖3)。經(jīng)上腹正中約5 cm 切口取出標本(圖4)，行食管空腸Roux-en-Y 吻合，空腸置營養(yǎng)管1 根。術中出血約180 ml，手術用時5 h。術后常規(guī)營養(yǎng)支持等治療，恢復順利，病理結果證實:胃體低分化腺癌并侵犯胰腺，37 枚淋巴結未見轉移，胰腺斷端及上下切線均未查見癌組織，胃癌分期T4N0M0。術后第3 天進流質飲食，第10 天復查腹部增強CT 顯示脾動靜脈通暢(圖5、圖6)，第12 天出院，隨訪至今未見腫瘤復發(fā)、轉移。

圖1 游離脾靜脈

圖2 胰腺與脾動靜脈完全游離

圖3 切割閉合胰體

圖4 手術切除標本

圖5 術后CT 示脾動脈通暢

圖6 術后CT 示脾靜脈通暢

討 論 目前國內外胃癌的治療技術已比較成熟，但腹腔鏡胃癌根治術的適應證仍有爭議，對于胃癌侵犯胰腺病例的標準治療方案尚無定論。文獻報道［1］，腹腔鏡保脾胰腺體尾部腫瘤切除的適應證為胰腺體尾部良性及低度惡性的腫瘤，未侵犯脾臟者。脾臟作為人體最大的周圍淋巴器官，除在濾血、造血及儲血方面發(fā)揮重要作用外，在免疫調節(jié)方面受內分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的調控，具有雙向性與及時性的特點。保留脾臟的全胃切除術對患者是有益處的，但目前國內外罕見腹腔鏡胃癌根治術聯(lián)合保脾胰體尾切除病例的報道。

較多研究者認為脾切除常使術后并發(fā)癥增加，而生存率并無改善。Wanebo 總結了3 477 例行根治手術的胃癌病例，其中26.2%進行了脾切除，切脾組手術死亡率(9.8%)高于非切脾組(8.6%)，而切脾組5年生存率為20.9%，明顯低于非切脾組(31%)(P ＜0.0001)［2］。Thybusch-Bernhardt 等［3］通過對62 例胃癌患者術后生存質量的評估發(fā)現(xiàn)，全胃合并脾切除并發(fā)癥(50% vs.36%)、吻合口漏(15.0% vs.4.3%)的發(fā)生率增多，而且其術后生存質量在精神及生理方面都較保脾組低［3］。孫君軍等［4］研究報道，聯(lián)合脾臟胰體尾切除治療進展期胃癌的患者術后1 個月內血小板明顯升高，應嚴密監(jiān)測并及時進行抗凝治療，預防深靜脈血栓的形成。這些均表明切脾在臨床上并無益處［4］。

胰腺與腹腔干、脾血管、腸系膜上血管、脾臟等關系密切，切除難度大，但隨著腹腔鏡設備及技術的發(fā)展，腹腔鏡保脾胰體尾切除術成為現(xiàn)實。目前保留脾臟的胰體尾切除術主要有兩種方式:一是保留脾動靜脈的胰體尾切除術Kimura 法，二是切斷脾動靜脈，保留胃短血管、胃網(wǎng)膜左血管供應脾臟血供的Warshaw 法［5］。我科完成的此例手術采取保留脾動靜脈的Kimura 法。此例手術的難度在于完整保留脾動靜脈，游離脾動靜脈時，處理不當可引起難以控制的大出血、脾梗死等并發(fā)癥，導致手術失敗。

保留脾臟的全胃聯(lián)合胰體尾切除手術雖然操作難度較大、時間較長，但可使患者的生存質量得到改善。因此在腹腔鏡設備及技術飛速發(fā)展的今天，3D 腹腔鏡使得空間分辨率大大提高，對于侵犯胰體尾部的胃癌患者，在保證清掃質量的前提下，正確選擇手術適應證，將使患者獲益。

［1］呂國悅，王廣義，蔣超，等.腹腔鏡Warshaw 法與Kimura 法保脾胰體尾切除的臨床對照研究［J］.中華胰腺病雜志，2013，13(4):278-279.

［2］Wanebo HJ，Kennedy BJ，Winchester DP，et al.Role of splenectomy in gastric cancer surgery:adverse effect of elective splenectomy on long term survival［J］.J Am Coll Surg，1997，185(2):177-184.

［3］Thybusch-Bernhardt A，Schmidt C，Küchler T，et al.Quality of life following radical surgical treatment of gastric carcinoma［J］.World J Surg，1999，23(5):503-508.

［4］孫君軍，戚世芳，金建光，等.胃癌聯(lián)合脾、胰體尾切除術后預防靜脈血栓形成［J］.江蘇醫(yī)藥，2006，32(6):575-576.

［5］劉洋，紀文斌，王宏光，等.機器人腹腔鏡保脾胰體尾良性腫瘤切除手術七例臨床分析［J］.中華肝膽外科雜志，2013，19(1):41-44.