陳國鋒 花曉莉 趙何偉 黃東方

胰管結(jié)石是相對發(fā)病率較低的疾病，但是胰管結(jié)石可誘發(fā)慢性胰腺炎急性發(fā)作，同時也與胰腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院自2008年1月～2014年12月間共收治胰管結(jié)石患者25例，現(xiàn)將本組病例就臨床診斷與治療作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院自2008年1月～2014年12月間共收治胰管結(jié)石患者25例，其中男16例，女9例；年齡28～55歲，平均年齡40.5歲。均無家族史。12例患者（男10例、女2例）有飲酒史，每日量在200 mL左右，其中飲酒史10年以上者3例（均為男性）。病例臨床表現(xiàn)均為慢性持續(xù)性或間歇性上腹痛，多伴腰背部放射痛。惡心嘔吐16例(64.0%)，合并糖尿病11例（44.0%），慢性胰腺炎20例(80.0%)，膽囊結(jié)石 4 例（16.0%），肝膽管結(jié)石 6 例(24.0%)。

1.2 影像學(xué)檢查 本組25例均行B超及CT檢查。B超檢查發(fā)現(xiàn)21例（88.0%）存在胰管結(jié)石，其中17例顯示胰管擴(kuò)張伴胰管結(jié)石（單個或多個），4例伴胰腺假性囊腫，4例伴膽囊結(jié)石，4例伴肝膽管結(jié)石；CT檢查發(fā)現(xiàn)24例（96.0%）存在胰管結(jié)石，4例伴膽囊結(jié)石，6例伴肝膽管結(jié)石。CT影像學(xué)可提示慢性胰腺炎改變，胰管結(jié)石及胰管擴(kuò)張。15例行磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查，MRCP影像學(xué)顯示胰管呈串珠樣改變、擴(kuò)張并胰管結(jié)石。

1.3 治療方法 全組病例均經(jīng)外科手術(shù)治療。手術(shù)方式主要分為：（1）經(jīng)胰腺前方切開主胰管，直視下取石，行胰管-空腸Roux-en-Y吻合（改良Puestow手術(shù)）共19例，其中9例行胰管整形，4例行膽囊切除，3例行膽總管切開取石并放置T管，3例行膽腸內(nèi)引流。（2）胰體尾切除3例。（3）胰十二指腸切除術(shù)3例（病例為胰頭部胰管結(jié)石術(shù)中行氣壓彈道碎石后并行膽道鏡檢查，取盡結(jié)石后發(fā)現(xiàn)患者胰管粘膜異常行術(shù)中快速病理提示為腺癌，行胰十二指腸切除術(shù)）。

2 結(jié)果

全組均有胰管結(jié)石，數(shù)目1～18枚不等，結(jié)石形狀不規(guī)則，最大的胰石體積為3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm。3例行胰頭十二指腸切除，手術(shù)時間2.5～6 h，平均手術(shù)時間(4.0±0.5)h。全組術(shù)后無圍手術(shù)期死亡，未出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、消化道出血等并發(fā)癥。治療后兩周內(nèi)全組病例腹痛和消化不良等癥狀得以緩解。本組25例中，23例獲隨訪，隨訪率為92.0%。隨訪時間6～72個月，平均隨訪時間(35.0±2.4)個月，13例術(shù)后腹痛癥狀完全緩解，7例獲得不同程度緩解。隨訪時間內(nèi)3例術(shù)后病理胰腺癌患者死亡。其中3例平均21個月胰管結(jié)石復(fù)發(fā)，1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)胰頭部胰管癌，確診6個月后死亡。本組11例合并糖尿病患者均獲得隨訪，其中7例血糖恢復(fù)正常，2例應(yīng)用胰島素，2例口服降糖藥治療。

3 討論

胰管結(jié)石發(fā)病率相對較低，但隨著隨著人們生活方式的改變以及診斷技術(shù)的進(jìn)步，胰管結(jié)石在我國發(fā)病率呈上升趨勢[1]。研究表明其原因可能與長期飲酒、膽道疾病、慢性胰腺炎、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、遺傳因素等相關(guān)。國內(nèi)有學(xué)者提出慢性胰腺炎導(dǎo)致胰管結(jié)石并最終引發(fā)胰腺癌的發(fā)展步驟[2]。取出胰管結(jié)石可以解除或緩解胰管內(nèi)壓力，緩解患者腹痛癥狀，減少慢性胰腺炎的發(fā)作[3-4]。因此，早期診斷并合理選擇胰管結(jié)石治療方法意義重大。

3.1 影像學(xué)檢查 超聲發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石的敏感性在90%以上。胰管結(jié)石是胰腺癌形成的促進(jìn)因素，而CT可以提高胰管結(jié)石并發(fā)胰腺癌的陽性檢出率，同時對于并發(fā)膽道系統(tǒng)結(jié)石，CT也有更高的檢出率[5]。胰石癥并發(fā)胰癌時，CT可見胰腺有鈣化、假性囊腫、胰腺管擴(kuò)張、胰腺外形不規(guī)則、胰周脂肪消失等[6]。

3.2 治療方法 胰管結(jié)石的治療原則是祛除結(jié)石、解除梗阻、防止胰腺進(jìn)一步毀壞并防止惡變、緩解疼痛[7]。

本組25例均采用外科手術(shù)治療，外科治療具體術(shù)式有：（1）膽管、胰管空腸Roux-en-Y聯(lián)合側(cè)側(cè)吻合術(shù)（改良Puestow手術(shù)）：適用于胰管擴(kuò)張＞0.5～1 cm，伴有梗阻性黃疸、肝外膽管明顯擴(kuò)張＞1.5 cm，下端不暢或有結(jié)石者。該術(shù)式因?qū)φＩ砉δ苡绊戄^小，目前應(yīng)用較為廣泛，本組25例中19例使用該術(shù)式。（2）胰腺部分切除：適用于結(jié)石局限于胰體、胰尾并且胰體尾毀壞較為嚴(yán)重的病例。當(dāng)胰體、尾切除后胰管的近端無狹窄，不影響胰液排出，可將胰腺的殘端縫合[8]。（3）胰實(shí)質(zhì)切開取石：適應(yīng)于胰頭、體部結(jié)石，并伴有胰管多處狹窄者。此種術(shù)式術(shù)后已發(fā)生胰瘺，較少用。本組25例均未使用該術(shù)式。（4）Whipple手術(shù)（胰腺十二指腸切除術(shù)）：適用于胰頭部多發(fā)性結(jié)石、胰頭毀損或有惡變者。胰頭部結(jié)石嵌頓時取石更為困難，若強(qiáng)行取出則可能損傷胰頭部組織引起大出血、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，故有術(shù)者報(bào)道[9]可行胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭部結(jié)石，胰十二指切除破壞性大，對機(jī)體正常生理功能擾亂嚴(yán)重，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。本組病例采用氣壓彈道碎石技術(shù)可取凈胰頭及鉤突部結(jié)石，從而有效避免胰十二指腸切除。懷疑胰頭部有癌變，術(shù)中很難對病情作出準(zhǔn)確判斷，使用膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道技術(shù)可最大程度的避免術(shù)中抉擇的困難。結(jié)石取凈后，膽道鏡可對胰管粘膜進(jìn)行檢查，必要時活檢行病理檢查。本組患者中3例術(shù)中快速病理提示胰腺癌病例使用該術(shù)式。

結(jié)合本組及國內(nèi)外文獻(xiàn)資料可以看出，早期診斷發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石對預(yù)后有較大影響，影像學(xué)檢查的進(jìn)步，尤其是CT和MRI的普及使得胰管結(jié)石的檢出率逐漸提升。外科手術(shù)是治療胰管結(jié)石的有效方法，目前提倡個體化治療，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況選擇合理術(shù)式，胰管切開取石、胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(改良Puestow術(shù))是目前治療胰管結(jié)石的主要術(shù)式，較為有效。

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