馮云天++++++朱旭++++++洪玉蘭

[摘要] 目的 比較地佐辛和布托啡諾預防腰硬聯(lián)合麻醉下婦科手術寒戰(zhàn)反應的效果。方法 該研究以2012年1月—2014年7月的60例擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮全切除術或子宮次全切除術或附件切除術的患者為研究對象，隨機分為D組（地佐辛n=20）、B組（布托啡諾n=20）、S組（生理鹽水n=20），D組靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，B組靜脈注射布托啡諾0.02 mg/kg，S組靜脈注射生理鹽水5 mL，觀察3組患者圍手術期平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、評估寒戰(zhàn)級別及用藥后不良反應。結果 3組患者圍手術期血流動力學平穩(wěn)，D組用藥前后MAP （85.4±5.6）mmHg及HR（75±16.0）bpm未發(fā)生明顯變化，B組用藥前后MAP（85.3±4.8）mmHg及HR（73±17.0）bpm未發(fā)生明顯變化，S組用藥前后MAP （85.7±6.2）mmHg及HR（75±16.0）bpm也未發(fā)生明顯變化；D組和B組寒戰(zhàn)發(fā)生率與S組比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐及呼吸抑制的發(fā)生率明顯高于D組與S組（P<0.05）。結論 地佐辛和布托啡諾均可有效預防腰硬聯(lián)合麻醉下婦科手術寒戰(zhàn)反應，但地佐辛的不良反應少。

[關鍵詞] 腰硬聯(lián)合麻醉；寒戰(zhàn)；地佐辛；布托啡諾

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（b）-0130-02

婦科手術以椎管內麻醉為主，椎管內麻醉又經常應用腰硬聯(lián)合麻醉，但應用該麻醉方法下患者寒戰(zhàn)發(fā)生率較高。劇烈寒戰(zhàn)使患者極不舒服，不僅影響手術操作，還可引起機體耗氧量增加，干擾圍術期生命體征的監(jiān)測。目前臨床上常用一些阿片類鎮(zhèn)痛藥物預防和治療寒戰(zhàn)，布托啡諾就是其中之一，何忠強[1]等研究發(fā)現(xiàn)布托啡諾在丙泊酚麻醉的無痛人工流產術中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好。張宏[2]等研究發(fā)現(xiàn)布托啡諾與曲馬多用于剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉術后病人使用PCA，布托啡諾組VAS評分明顯低于曲馬多組，且用藥后2 min內寒戰(zhàn)治療有效率布托啡諾組明顯高于曲馬多組。因為布托啡諾鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗寒戰(zhàn)效果明顯，所以已經廣泛用于臨床，但嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應時常發(fā)生。該研究自2012年1月—2014年7月觀察了使用地佐辛和布托啡諾來預防腰硬聯(lián)合麻醉下婦科手術寒戰(zhàn)反應的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮全切除術，子宮次全切除術，附件切除術的患者，年齡30～60歲，平均（46±8.5）歲，體重45～75 kg，平均（60±10.5） kg，術前ASAⅠ級15例，ASAⅡ級45例，亦無合并嚴重心、肺、腦等重要器官疾患。術前體溫正常，未服用影響體溫及能量代謝藥物。將患者隨機分為D組（地佐辛組）、B組（布托啡諾組）、S組（生理鹽水組），每組20例。各組在年齡、體重等一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

3組患者術前30 min均給予苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌內注射，進入手術室后，留置針建立靜脈通道，在左側臥位下于L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入1%鹽酸羅哌卡因13～15 mg，10～15 s左右注完，放置硬膜外導管，調節(jié)麻醉平面至T6～S5。患者平臥，D組地佐辛（國藥準字H20080329）0.1 mg/kg稀釋至20 mL約3 min靜脈注射完；B組布托啡諾（國藥準字H20020454）0.02 mg/kg稀釋至20 mL約5～10 min靜脈注射完；S組靜脈注射5 mL生理鹽水。常規(guī)面罩吸氧，保持血氧飽和度在98%以上。術中輸注室溫環(huán)境中的液體，手術室溫度控制在（24±2）℃。根據(jù)血壓調整輸液速度，當收縮壓小于90 mmHg時靜脈注射8～10 mg麻黃堿；心率小于55次/min靜脈注射0.3～0.5 mg阿托品。

1.3 觀察記錄

持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR），如果用藥后MAP、HR發(fā)生明顯變化則記錄下相關改變，如果未發(fā)生明顯變化則記錄MAP及HR的平均值。記錄患者寒戰(zhàn)級別，寒戰(zhàn)分級按Wrench分級： 0級：無寒顫；1級：豎毛和（或）外周血管收縮和（或）外周發(fā)紺，但無肌顫；2級：僅一組肌群肌顫；3級：一組以上肌群肌顫；4級：全身肌顫。記錄嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐及呼吸抑制的情況。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

D組、B組和S組患者用藥前后的平均動脈壓、心率未發(fā)生明顯變化。

3組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度分級，預防性用藥組麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度與對照組相比均顯著降低（P<0.05），見表1。

B組嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐及呼吸抑制不良反應的發(fā)生率明顯高于D組、S組（P<0.05），見表2。

表2 3組患者不良反應發(fā)生情況（n）

3 討論

寒戰(zhàn)是椎管內麻醉后一個常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為30%[3]。椎管內麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生機制尚未完全清楚，其機制可能是：機體被阻滯節(jié)段血管擴張，導致大量熱量散失，機體為代償熱量的大量散失而發(fā)生寒戰(zhàn)反應。由于患者處于清醒狀態(tài)，當術中發(fā)生寒戰(zhàn)反應，出現(xiàn)不能自控的肌肉顫抖，對監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征產生極大的干擾?；颊邥械娇謶郑瑢κ中g更加緊張痛苦，還可能對患者心理造成創(chuàng)傷；另外，寒戰(zhàn)使機體代謝率顯著升高，機體耗氧增加，CO2和乳酸增加，機體通過加深呼吸和增加心臟作功代償，心功能不全的患者會有心律失常、心肌缺血的風險。因此預防和有效控制寒戰(zhàn)對圍術期保證患者生命安全非常重要。endprint

治療腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)，目前尚無標準方案，右美托咪定、選擇性抗膽堿藥物長托寧等都可以預防和治療圍術期患者寒戰(zhàn)反應[4-5]?；旌闲桶⑵荏w激動-拮抗劑布托啡諾和地佐辛近幾年也常常被臨床用于預防和治療寒戰(zhàn)反應。地佐辛是一種人工合成的新型鎮(zhèn)痛藥，主要激動κ受體，有較弱的μ受體活性，常用于圍手術期鎮(zhèn)痛[6]。國內有學者研究證明，肌內注射地佐辛5 mg可有效預防蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后經尿道前列腺電切術患者圍手術期寒戰(zhàn)反應，可以降低蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后患者圍手術期寒戰(zhàn)的發(fā)生率和嚴重程度，具有術中鎮(zhèn)靜效果好、不增加患者心率等優(yōu)點[7]。該研究中D組、B組寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為5%和10%明顯低于S組的40%，表明地佐辛和布托啡諾均可有效預防腰硬聯(lián)合麻醉下婦科手術的寒戰(zhàn)反應。所以地佐辛除了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜外，還可以預防和治療寒戰(zhàn)反應。地佐辛和布托啡諾藥理作用相似，都是主要激動κ受體而發(fā)揮抗寒戰(zhàn)作用，因此二者抗寒戰(zhàn)反應的作用相似。布托啡諾除了激動κ受體，對μ受體有激動拮抗的雙重作用，還對δ受體有一定的激動作用，激動作用強度 κ：μ：δ=25：1：4。地佐辛主要激動κ受體，對μ受體也有激動拮抗的雙重作用，沒發(fā)現(xiàn)有δ受體活性。觀察中可見，它們對血流動力學影響小，平均動脈壓和心率波動不大，能夠維持血流動力學穩(wěn)定。地佐辛出現(xiàn)的不良反應如惡心嘔吐，呼吸抑制等[8]明顯少于布托啡諾，特別是惡心、嘔吐更少，這可能是地佐辛拮抗μ受體的作用更強，阻斷了因μ受體興奮而引起的惡心、嘔吐，另外，布托啡諾還有一定的δ受體活性，激動δ受體可致胃腸道平滑肌痙攣，所以更易發(fā)生惡心、嘔吐。嗜睡、頭暈的發(fā)生多少可能與布托啡諾和地佐辛對大腦皮層覺醒中樞的抑制強度有關。呼吸抑制發(fā)生例數(shù)多于地佐辛可能與布托啡諾還對δ受體有一定的激動作用有關，激動δ受體會產生一定的額外的呼吸抑制作用。這些不良反應隨著患者年齡的增長可能表現(xiàn)的更為明顯。綜上所述，地佐辛與布托啡諾均可有效預防腰硬聯(lián)合麻醉期間寒戰(zhàn)的發(fā)生，地佐辛的不良反應發(fā)生率更低，更具實用價值。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-09-15）endprint