徐 銳 王榮華 劉 鑫 朱甲峰 趙興康

（1濟寧醫(yī)學院附屬日照市人民醫(yī)院，山東 日照276800；2日照職業(yè)技術學院，日照276800）

椎動脈內(nèi)膜破裂或中膜滋養(yǎng)動脈出血可導致夾層形成［1］。椎動脈夾層形成后會發(fā)生動態(tài)演變，顱外段椎動脈夾層易向內(nèi)進展，導致血管狹窄或閉塞，而顱內(nèi)段椎動脈夾層易向外進展，形成夾層動脈瘤［1－2］。椎動脈夾層動態(tài)演變中可造成致命性后循環(huán)梗死及蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），及時診斷并采取積極治療至關重要［3］，但因其臨床癥狀不典型，極易漏診而造成災難性后果［4－5］。本文探討多模式動態(tài)影像學診斷椎動脈夾層的臨床價值及對其臨床治療的指導意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析我院2009年1月至2014年12月經(jīng)影像學確診的25例椎動脈夾層患者（男：女＝14：11，年齡33～68歲，平均47歲），其中17例以自發(fā)性SAH入院，3例以頸后部疼痛入院，2例以突發(fā)眩暈入院，1例以一側肢體無力入院，2例因其它疾病入院行MRA檢查偶然發(fā)現(xiàn)，1例以頭頸部外傷入院。

1．2 影像學檢查

住院期間25例患者中8例行顱腦MRI及MRA檢查，9例行頭頸部CT血管造影（CTA）檢查。最終所有患者均行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。

2 結果

2．1 顱內(nèi)外椎動脈夾層MR、CTA及DSA表現(xiàn)

MR共診斷8個椎動脈夾層，其中4個位于顱外段，表現(xiàn)為椎動脈壁內(nèi)血腫，與動脈管腔相鄰，沿受累動脈盤旋走行，呈特征性的“新月形”外觀；4個位于顱內(nèi)段，表現(xiàn)為椎動脈管腔局部瘤樣擴張，其內(nèi)可見血栓形成（圖1）。CTA共診斷9個椎動脈夾層，其中2個位于顱外段，CTA顯示椎動脈呈雙腔，其間可見內(nèi)膜瓣；7個位于顱內(nèi)段，CTA顯示椎動脈瘤樣擴張，部分瘤腔內(nèi)可見附壁血栓及鈣化，并能顯示病變和顱底骨、頸椎之間的關系。DSA最終共診斷26個椎動脈夾層，其中20個位于顱內(nèi)段，DSA可見椎動脈局部梭形膨大、偏心性瘤樣擴張或不規(guī)則囊狀擴張，部分伴近端及／或遠端椎動脈狹窄，20個顱內(nèi)椎動脈夾層中11個位于小腦下后動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）近端，3個累及PICA，6個位于PICA遠端；6個夾層位于顱外段，DSA可見椎動脈狹窄、雙腔、內(nèi)膜瓣，其中1個表現(xiàn)為動脈狹窄伴瘤樣擴張。見圖2。

2．2 顱內(nèi)外椎動脈夾層DSA動態(tài)演變

2例SAH患者首次行DSA檢查未發(fā)現(xiàn)病變，根據(jù)顱腦CT出血部位及特點，高度懷疑椎動脈夾層，2周后再次行DSA檢查確診顱內(nèi)段椎動脈夾層動脈瘤，并進行介入治療。1例SAH患者首次行DSA檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變，1周后再次行DSA檢查發(fā)現(xiàn)病變明顯進展，確診顱內(nèi)段椎動脈夾層動脈瘤，給予介入治療。5例顱外段椎動脈夾層患者（6個夾層）給予抗血小板治療（硫酸氫氯吡格雷75mg，每日1次，聯(lián)合阿司匹林腸溶片100mg，每日1次），并進行DSA隨訪觀察夾層演變情況，4例患者（5個夾層）自愈，1例患者夾層進展，最終行介入治療。

圖1 右椎動脈夾層MRI掃描T2WI圖

圖2 右椎動脈夾層DSA側位動態(tài)演變圖

3 討論

3．1 椎動脈夾層發(fā)生部位與影像學表現(xiàn)的關系

椎動脈夾層為少見疾病，年發(fā)病率約1～1．5／10萬，多數(shù)病因不明［1，6－7］。目前，椎動脈夾層主要由影像學檢查確診，其影像學特點與其發(fā)生部位密切相關。顱外椎動脈夾層影像學多表現(xiàn)為動脈狹窄、動脈內(nèi)膜瓣、動脈雙腔、壁內(nèi)血腫等；顱內(nèi)椎動脈夾層影像學檢查特征性表現(xiàn)為“珠線征”，即瘤樣擴張伴近端及遠端動脈狹窄，最終導致SAH［6，8－9］。

3．2 多模式影像學診斷椎動脈夾層

目前，顱腦MR、CTA及DSA是診斷椎動脈夾層的主要影像學檢查方式。對于不伴動脈管腔異常或動脈呈非特異性閉塞的椎動脈夾層患者，MR在診斷方面優(yōu)于CTA及DSA，其典型表現(xiàn)為“新月形”壁內(nèi)血腫，沿受累動脈盤旋走行［6］。本組病例中2例患者首次DSA檢查陰性，2周后再次行DSA檢查確診顱內(nèi)段椎動脈夾層動脈瘤，考慮壁內(nèi)血腫進展所致，如提前行MR檢查，則可能更早確診及治療。

CTA在顯示椎動脈夾層空間結構方面優(yōu)于DSA，可明確病變和顱底骨、頸椎之間的關系，還能顯示病變附壁血栓和鈣化情況［10］，對外科手術治療具有重要意義。但CTA對于DSA來說只是一種積極的補充，而不能替代。目前DSA仍然是診斷椎動脈夾層的“金標準”。

DSA對椎動脈夾層形態(tài)、位置等細節(jié)的顯示優(yōu)于MR及DSA。3D－DSA可清晰顯示夾層與椎動脈、PICA及脊髓動脈的關系，在評估顱內(nèi)椎動脈夾層方面具有不可替代的優(yōu)勢。顱內(nèi)椎動脈夾層常位于PICA起始部附近［11］，PICA閉塞可導致腦干及小腦梗死，因此，在顱內(nèi)椎動脈夾層治療中應以保留PICA為原則，其前提是明確病變和PICA的關系。本組病例中20個顱內(nèi)椎動脈夾層通過DSA檢查顯示11個位于PICA近端，3個累及PICA，6個位于PICA遠端，據(jù)此采取不同的介入治療方式。此外PICA遠端病變有累及脊髓動脈的可能，介入治療中閉塞脊髓動脈有導致脊髓缺血事件的風險［12］，因此，治療前需行DSA檢查明確夾層是否累及脊髓動脈。

3．3 動態(tài)影像學診斷椎動脈夾層

椎動脈夾層是一個動態(tài)演變過程，其影像學表現(xiàn)可以在數(shù)日甚至數(shù)小時內(nèi)發(fā)生明顯的變化［6］，不同的影像學表現(xiàn)預示不同的臨床預后，因此夾層觀察動態(tài)演變對其治療具有指導意義。顱內(nèi)段出血性椎動脈夾層患者再出血率極高，預后較差，一旦確診應積極進行介入治療［1］。本組病例中對顱內(nèi)段椎動脈夾層動態(tài)影像學觀察發(fā)現(xiàn)病變進展快，未出血椎動脈夾層持續(xù)進展最終導致出血可能性極高，因此，一旦確診也應積極治療。對于首次DSA檢查陰性但高度懷疑顱內(nèi)椎夾層的患者，應行DSA復查進一步確診。本組病例中2例SAH患者首次DSA檢查陰性，2周后DSA復查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)夾層動脈瘤，且病變均較大，提示病變進展快，因?qū)Υ祟惢颊呖煽紤]適當縮短前后2次DSA檢查的時間，以更早發(fā)現(xiàn)病變，早期治療，降低再次出血導致死亡的概率。

顱外段缺血性椎動脈夾層患者盡管急性期影像學表現(xiàn)可以逐漸惡化，但約90%的夾層性動脈狹窄患者，其動脈狹窄最終緩解消失，2／3的夾層性動脈閉塞患者，其閉塞動脈最終再通，1／3的動脈瘤樣擴張的夾層患者，其動脈瘤樣擴張的管徑最終變小，這些改善通常于夾層形成后的2～3個月內(nèi)發(fā)生，極少在半年后才出現(xiàn)改善［6］。本組結果顯示，5例（共6個夾層）在給予抗血小板治療的同時，在2～3個月內(nèi)進行DSA檢查動態(tài)觀察夾層的演變。最終4例（5個夾層）痊愈，1例患者夾層進展，最終行介入治療。

總之，不同模式影像學檢查各有其優(yōu)勢及局限性，多模式影像學優(yōu)勢互補可提高診斷率，獲得更詳細的診斷信息。MR在診斷顱外段椎動脈夾層方面具有獨特優(yōu)勢，CTA在顯示病變空間結構及鈣化方面具有獨特優(yōu)勢，DSA仍是診斷椎動脈夾層的“金標準”。動態(tài)影像檢查可觀察并預測椎動脈夾層演變情況以及可能導致的臨床后果，對臨床治療具有重要的指導意義。

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