尹立楠， 劉 巖， 劉瑞寶

臨床資料

患者男，43歲。以“肝癌介入術(shù)后1個月復(fù)查”入院。實驗室檢查：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶48 u/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶38 u/L，血清總膽紅素15.83 umol/L，血清白蛋白38 g/L，血清前白蛋白123 mg/L，凝血酶原時間 13.8 s，國際正?；戎担↖NR）1.19，白細(xì)胞 4.82×109/L，紅細(xì)胞計數(shù) 4.42×1012/L，血小板計數(shù) 71×109/L，AFP 5.02 ng/ml，CA19-9 ＜ 0.6 u/ml， 肝功能評價為 A級。上腹部MR增強示肝右葉占位性病變，考慮肝癌；門脈癌栓形成；肝硬化，脾腫大。其中門靜脈右支及其分支增粗，流空效應(yīng)消失，增強后呈充盈缺損。（圖1）上腹部彩色多普勒超聲（彩超）提示門靜脈右支內(nèi)可見低回聲團(tuán)充填，彩超顯示其內(nèi)無彩色血流。

根據(jù)MR增強及彩超提供的信息，我們擬行放射性125I粒子植入術(shù)治療門靜脈癌栓。術(shù)前患者家屬簽署粒子植入知情同意書。術(shù)中首先行彩超定位受累門靜脈，確定皮膚穿刺點，消毒、鋪巾，并以1%利多卡因局部浸潤麻醉后，囑患者屏氣，將18 G穿刺針引入門脈右支，送入導(dǎo)絲后，撤出穿刺針，并引入5 F Cobra導(dǎo)管。于DSA下行門靜脈造影，造影證實

圖1 入院MRI所見

①術(shù)前MR增強圖像見門靜脈右支及其分支增粗，流空效應(yīng)消失；

②增強后呈充盈缺損①入院時經(jīng)皮肝門靜脈造影示門靜脈右支見充盈缺損提示門靜脈癌栓；②9個月后復(fù)查肝臟增強CT提示門脈右支內(nèi)見多顆放射性粒子。門靜脈期可見少許血流門脈右支癌栓可見充盈缺損，門靜脈主干及左支通暢。于透視下確定門靜脈右支癌栓位置及長度。沿5 F導(dǎo)管于透視下送入9顆粒子。粒子數(shù)量是通過治療計劃系統(tǒng)（TPS）及Cevec修正經(jīng)驗公式計算得出。將全部粒子置于右支癌栓內(nèi)后，并造影證實粒子無移位、脫落。術(shù)后1個月復(fù)查CT增強示門靜脈右支癌栓明顯縮小，門靜脈主干及左支無受累跡象，但可見有少量粒子移位。術(shù)后3個月復(fù)查增強CT得到與前相同的結(jié)果。半年后再次復(fù)查，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶34 u/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶30.5 u/L，血清總膽紅素20.76μmol/L，血清白蛋白37.2 g/L，血清前白蛋白140.12 mg/L，凝血酶原時間13.2 s，INR 1.14，白細(xì)胞 4.40×109/L，紅細(xì)胞計數(shù) 4.56×1012/L，血小板計數(shù)55×109/L，AFP 5.20 ng/ml，肝功能評價為A級。 CT增強檢查門靜脈右支癌栓未見生長，門靜脈主干及左支無受累。（圖2）

討論

對于肝癌伴門靜脈癌栓的治療方法目前尚無定論。一般認(rèn)為手術(shù)治療肝癌合并門靜脈癌栓的總體療效最好，但多數(shù)患者出現(xiàn)肝癌侵犯門靜脈，已無法行手術(shù)根治治療。即使可行手術(shù)治療，由于術(shù)中常有肉眼未見的癌栓殘留，癌栓脫落致后期栓塞及癌細(xì)胞播散的可能，致使手術(shù)取栓失敗。近年來隨著介入治療的發(fā)展，針對門靜脈癌栓可采取更多介入治療手段，不同程度地達(dá)到了解除門脈阻塞、緩解門脈高壓、控制頑固性腹水、降低上消化道出血概率的目的，從而達(dá)到提高生存質(zhì)量，延長了生存期。目前針對門靜脈癌栓的介入治療主要包括射頻消融、微波消融、放射粒子植入、門脈粒子支架及門脈癌栓化療灌注術(shù)等［1-2］。我們對本例采用的術(shù)式為經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺門靜脈，DSA監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管植入放射性125I粒子于門靜脈癌栓。每粒放射性125I粒子活度為25.9 MBq，粒子有效長度為3 mm，外包裹鈦金屬殼，長度為4.5 mm，直徑0.8 mm，射線有效射程為17 mm，半衰期為59.6 d。傳統(tǒng)CT引導(dǎo)下穿刺門靜脈粒子植入適合于較局限的門靜脈癌栓，而對于廣泛的門靜脈癌栓尤其是左、右支及主干均受到門靜脈癌栓侵犯，CT引導(dǎo)下多次穿刺易致出血發(fā)生率增加，患者疼痛明顯難以忍受。我們對本例采用超聲引導(dǎo)下穿刺門靜脈分支，其優(yōu)勢在于穿刺成功率高，幾乎可達(dá)到100%，穿刺出血風(fēng)險大為減?。?］。隨后于DSA實時監(jiān)控下經(jīng)導(dǎo)管沿門靜脈癌栓走行植入粒子，觀察清晰，粒子植入位置準(zhǔn)確。此外經(jīng)導(dǎo)管植入放射性粒子與經(jīng)穿刺針植入粒子相比較，經(jīng)導(dǎo)管植入放射性粒子，放射性粒子位置相對固定，更易于將粒子均勻植入門靜脈癌栓內(nèi)，且粒子在栓子內(nèi)不易隨門靜脈血流沖刷而移位或脫落。本例為肝癌合并門靜脈癌栓患者，肝內(nèi)病灶控制良好，復(fù)查MR增強及超聲檢查均清楚顯示了門靜脈右支癌栓，門靜脈主干及左支完好。術(shù)后門靜脈右支內(nèi)癌栓明顯縮小，門靜脈右支雖未完全開通，但已達(dá)到了控制門靜脈癌栓進(jìn)一步延伸至左支及主干的目的，進(jìn)而起到了改善肝臟功能，減少腹水及上消化道出血的發(fā)生率，為進(jìn)一步行TACE治療原發(fā)病灶爭取了機會。此例患者復(fù)查CT可見少量移位粒子，由于術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)粒子移位，考慮為門靜脈再通后血流沖刷所致，若能將放射性粒子制成粒子條植入門靜脈癌栓內(nèi)，可減少粒子移位的可能，且能延長粒子照射時間，應(yīng)能達(dá)到更好的治療效果。此例患者治療成功，說明經(jīng)導(dǎo)管植入放射性125I粒子治療門靜脈癌栓是安全、有效的，且明顯改善了肝癌伴門靜脈癌栓患者的生存質(zhì)量及生存期。

［1] 陳 剛，唐曉軍，李宏波，等.肝動脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)皮微波消融治療中晚期肝癌的療效評價［J］.臨床放射學(xué)雜志，2012，31：710-713.

［2]方主亭，顏志平，羅劍鈞，等.腔內(nèi)植入125I粒子挑聯(lián)合經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)治療肝癌合并廣泛性門靜脈癌栓的療效觀察［J］.中華肝臟病雜志， 2013， 21： 146-149.

［3]劉 巖，劉瑞寶，王 平，等.經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門靜脈癌栓19例［J］.介入放射學(xué)雜志，2014，23：35-37.