吳 娟， 隋愛霞， 張宏濤， 于慧敏， 高 貞， 王 娟

125I粒子植入技術(shù)是近距離放療的技術(shù)，在腹膜后惡性腫瘤的治療中也得到越來越廣泛的應(yīng)用［1-4］。腹膜后解剖位置深，病灶毗鄰重要臟器血管，穿刺路徑有限且穿刺難度大，是臨床醫(yī)師面臨的重大難題。我科自2011年4月至2014年6月，對25例腹膜后惡性腫瘤患者行CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療，病變包括了中上腹各個(gè)部位的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和胰腺癌，包括不同部位病變的穿刺路徑，分析不同穿刺路徑的安全性及可行性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 2011年4月至2014年6月我科行125I粒子植入術(shù)的25例腹膜后惡性腫瘤患者，男14例，女11例，年齡為46～75歲，計(jì)有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌21例、胰腺癌4例。

1.1.2 材料設(shè)備 Prowess 3D Version 3.02近距離治療計(jì)劃系統(tǒng)（Treatment Planning System，TPS），美國SSGI公司；1820-C型植入針、植入槍（Mick200-TPV20 cm），美國Radio-nuclear公司；32排容量CT（GE Hang Wei Medical System），美國。放射性125I粒子：6711－99 型，1.11×107～2.59×107Bq（0.3～0.7mCi），半衰期60.2 d，上海欣科醫(yī)藥公司生產(chǎn)。放射性防護(hù)設(shè)備：鉛衣、鉛眼鏡、鉛圍脖、鉛手套等。

1.2 方法

1.2.1 植入方法

1.2.1.1 制定植入計(jì)劃：術(shù)前1周內(nèi)行CT增強(qiáng)掃描，將CT圖像輸入TPS，勾畫靶區(qū)（PTV為GTV外放0.5 cm），制定預(yù)計(jì)劃。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查；術(shù)前12 h禁食禁水、服用瀉劑，必要時(shí)置胃腸減壓，確保胃內(nèi)無殘留食物。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg、曲馬多100 mg鎮(zhèn)靜止痛；口服5%碘克沙醇50～100 ml。

1.2.1.3 操作過程：患者仰臥或俯臥位，行CT掃描定位選取穿刺點(diǎn)，確定穿刺路徑的深度及角度，并于患者體表進(jìn)行標(biāo)記。消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，按預(yù)定的穿刺路徑采用1～3支粒子植入針，分次于穿刺點(diǎn)處緩慢植入，操作過程中隨時(shí)對穿刺針的位置進(jìn)行監(jiān)視，當(dāng)穿刺針深度達(dá)預(yù)計(jì)深度的1/2～2/3時(shí)再次掃描確認(rèn)穿刺針位置，調(diào)整針的角度及深度，后退式每隔0.5 cm或1 cm植入粒子（粒子間距根據(jù)粒子活度、周圍器官等具體情況而定）。CT掃描再次調(diào)整穿刺針角度，重新穿刺腫瘤達(dá)預(yù)計(jì)深度，再次后退式每隔0.5 cm或1 cm植入粒子直至植入完成，見圖1。

圖1 腹膜后不同部位腫瘤各種途徑植入影像圖

1.2.1.4 術(shù)后處理：術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、止血藥預(yù)防出血；經(jīng)空腔臟器進(jìn)針者術(shù)后禁食24 h，并常規(guī)給予抑酸藥物預(yù)防胃腸道穿孔；術(shù)后1周內(nèi)行CT掃描進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證，得出D90，未達(dá)到處方劑量者可進(jìn)行補(bǔ)植。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 術(shù)前與術(shù)后粒子總活度、粒子數(shù)目及D90：比較手術(shù)前后上述3參數(shù)差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2.2 并發(fā)癥：觀察術(shù)后肝臟功能，有無出血、腹膜炎、嘔血、黑便等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；術(shù)前與術(shù)后粒子總活度、粒子數(shù)目及D90的比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 25例均順利完成手術(shù)

經(jīng)肝路徑21例，經(jīng)胃路徑9例，經(jīng)十二指腸路徑2例，經(jīng)腸系膜路徑2例，經(jīng)胸腰髂肋肌路徑5例，術(shù)后所有患者均無肝功能異常，未出現(xiàn)出血、穿孔、腹膜炎、嘔血、黑便等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 術(shù)前與術(shù)后粒子總活度

粒子數(shù)目及D90的比較結(jié)果見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后3參數(shù)比較結(jié)果 （x±s）

3 討論

腹膜后病變解剖位置較深，病灶毗鄰重要臟器、血管，穿刺路徑有限，穿刺難度大，導(dǎo)致術(shù)中不能按預(yù)計(jì)劃植入粒子，從而出現(xiàn)劑量“冷點(diǎn)”，靶區(qū)內(nèi)劑量不易控制。因此穿刺及布針是影響手術(shù)成功與否的重要因素，也是最需克服的難題。本組患者病變包括了中上腹各個(gè)部位的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌及胰腺癌，根據(jù)不同病變部位選擇不同穿刺路徑，采用1～3支針植入125I粒子，25例均順利完成手術(shù)，術(shù)后無出血、腹膜炎、嘔血、黑便等穿刺相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前與術(shù)后D90無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，基本滿足劑量學(xué)要求。以下分別就具體穿刺路徑的安全性及可行性加以分析。

3.1 經(jīng)肝路徑

肝臟組織脆弱，血供豐富，出血為經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥［5］。出血原因與穿刺次數(shù)過多、穿刺路徑經(jīng)過較粗血管、患者本身凝血機(jī)制較差等有關(guān)。但由于穿刺針較細(xì)，肝組織富有彈性，可有效壓迫針道而減少出血的發(fā)生。本組21例病灶植入粒子時(shí)經(jīng)過肝臟穿刺，術(shù)中術(shù)后無出血，術(shù)后無肝功能異常，提示經(jīng)肝路徑安全、可行，但經(jīng)肝穿刺時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前檢查凝血功能，肝硬化患者由于肝臟組織彈性差，不能壓迫針道自行止血，應(yīng)盡量避免行此操作；②經(jīng)肝臟左葉穿刺較右葉相對安全，經(jīng)肝右葉穿刺時(shí)要謹(jǐn)慎，注意勿損傷影像學(xué)可見的1、2級脈管系統(tǒng)；③由于肝臟組織脆弱，為避免肝臟破裂出血，進(jìn)針和退針時(shí)動作要緩慢輕柔，并盡量減少穿刺次數(shù)；④術(shù)中操作時(shí)注意勿傷及膽囊，以防發(fā)生膽心反射導(dǎo)致心臟驟停，若術(shù)中出現(xiàn)此情況應(yīng)立即吸氧，肌內(nèi)注射阿托品；⑤術(shù)中CT掃描密切觀察針道出血情況，如針道出血，給予維生素K1等止血藥物對癥處理。法國一項(xiàng)研究顯示96%并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)［6］，因此術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，如發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥應(yīng)立即對癥處理，必要時(shí)手術(shù)處理。

3.2 經(jīng)胃、經(jīng)十二指腸路徑

為了保證粒子在腫瘤內(nèi)的合理分布，植入針有時(shí)不得不經(jīng)過胃及十二指腸穿刺，作為消化道穿孔的好發(fā)部位，穿孔、感染及腹膜炎等是經(jīng)胃及十二指腸穿刺時(shí)臨床醫(yī)師最擔(dān)心出現(xiàn)的并發(fā)癥。胃壁厚約0.5 cm，肌層發(fā)達(dá)，有一定伸縮性，穿刺針較細(xì)（直徑1.2 mm），穿刺孔徑小，一定程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，且目前上消化道穿孔有傾向于保守治療的趨勢。孫春亮等［7］報(bào)道上消化道穿孔的保守治愈率為90.2%，為經(jīng)胃穿刺提供了理論保證。本組患者中9例經(jīng)胃穿刺，術(shù)后未出現(xiàn)胃穿孔、胃出血、感染及腹膜炎等穿刺并發(fā)癥。徐昌元等［8］報(bào)道了10例經(jīng)皮經(jīng)胃穿刺125I粒子治療胰頭癌，術(shù)后亦未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。臨床尚未見經(jīng)十二指腸穿刺路徑報(bào)道，可能與十二指腸壁較薄且內(nèi)含胃液、胰液及膽汁有關(guān)。徐元昌等［8］在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療胰頭癌的報(bào)道中指出穿刺時(shí)避開十二指腸，以防發(fā)生十二指腸瘺；本組2處病灶為經(jīng)十二指腸穿刺植入粒子，分別為16號淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、胰頭癌，此2例病灶前方為結(jié)腸覆蓋，左側(cè)毗鄰腸系膜上動脈，右側(cè)毗鄰十二指腸，后方與下腔靜脈及腎臟相鄰，周圍均為重要臟器及血管，為保證粒子在病灶內(nèi)的合理分布，我們嘗試經(jīng)十二指腸穿刺，術(shù)中過程順利，患者未訴特殊不適，術(shù)后未出現(xiàn)十二指腸瘺等相關(guān)并發(fā)癥。上述結(jié)果提示經(jīng)胃、經(jīng)十二指腸穿刺安全、可行，但需要有嚴(yán)格的外科圍手術(shù)期管理措施：術(shù)前充分的胃腸道準(zhǔn)備確保胃及十二指腸內(nèi)無殘留物，腸腔內(nèi)壓力減低，減少胃液、胰液及膽汁的外溢，術(shù)前30 min口服5%碘克沙醇50～100 ml顯示胃壁的輪廓；術(shù)中根據(jù)具體情況重復(fù)口服5%碘克沙醇不但可以清楚顯示胃壁的輪廓，還可以觀察有無胃穿孔發(fā)生；術(shù)后給予抑酸劑減少胃液產(chǎn)生、給予抗生素預(yù)防感染；術(shù)中操作時(shí)采用單根針植入，調(diào)整植入針方向時(shí)勿將針退出胃前壁，減少穿刺胃前壁次數(shù)，植入完成緩慢退針后，按壓穿刺點(diǎn)10～20 min，能有效止血，一定程度上減少經(jīng)胃穿刺后腹膜炎的發(fā)生率。

3.3 經(jīng)腸系膜路徑

經(jīng)此路徑進(jìn)針時(shí)極易損傷腸管，對術(shù)者的操作技術(shù)要求非常嚴(yán)格，選擇此路徑進(jìn)針時(shí)應(yīng)極為小心。操作時(shí)以約2 mm/s的速度緩慢進(jìn)針，進(jìn)針過程中如遇阻力應(yīng)立即停止進(jìn)針，拔出部分針芯后輕輕擺動針尾將腸管置于一側(cè)再繼續(xù)進(jìn)針，進(jìn)針過程中及時(shí)掃描CT，確定針尖的位置，避免針尖損傷腸管。本組2例患者經(jīng)腸系膜路徑進(jìn)針，其中1例為結(jié)腸癌腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫十二指腸及結(jié)腸造成梗阻，術(shù)中CT示穿刺針經(jīng)過結(jié)腸，患者術(shù)后無黑便、腹膜炎等并發(fā)癥出現(xiàn)，但患者術(shù)后1個(gè)月腹部X線平片示十二指腸結(jié)腸內(nèi)漏，考慮原因可能為腫瘤進(jìn)展侵犯腸管或植入粒子后局部所受照射劑量過高所致，不除外穿刺針穿刺結(jié)腸所致可能。另1例患者術(shù)中掃描CT示穿刺針尖未損傷腸管，患者術(shù)后未出現(xiàn)黑便、腹膜炎等并發(fā)癥。

以上幾種穿刺路徑適用于十二指腸水平以上腹膜后腫瘤，可根據(jù)病灶所在部位靈活應(yīng)用，亦可聯(lián)合應(yīng)用，但穿刺時(shí)應(yīng)遵循的重要原則是：穿刺時(shí)注意避開大血管等重要結(jié)構(gòu)，從其間隙進(jìn)針；盡量避免經(jīng)空腔臟器進(jìn)針，必要時(shí)謹(jǐn)慎選擇，并需要有嚴(yán)格的外科圍手術(shù)期管理措施。

3.4 經(jīng)胸腰髂肋肌路徑

此路徑患者取俯臥位，適合胃十二指腸水平以下腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)椎旁進(jìn)針，避開橫突，經(jīng)過豎脊肌、腰大肌等到達(dá)腹膜后區(qū)。術(shù)中CT掃描有時(shí)對重要血管分辨不清，如腹主動脈、下腔靜脈，特別是腎動脈、腎靜脈等較細(xì)小血管的位置，因此術(shù)前需行增強(qiáng)CT片在相同層面對比確定其位置，確認(rèn)穿刺針已避開重要血管。由于下腔靜脈靠右側(cè)，當(dāng)病變位于腹主動脈右側(cè)時(shí)，從右側(cè)進(jìn)針必須通過腹主動脈與下腔靜脈之間的間隙，對穿刺針的準(zhǔn)確性要求相對較高，掃描次數(shù)可能相應(yīng)增多［9］。本組5例經(jīng)此路徑進(jìn)針，未出現(xiàn)出血、神經(jīng)損傷、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。

上述幾種穿刺路徑安全、可行，基本適用于腹膜后惡性腫瘤125I粒子植入術(shù)，穿刺時(shí)注意避開大血管等重要結(jié)構(gòu)，從其間隙進(jìn)針；盡量避免經(jīng)空腔臟器進(jìn)針，必要時(shí)謹(jǐn)慎選擇，并需要有嚴(yán)格的外科圍手術(shù)期管理措施。除上述幾種穿刺路徑外，根據(jù)不同部位的病變可靈活設(shè)計(jì)安全、有效的進(jìn)針路徑。值得注意的是，鑒于腹膜后周圍解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，不論何種穿刺路徑，都要嚴(yán)格按照預(yù)定的方向和角度進(jìn)針，并隨時(shí)監(jiān)視穿刺針位置，以確保不傷及腸管、大血管等重要結(jié)構(gòu)。

［1]Wang Z,Lu J,Gong J,et al.CT-guided radioactive125I seed implantation therapy of symptomatic retroperitoneal lymph node metastases［J］.Cardiovasc Intervent Radiol,2014,37:125-131.

［2]姚紅響，陳根生，徐 磊，等．CT引導(dǎo)下同軸法125I粒子植入治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤21例［J］．介入放射學(xué)雜志，2014，23： 42-45．

［3]沈新穎，張彥舫，竇永充，等．125I粒子CT導(dǎo)向植入治療惡性腫瘤多發(fā)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2012，27：1128-1131．

［4]Guo Y,Liu Y,Li Z,et al.EUS-guided implantation of radioactive iodine-125 seeds in retroperitoneal metastatic adenocarcinoma［J］.Endoscopy,2009,41（Suppl 2）:E301.

［5]Sparchez Z.Complications after percutaneous liver biopsy in diffuse hepatopathies［J］.Rom J Gastroenterol,2005,14:379-384.

［6]Cadranel JF,Rufat P,Degos F.Practices of liver biopsy in France:results of a prospective nationwide survey.For the Group of Epidemiology of the French Association for the Study of the Liver（AFEF）［J］.Hepatology,2000,32:477-481.

［7]孫春亮，杜麗萍，李偉華，等．急性上消化道穿孔的保守治療［J］．實(shí)用醫(yī)藥雜志， 2005， 22： 984-985．

［8]徐元昌，趙鐵軍，喬占峰，等．CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療胰頭癌［J］．中國微創(chuàng)外科雜志， 2013， 13： 865-868．

［9]游 昕，廖正銀，李 ?。瓹T引導(dǎo)下腹膜后淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)［J］．中國微創(chuàng)外科雜志， 2008， 8： 1111-1113．