王林省 張麗紅 陳月芹 王皆歡 劉艷杰 郭沐潔

（1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272029；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，濟(jì)寧272011）

大前庭導(dǎo)水管畸形（large vestibular aque－duct，LVA）是一種嬰幼兒最常見的以感音神經(jīng)性耳聾為特征的內(nèi)耳畸形。CT是其首選的影像學(xué)診斷技術(shù)。目前國內(nèi)外學(xué)者多采用前庭導(dǎo)水管（vestibular aqueduct，VA）后肢中段寬度（中間徑）大于1．5mm為標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)源自1978年Valvassori等［1］X線體層攝影測量值，該標(biāo)準(zhǔn)與影像學(xué)測量值間存在較大差異。近年來，國內(nèi)外大量研究表明該診斷標(biāo)準(zhǔn)過大，不利于（輕度擴(kuò)張）臨界性LVA的診斷，急需制定新的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2－3］，而新標(biāo)準(zhǔn)的制定有賴于正常VA的測量。

傳統(tǒng)利用直接CT掃描圖像由于受體內(nèi)外結(jié)構(gòu)不一致影響，很難在同一層面上將VA后肢全程顯示，不利于 VA精確測量［4］。近年來，隨著MSCT廣泛應(yīng)用，采用亞毫米各項(xiàng)同性掃描，利用MPR可重建出任意方向?qū)用妫瑖鴥?nèi)已有利用MSCT多平面技術(shù)重建出其軸位和矢狀位圖像標(biāo)準(zhǔn)圖像并計(jì)算出其正常值范圍［5－8］。但研究表明VA后肢走行接近于15°斜矢狀位，國內(nèi)學(xué)者［7］利用特殊支架直接掃描可獲得VA15°斜矢狀位圖像，但因兒童及老年患者不易采用，而在臨床上應(yīng)用受到限制。本文旨在采用MSCT各項(xiàng)同性掃描原始數(shù)據(jù)，利用MPR技術(shù)重建出前庭水管后肢15°斜矢狀位圖像，對VA后肢中間徑大小測量，確定VA正常參考值，并探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料

顳骨MSCT各向同性掃描圖像106例（212耳），男55例，女51例，年齡1～81歲。將106例按年齡分為4組：嬰幼兒組（1月～4歲）20例、兒童組（5～9歲）23例、青少年組（10～18歲）31例和成人組（18歲以上）32例。所有病例均為因顳骨外傷、單純性中耳炎，無顱底畸形患者）等行顳骨CT檢查時收集，無家族性耳聾史。收集2007年8月至2013年8月間耳聾基因檢測異常并經(jīng)臨床證實(shí)的LVA患者43例（85耳），所有病例均行顳骨CT檢查。

1．2 儀器及掃描參數(shù)

運(yùn)用GE公司生產(chǎn)的Lightspeed 64層CT機(jī)，采用各向同性采集原始數(shù)據(jù)。掃描參數(shù)：120 kV，嬰幼兒采用100mAs，兒童采用150mAs，青少年及成人采用200mAs，準(zhǔn)直器寬度0．625mm，旋轉(zhuǎn)時間1s，螺距0．531，重建間隔0．3mm，重建模式采用骨重建。感興趣區(qū)250mm×250mm，矩陣為512×512。掃描基線為聽眶上線，包括全耳。

1．3 重組VA標(biāo)準(zhǔn)化圖像

本文所有MPR的后處理及測量均在Care－stream10．2PACS系統(tǒng)上進(jìn)行。

利用MPR技術(shù)，將原始數(shù)據(jù)調(diào)入工作界面，將窗寬、窗位調(diào)整為4000HU、650HU，將目標(biāo)圖像選擇矢狀位圖像，放大至6．5，并將調(diào)整圖放大至2．0，使圖像中心通過內(nèi)耳，將矢狀位及冠狀位線交點(diǎn)移至枕骨斜坡后緣中點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)矢狀位線使其通過枕內(nèi)隆突基底部中點(diǎn)，可獲得正中矢狀位圖像；在軸位圖像上將矢狀位線向右旋轉(zhuǎn)15°，并向右平移，使其通過VA，獲得一組長短不一VA的15°斜矢狀位圖像。選取VA后肢形態(tài)顯示最完整、邊緣最清晰的一幅圖像，我們稱之為VA15°斜矢狀位圖像（圖1－a）。同理可得到對側(cè)VA15°斜矢狀位圖像。

1．4 VA后肢中間徑測量

測量VA的中間徑 （筆者稱為徑線CD），測量3次并取均值后，錄入Excel表格。測量方法如下：1）徑線AB：約衡量VA外口的寬度，為前庭導(dǎo)水管開口的上唇遠(yuǎn)端向下壁引垂線，兩者之間的距離（圖1－b）。2）徑線EF：約衡量VA后肢的長度，為外口寬度的中點(diǎn)E與膝部F之間的連線，兩者之間的距離EF。3）徑線CD：約衡量VA后肢中點(diǎn)的管徑，為后肢長度的中點(diǎn)向?qū)芟卤谝咕€，與其上下壁交點(diǎn)之間的距離（圖1－b）。

圖1 VA15°斜矢狀位圖像

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所測數(shù)據(jù)均采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2．1 正常人不同側(cè)別及性別的VA中間徑情況比較

106例（212耳）正常人VA后肢在前庭導(dǎo)水管15°斜矢狀位上均能完整顯示；正常人不同側(cè)別及性別VA中間徑大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。見表1。

表1 正常人不同側(cè)別、性別VA中間徑大小測量結(jié)果比較（mm，ˉx±s）

2．2 不同年齡組正常VA中間徑大小測量情況比較

各年齡組間中間徑大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表2 各年齡組中間徑大小測量結(jié)果比較（mm，ˉx±s）

2．3 正常組和LVA組的VA中間徑比較

兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。LVA組前庭水管中間徑最大值為3．60mm，最小值為1．13mm，11耳中間徑大小位于1．1～1．5mm之間，約占11．94%（11／85）。計(jì)算正常人 VA 中間徑99%醫(yī)學(xué)參考值范圍為0．41～1．10mm。

表3 正常組和LVA組中間徑大小測量結(jié)果比較（mm，ˉx±s）

3 討論

3．1 VA解剖學(xué)特征

VA起源于外胚層的聽泡，在胚胎發(fā)育時期及出生后一段時間內(nèi)，VA呈持續(xù)非線性生長，約3～4歲后達(dá)到成人水平，呈倒“J”形［9］。正常成人VA長約10．0mm，分為2段，1）近段：即峽部，相當(dāng)于“J”的短肢或前肢，長約1．5mm，直徑0．09～0．20mm。2）遠(yuǎn)段，相當(dāng)于“J”的長肢或后肢，尖部與峽部相連，基底部為外口，從上到下逐漸增寬，此段橫切面呈卵圓形，最大徑為0．5～5．0mm，短徑為0．5～1．0mm。VA幾何平面與矢狀面約呈±15°夾角［9］。

3．2 現(xiàn)有LVA CT診斷標(biāo)準(zhǔn)的爭議

因受VA解剖結(jié)構(gòu)細(xì)小、空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜及體內(nèi)外結(jié)構(gòu)不一致影響，傳統(tǒng)的直接軸位、矢狀位、斜矢狀位和冠狀位均難以完整顯示，而不利于VA的精確測量［4］。隨著 MSCT掃描技術(shù)的不斷進(jìn)步，采用亞毫米各向同性掃描，利用雙斜位MPR重組可以重建出任意方向圖像，使VA后肢完整顯示成為可能，是正常VA精確測量的前提條件［10］。近年來，利用MSCT的 MPR技術(shù)對LVA的研究已有較多報道，但對正常VA的研究較少［5，8］。

3．3 VA 15°斜狀位圖像重組及其意義

本文106例（212耳）正常人VA后肢在15°斜矢狀位MPR圖像上均能很好地顯示，表明該圖像可以滿足臨床需要。筆者采用解剖結(jié)構(gòu)較固定的枕骨斜坡及枕內(nèi)隆突基底部中點(diǎn)作為矢狀位標(biāo)志點(diǎn)，消除了過去以變異較大的鼻骨或外耳道外口作為標(biāo)志點(diǎn)而造成體內(nèi)外結(jié)構(gòu)不一致的影響，在該圖像上VA具有更高的顯示率。因VA近段管腔細(xì)小，在通過VA15°斜矢狀位系列圖像中，選擇出顯示VA最完整、清晰的圖像具有唯一性。在VA15°斜矢狀位圖像上以外口上緣遠(yuǎn)端向下壁左垂線，以交點(diǎn)間距離作為外口長度，較軸位圖像相對固定，且以外口長度的中點(diǎn)至VA膝部連線的中點(diǎn)向其下壁引垂線，與上下壁交點(diǎn)間距離作為后肢中間徑大小，定位方便、測量簡便。此外，本組測量數(shù)據(jù)還顯示不同性別、側(cè)別及各年齡組間VA中間徑大小相近，且在不同性別、側(cè)別及各年齡組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明在該圖像上中間徑大小變化范圍較小，較穩(wěn)定，更適于作為LVA診斷參數(shù)。

本組數(shù)據(jù)顯示不同年齡組間中間徑大小相似，且各年齡組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與解剖學(xué)3歲之前VA不斷生長不相符［9］，可能與VA中間徑出生后變化較小有關(guān)。此外本組正常人中間徑測量值99%參考值范圍是0．41～1．10mm，大于解剖學(xué)測量值，而小于姜輝等［8］在標(biāo)準(zhǔn)軸位圖像上測量值，分析原因可能與VA解剖學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，VA在解剖學(xué)上并非真正骨管，而是一裂隙，矢狀位或斜矢狀位圖像上測量值更接近于其短徑，而在標(biāo)準(zhǔn)軸位圖像上更接近于其長徑。在LVA組中，VA后肢中間徑最大者3．60mm，最小者1．13mm，均大于1．10mm。此外本組數(shù)據(jù)顯示在LVA組VA中間徑位于1．1～1．5mm 之間者占11．94%（11／85），盡管低于國外學(xué)者報道的31．94%（46／144）［11］，但以現(xiàn)有CT診斷標(biāo)準(zhǔn)（中間徑大于1．5mm）仍無法診斷，假陰性率較高，需引起耳科學(xué)和影像科醫(yī)生的重視。因而筆者推薦在VA 15°斜狀位圖像上VA中間徑大于1．10mm作為LVA的新的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)有助于輕度擴(kuò)張的LVA診斷，可顯著減少漏診率。

盡管本文采用64層螺旋CT各向同性掃描的容積數(shù)據(jù)，利用MPR技術(shù)以枕骨斜坡及枕內(nèi)隆突基底部中點(diǎn)作為標(biāo)志點(diǎn)重建出了VA15°斜矢狀位圖像，消除了體位及體內(nèi)外結(jié)構(gòu)不一致影響，較傳統(tǒng)直接掃描提高了測量準(zhǔn)確性，但仍可能受枕骨斜坡及枕內(nèi)隆突基底部變異影響。此外，輕度擴(kuò)張的LVA樣本量太小，尚需大樣本資料進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］ Valvassori G E，Clemis J D．The large vestibula raqueduct syndrome［J］．Laryngoscope，1978，5（6）：723－728．

［2］ 鮮軍舫，王振常．深入開展頭頸部影像新技術(shù)和診斷質(zhì)量評價研究［J］．中華放射性雜志，2012，46（1）：7－8．

［3］ Gopen Q，Zhou G，Whittemore K，et al．Enlarged vestibular aqueduct：review of controversial aspects．［J］．Laryngoscope，2011，121（9）：1971－1978．

［4］ 王林省，宋光義．正常前庭導(dǎo)水管CT測量研究進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24（6）：1059－1062．

［5］ Ozgen B，Cunnane M E，Caruso P A，et al．Comparison of 45 degrees oblique reformats with axial reformats in CT evaluation of the vestibular aqueduct［J］．AJNR Am J Neuroradiol，2008，29（8）：30－34．

［6］ 王林省，宋光義，廖承德，等．單側(cè)軸位CT多平面重組在診斷大前庭導(dǎo)水管中的價值［J］．臨床放射學(xué)雜志，2008，27（8）：1023－1025．

［7］ 劉中林，蘭寶森，廉能靜，等．前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大的CT研究［J］．中華放射學(xué)雜志，1998，32（4）：268－270．

［8］ 姜輝，鞏若箴，孫百勝，等．前庭水管 HRCT圖像標(biāo)準(zhǔn)化處理、徑線測量及其臨床應(yīng)用［J］．中華耳科學(xué)雜志，2009，7（1）：16－18．

［9］ Reussner L A，Dutcher P O，House W F．Large vestibular aqueductsyndrome with massive endolymphatic sacs［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，1995，113（5）：606－610．

［10］王林省，孫新海，張麗紅，等．大前庭導(dǎo)水管畸形的CT表現(xiàn)及多平面重組的價值［J］．濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，32（5）：324－326．

［11］Madden C，Halsted M，Benton C，et al．Enlarged vestibular aqueduct syndrome in the pediatric population［J］．Otology ＆Neurotology，2003，24（21）：625－632．