肖麗敏 祝中榮 劉立江 朱宏玲

彩色多普勒超聲在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的價(jià)值分析

肖麗敏 祝中榮 劉立江 朱宏玲

目的 探討彩色多普勒超聲在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中應(yīng)用價(jià)值。方法 選取彩色多普勒超聲診斷出的前置胎盤并發(fā)胎盤植入的患者26例，對(duì)所有患者的超聲圖像進(jìn)行回顧性分析，分析患者彩超診斷正確率、漏診率，并總結(jié)其超聲表現(xiàn)。結(jié)果 本組26例患者經(jīng)彩色多普勒超聲診斷后，有21例患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胎盤植入，診斷正確率為80.8%（21/26），5例患者漏診，漏診率為19.2%（5/26）。結(jié)論 彩色多普勒超聲在前置胎盤并發(fā)胎盤植入中具有較高的診斷準(zhǔn)確率，可有效指導(dǎo)臨床工作，降低不可預(yù)見的產(chǎn)時(shí)大出血的危險(xiǎn)情況的發(fā)生。

前置胎盤并發(fā)胎盤植入；彩色多普勒超聲；診斷價(jià)值

前置胎盤產(chǎn)科急重癥，若處理不當(dāng)可危及母兒生命，前置胎盤并發(fā)胎盤植入可進(jìn)一步增加出血量和大出血的風(fēng)險(xiǎn)，是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，胎盤植入常常導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中不可預(yù)見的大出血，大大增加了子宮切除的概率，并可威脅產(chǎn)婦生命，因此產(chǎn)前準(zhǔn)確評(píng)估前置胎盤并發(fā)胎盤植入，并給予及時(shí)診斷以指導(dǎo)治療，對(duì)降低產(chǎn)婦病死率具有重要意義。本研究就前置胎盤并發(fā)胎盤植入的26例患者彩色多普勒超聲資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)本病彩色多普勒超聲的認(rèn)識(shí)，提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2014年1月在湘雅萍礦合作醫(yī)院診斷為前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者26例，年齡22～38歲，平均（30.5±2.1）歲，其中10例患者無(wú)生育史，16例患者有生育史；16例有生育史患者中8例患者有清宮史，6例患者有剖宮產(chǎn)史，2例患者有人工流產(chǎn)史；26例患中引產(chǎn)16例，足月生產(chǎn)10例。

1.2 彩色多普勒超聲診斷 患者均行彩色多普勒超聲檢查，儀器選用PHILIPS-HD 11型超聲診斷儀，探頭頻率調(diào)整在3～4 MHz，檢查前囑患者適度充盈膀胱，取平臥位，將探頭置于腹部，常規(guī)檢查胎兒及羊水情況，并注意胎盤位置，實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲，胎盤后方與子宮肌壁間的回聲，并不斷改變探頭方向，若有必要時(shí)改變體位，對(duì)附著于子宮下段前壁的胎盤仔細(xì)掃查，并觀察膀胱后壁與子宮前壁的關(guān)系，胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)科的關(guān)系，再以彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)以及胎盤后方血流，以明確是否有胎盤植入。若有胎盤后間隙部分或全部消失，調(diào)配有豐富的血流信號(hào)甚至可測(cè)及東盟血流，則高度懷疑胎盤植入的可能性。產(chǎn)后對(duì)患者行經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查，觀察胎盤邊緣以及胎盤附著部分和子宮壁的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 本組26例患者經(jīng)彩色多普勒超聲診斷后，有21例患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胎盤植入，診斷正確率為80.8%（21/26），5例患者漏診，漏診率為19.2%（5/26），術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為子宮后壁近宮頸內(nèi)口周圍剝離面粗糙，病理送檢為淺層植入。

2.2 超聲表現(xiàn) 胎盤部分或全部覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤增厚，胎盤內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等，形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，內(nèi)可見云霧狀回聲或無(wú)回聲區(qū)；胎盤以及絨毛組織侵及膀胱時(shí)，超聲可顯示與子宮相鄰的漿膜層回聲帶變薄或消失，子宮內(nèi)口處胎盤下肌層局部菲薄，僅0.3～0.5 cm或甚至消失，僅可見漿膜層線狀高回聲；CDFI顯示子宮肌層處血流豐富，漩渦中部分因血流緩慢無(wú)明顯血流信號(hào)，宮旁血管擴(kuò)張。

3 討論

胎盤的正常是附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁，若胎盤附著于子宮下段或覆蓋在宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。其發(fā)病原因尚不完全明確，但可能與子宮體部?jī)?nèi)膜病變、胎盤面積過(guò)大、胎盤異常以及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān)[1]。而由于子宮下段和宮頸部位內(nèi)膜和肌層較薄，胎盤的絨毛往往侵入部分子宮肌層，并錯(cuò)綜復(fù)雜的扎根于子宮肌壁內(nèi)，因此常合并胎盤植入。同時(shí)前置胎盤和胎盤植入有著大致相同的病因，因此極易合并發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，剖宮產(chǎn)造成的瘢痕子宮會(huì)大大增加前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率，因此隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的不斷增加，前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率也有所增加，同時(shí)也有臨床資料顯示[3]，有剖宮產(chǎn)史發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)剖宮產(chǎn)史的35倍。在本組資料中，26例前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者中16例患者有宮腔操作史，占61.5%。

胎盤的植入部分不能自行剝離，而人工剝離又會(huì)損傷子宮肌層，并且前置胎盤并發(fā)胎盤植入在妊娠時(shí)、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后均不易確診，一旦發(fā)病會(huì)致嚴(yán)重出血，若不及時(shí)診斷和處理為危及產(chǎn)婦生命，是妊娠期兇險(xiǎn)并發(fā)癥，因此加強(qiáng)產(chǎn)前診斷意義重大。前置胎盤并發(fā)胎盤植入的診斷方法包括黑白超聲、彩色多普勒超聲和磁共振成像等，其中黑白超聲比較經(jīng)濟(jì)，但不能觀察胎盤后的血流情況，而磁共振成像的診斷方法僅在診斷后壁胎盤時(shí)才有較高的應(yīng)用機(jī)制，且價(jià)格較為昂貴，患者不易接受，而彩色多普勒超聲作為臨床中常用的超聲診斷方法，具有簡(jiǎn)便易行、對(duì)胎兒無(wú)影響，易被患者接受的特點(diǎn)，是目前最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法[4]。

彩色多普勒超聲在前置胎盤并發(fā)胎盤植入的診斷中可清楚地觀察到胎盤后的血流情況，臨床有資料顯示[5]，運(yùn)用彩色多普勒超聲檢查前置胎盤并發(fā)胎盤植入的圖像特點(diǎn)是胎盤后間隙消失，胎盤中血竇豐富，血流湍急，胎盤種植區(qū)的血管直接位于胎盤之下，部分區(qū)域子宮肌層缺失或中斷。在本組資料中，我們參考上述診斷方法對(duì)患者進(jìn)行診斷，追蹤到26例前置胎盤并發(fā)胎盤植入的患者，手術(shù)病理結(jié)果顯示21例患者診斷準(zhǔn)確，5例患者為假陽(yáng)性，診斷準(zhǔn)確率為80.8%，同時(shí)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)資料認(rèn)為，前置胎盤并發(fā)胎盤植入的超聲特點(diǎn)還有：廣泛的胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流特點(diǎn)，其特征為胎盤回聲暗區(qū)厚度較大，胎盤與子宮肌層間界限不清；局灶胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流；膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管；胎盤基底可見明顯靜脈叢；胎盤基底血流信號(hào)消失[6]。同時(shí)為提高前置胎盤并發(fā)胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率，臨床醫(yī)師還應(yīng)高度關(guān)注引發(fā)胎盤植入的高危因素，包括人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤以及高齡等[7]，對(duì)存在這些高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)；其次對(duì)黑白超聲檢查診斷的前置胎盤，不應(yīng)忽略對(duì)并發(fā)胎盤植入的彩色多普勒超聲診斷。同時(shí)彩色多普勒超聲診斷的應(yīng)用也具有一定的局限性，如當(dāng)胎盤位于子宮后壁時(shí)觀察會(huì)受到一定的影響，因此此時(shí)可改變體位，給予仔細(xì)的檢查，必要時(shí)可行磁共振成像檢查[8]。根據(jù)彩色多普勒超聲檢查可根據(jù)臨床血流信號(hào)的不同，判定胎盤植入的嚴(yán)重程度，以使臨床醫(yī)師作為充分的術(shù)前準(zhǔn)備，為臨床治療提供指導(dǎo)，并可根據(jù)彩色多普勒超聲的提示，在胎兒娩出后可立即行止血治療，以避免措手不及的大出血發(fā)生，危及產(chǎn)婦的生命。

總之，彩色多普勒超聲在前置胎盤并發(fā)胎盤植入的診斷中具有重要的臨床價(jià)值，可指導(dǎo)臨床工作，對(duì)降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率具有重要意義。

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[8] 焦巖，林桂鳳，水旭娟，等．超聲造影診斷產(chǎn)后胎盤植入的臨床價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20(8)：692-695.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.052

江西 337000 湘雅萍礦合作醫(yī)院超聲科 （肖麗敏 祝中榮 劉立江 朱宏玲）