唐榮金 高漓 石海林

急診輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石致梗阻性腎功能衰竭

唐榮金 高漓 石海林

目的 分析急性輸尿管結(jié)石致梗阻性腎功能衰竭采用輸尿管鏡鈥激光碎石治療的療效和安全性。方法 隨機選取36例急性輸尿管結(jié)石梗阻致腎功能衰竭患者，均采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果 治療后有35例患者的BUN、Cr恢復(fù)正?；蜈呌谡?，1例因尿少轉(zhuǎn)腎內(nèi)行血透6次后趨于正常，結(jié)石排凈率為94．4%(34／36)。結(jié)論 采用輸尿管鏡鈥激光術(shù)進(jìn)行碎石的療效顯著，且采用此方法的手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，并能夠同時治療雙側(cè)輸尿管病變，可作為輸尿管結(jié)石致梗阻行腎功能衰竭治療的首選方法。

鈥激光；急性腎功能衰竭；輸尿管結(jié)石

急性輸尿管結(jié)石梗阻性腎功能衰竭是泌尿外科常見急癥，其病情較嚴(yán)重，若不能進(jìn)行及時有效的處理，就會導(dǎo)致患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物聚集，發(fā)生水電解質(zhì)以及酸堿平衡失調(diào)，嚴(yán)重會危及患者的生命，因此必須要實施有效的臨床手術(shù)治療，最重要的一點是迅速接觸梗阻，保護腎功能。其中急診輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在臨床的應(yīng)用，不但手術(shù)時間短，同時手術(shù)創(chuàng)傷小，并且術(shù)后患者并發(fā)癥比較少，在臨床中具有重要應(yīng)用價值。本研究選取36例急性輸尿管結(jié)石梗阻致腎功能衰竭患者，探討患者采用輸尿管鏡鈥激光碎石治療的療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2009年7月～2013年5月收治的36例輸尿管結(jié)石梗阻致急性腎功能衰竭患者作為研究對象，其中，男19例，女17例；年齡22～72歲，平均（49.4±3.5）歲；有5例患者伴有輕度腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，2例伴有貧血，1例患者表現(xiàn)出明顯的血尿癥狀。經(jīng)腹部平片(KUB)及B超檢查顯示孤立腎輸尿管結(jié)石28例，左側(cè)13例，右側(cè)15例，先天性孤立腎輸尿管結(jié)石4例，24例有一側(cè)腎切除史；雙輸尿管結(jié)石8例，29例為輸尿管中下段結(jié)石，7例為輸尿管上段結(jié)石，34例為陽性結(jié)石。所有患者都伴有不同程度的腎積水?；颊咭驗槟蛄繙p少或無尿而來本院治療，尿少25例，無尿11例，經(jīng)血尿檢查，25例患者的血尿素(BUN)12．1～46．5 mmol／L，平均（25．7±2.3）mmol／L；血肌酐(Cr)359～893.5 μmol／L，平均（532.5±16.8）μmoUL；血鉀＞5．5 mmol／L 26例。

1.2 方法 先給予36例患者進(jìn)行0～2次血透，對患者進(jìn)行腰部麻醉，患者取截石位，行輸尿管鏡下鈥激碎石術(shù)。手術(shù)采用德國Wolf 8／9．8 F輸尿管硬鏡(URS)，美國科醫(yī)人100 W鈥激光碎石機，生理鹽水灌注液。在經(jīng)過沖水處理視野清晰的情況下，將輸尿管鏡進(jìn)入患者的膀胱內(nèi)，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將輸尿管鏡進(jìn)入患者的輸尿管進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果顯示1例患者存在結(jié)石以下輸尿管狹窄，5例患者結(jié)石合并息肉，針對這6例患者采用鈥激光將其狹窄的輸尿管進(jìn)行內(nèi)切開或是將息肉切除處理，待找到結(jié)石后，便將鈥激光經(jīng)過輸尿管鏡操作孔置入并使光纖前端觸及結(jié)石，鈥激光功率設(shè)定在8～20 W(1.0～1.5 J／10～15 Hz)。碎石時采用鈥激光進(jìn)行連續(xù)沖擊或是激光脈沖間斷發(fā)射的方法進(jìn)行碎石，對于有多個結(jié)石的患者在碎石時采用自下而上的順序進(jìn)行碎石，碎石后采用取石鉗將較大的碎石片取出，并將其完全粉碎至直徑2 mm以下，碎石后放置F 5雙J管在患者的輸尿管中，以方便碎石粉末的排出，降低患者術(shù)后腎絞痛的發(fā)生率。

2 結(jié)果

36例患者均一次手術(shù)成功。34例均一次碎石成功解除輸尿管梗阻，并在其內(nèi)置F 5雙J管。36例患者中的7例結(jié)石處于輸尿管的上段，行鈥激光碎石術(shù)后有5例結(jié)石全部擊碎，2例未被擊碎，擊碎的結(jié)石被生理鹽水沖洗至腎盂，給予患者輸尿管植入F 5雙J管，結(jié)束鈥激光碎石術(shù)?；颊咝锈€激光碎石術(shù)時所使用的時間為12～36 min，平均（22±5）min；住院天數(shù)3～20 d，平均（7.2±1.1）d。手術(shù)結(jié)束34例患者進(jìn)入多尿期，尿量2500～5200 mL／d，持續(xù)約5 d，患者進(jìn)入恢復(fù)期；術(shù)后1周對患者進(jìn)行KUB和B超檢查顯示34例患者體內(nèi)的結(jié)石被全部排出，術(shù)后3～4周取出患者體內(nèi)的F 5雙J管；2例未被擊碎的輸尿管上段結(jié)石經(jīng)生理鹽水沖至腎盂中，在2周后的復(fù)查中發(fā)現(xiàn)大小約為8 mm×7 mm的結(jié)石仍位于患者的腎盂中，此時對其行ESWL治療，治療3周后檢查顯示無結(jié)石，取出F 5雙J管。術(shù)后1周的復(fù)查中有35例患者的BUN和Cr恢復(fù)正常(BUN 5．6～7．5 mmol／L，Cr 69～l 10 μmol／L)；1例無尿達(dá)9 d并在外院已血透5次，轉(zhuǎn)至本院，術(shù)后第1天尿量達(dá)2100 mL，術(shù)后第2天出現(xiàn)少尿，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科經(jīng)6次血透等治療，15天時BUN為6．9 mmol／L，Cr為117 μmol／L，尿量達(dá)1500 mL/d,已恢復(fù)正常。

3 討論

急性輸尿管梗阻性腎衰竭是泌尿外科一種常見嚴(yán)重急癥，針對此疾病采用急診手術(shù)進(jìn)行治療，以在最短的時間內(nèi)解除梗阻、恢復(fù)患者的腎功能。此疾病具有急、高、危的特點，常會造成多系統(tǒng)器官的損傷[1]。采用鈥激光治療輸尿管結(jié)石與腔內(nèi)治療輸尿管結(jié)石相比具有一定的優(yōu)勢，尤其是采用鈥激光治療輸尿管梗阻性病變與氣壓彈道碎石的治療方法相比優(yōu)勢更甚[2]。本研究先采用KUB、B超對患者進(jìn)行檢查，了解患者的病情和發(fā)病原因后，給予輸尿管鏡下鈥激光治療。結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束34例患者進(jìn)入多尿期，尿量2500～5200 mL／d，持續(xù)約5 d，患者進(jìn)入恢復(fù)期，在術(shù)后的復(fù)查中有34例患者結(jié)石全部排凈，35例患者的BUN和Cr在術(shù)后1周便恢復(fù)正常，整個手術(shù)過程中僅有1例患者在術(shù)后經(jīng)過血透才恢復(fù)正常。

鈥激光于20世紀(jì)90年代應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)[3-5]。鈥激光主要是運用熱效應(yīng)、繼發(fā)性沖擊波效應(yīng)和成腔效應(yīng)來消除人體泌尿系統(tǒng)中的結(jié)石。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，輸尿管鏡技術(shù)得到快速發(fā)展，因此，運用鈥激光治療輸尿管結(jié)石的優(yōu)勢更大，效果更為顯著。采用輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石梗阻致急性腎功能衰竭具有如下優(yōu)勢：（1）激光由于具有較高的脈沖，能夠擊碎各種不同成分的結(jié)石[6]，并且其碎石率較高，效果顯著；（2）手術(shù)治療中出血較少、并發(fā)癥少[7]、術(shù)后排石時間短；（3）能夠治療孤立腎和雙側(cè)輸尿管結(jié)石，同時還能夠治療并發(fā)的息肉、狹窄等病變，使輸尿管通暢；（4）此手術(shù)方法操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[8]。

本次研究中，采用鈥激光碎石術(shù)成功的關(guān)鍵點是保證URS順利插入輸尿管，因為在手術(shù)時患者可能被發(fā)現(xiàn)患有前列腺增生，進(jìn)而使其下尿道發(fā)生梗阻導(dǎo)致輸尿管鏡無法進(jìn)行輸尿管，或是患者的輸尿管開口狹窄、扭曲或是由于結(jié)石梗阻并發(fā)的息肉采用鈥激光治療不成功時，輸尿管鏡則不能夠通過，這樣的情況下需要進(jìn)行輸尿管切開取石手術(shù)。

綜上所述，采用輸尿管鏡鈥激光術(shù)進(jìn)行碎石的療效顯著，且采用此手術(shù)方法的手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，并能夠同時治療雙側(cè)輸尿管病變，可作為輸尿管結(jié)石致梗阻行腎功能衰竭治療的首選方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.047

廣西 541001 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 （唐榮金 高漓石海林）