萬(wàn)鳳福

新型冷凍球囊消融技術(shù)治療心房顫動(dòng)的研究進(jìn)展

萬(wàn)鳳福

目前經(jīng)皮導(dǎo)管消融技術(shù)是治療心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的重要手段，而肺靜脈隔離是消融技術(shù)的基石。射頻消融術(shù)進(jìn)行肺靜脈隔離耗時(shí)長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、操作復(fù)雜，嚴(yán)重影響其臨床應(yīng)用，新型冷凍球囊消融技術(shù)可解決此缺點(diǎn)。

心房顫動(dòng)；冷凍球囊；肺靜脈隔離

采用射頻消融術(shù)進(jìn)行房顫消融是一種較為成熟的手術(shù)方式，并且隨著對(duì)房顫的不斷深入研究，手術(shù)成功率也顯著提高，但其繁瑣的手術(shù)過程、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、高要求的手術(shù)操作能力、漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線及其各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重限制其臨床普及，因此，需要探索一種更有效、更安全、操作更簡(jiǎn)單的消融技術(shù)來(lái)提高消融成功率并減少其并發(fā)癥。新型冷凍球囊消融技術(shù)是房顫治療領(lǐng)域的一個(gè)新航標(biāo)，已有效應(yīng)用于心電生理領(lǐng)域，對(duì)房顫的治療有廣闊前景，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用進(jìn)展做一綜述如下。

1 原理

冷凍球囊消融技術(shù)是繼射頻消融術(shù)后一種治療心律失常的新型技術(shù)。它通過液體制冷劑一氧化二氮（Nitrous oxide，N2O）低溫冷凍、吸熱蒸發(fā)來(lái)降低消融部位溫度，破壞組織和細(xì)胞，是一種可選擇的、有效的治療房顫的醫(yī)療技術(shù)[1]。

2 冷凍球囊消融系統(tǒng)及可能作用機(jī)制

冷凍球囊消融系統(tǒng)是由冷凍控制儀、可控彎的冷凍球囊消融導(dǎo)管及其附件組成。冷凍球囊通過輸送鞘送入左房，外接控制儀；冷凍球囊中央腔置入環(huán)狀電極導(dǎo)管，可觀察肺靜脈電位。液體制冷劑N2O通過細(xì)小通道送至內(nèi)層球囊，液氣交換，降低溫度，氣態(tài)N2O通過另一同軸通道負(fù)壓吸走，進(jìn)入復(fù)溫過程，冷卻-復(fù)溫循環(huán)，損傷周圍組織及細(xì)胞。冷凍球囊有23 mm和28 mm兩種尺寸，適用于不同大小的肺靜脈[2]。

冷凍球囊消融引起組織及細(xì)胞損傷的機(jī)制如下：（1）冷凍球囊消融導(dǎo)管在冷卻過程中可造成組織中形成冰晶，導(dǎo)致組織直接損傷及壞死，還可以破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡；（2）周圍組織及細(xì)胞在復(fù)溫過程中由于冰晶溶解導(dǎo)致微循環(huán)障礙，損傷組織及細(xì)胞。

3 冷凍球囊消融技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

冷凍球囊消融技術(shù)與普通射頻消融術(shù)相比，優(yōu)勢(shì)在于：（1）冷凍球囊消融導(dǎo)管在冷凍消融過程中易于粘附組織，使得導(dǎo)管穩(wěn)定性高，消融安全性高[3]；（2）冷凍球囊消融技術(shù)與射頻消融術(shù)相比，房顫手術(shù)成功率相當(dāng)甚至優(yōu)于后者；（3）冷凍球囊消融部位連續(xù)、均勻，消融相鄰部位組織及細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)完整，既可減少消融術(shù)后心律失常的發(fā)生，又可減少心肌穿孔、食道損傷、血栓形成及肺靜脈狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[4-7]；（4）患者能夠接受并耐受手術(shù)，創(chuàng)造良好的醫(yī)患關(guān)系。

4 冷凍球囊消融技術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究

Feld等[8]在2003年應(yīng)用冷凍球囊消融技術(shù)對(duì)10條狗進(jìn)行肺靜脈隔離，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，狗的肺靜脈直徑術(shù)前與術(shù)后無(wú)顯著差異；隨訪2～7個(gè)月，平均隨訪（4.0±1.64）個(gè)月，發(fā)現(xiàn)消融部位的肺靜脈直徑無(wú)明顯變化；并且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。該研究結(jié)果表明，冷凍球囊消融技術(shù)不會(huì)造成肺靜脈狹窄及其他并發(fā)癥發(fā)生，是一種安全、有效的方法。

Avitall等[9]在2004年進(jìn)一步研究冷凍球囊消融技術(shù)的安全性及有效性，他對(duì)13條狗肺靜脈隨機(jī)連續(xù)多次冷凍消融，消融前后均進(jìn)行肺靜脈造影顯示血管直徑大小，并記錄起搏閾值。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺靜脈直徑術(shù)前與術(shù)后沒有明顯改變，病理學(xué)檢查示：肺靜脈消融部位組織順應(yīng)性好，無(wú)纖維結(jié)締組織增生；43%的肺靜脈電極起搏閾值從消融前的（1.6±1.7）mA增至（7.8±3.2）mA。該研究亦證實(shí)，應(yīng)用冷凍球囊消融技術(shù)進(jìn)行肺靜脈連續(xù)、多次消融隔離是安全、有效的。

5 冷凍球囊消融技術(shù)的臨床研究

經(jīng)導(dǎo)管肺靜脈隔離術(shù)治療房顫的有效性已被大量研究證實(shí)，但在肺靜脈消融部位可造成肺靜脈狹窄及血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。隨著冷凍球囊導(dǎo)管在歐洲、美國(guó)等報(bào)道，近來(lái)一些評(píng)估冷凍球囊消融技術(shù)安全性和有效性的臨床研究結(jié)果相繼公布。

STOP-AF研究[11]是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，旨在評(píng)估應(yīng)用冷凍球囊消融技術(shù)進(jìn)行肺靜脈隔離的安全性和有效性。該研究比較冷凍球囊消融技術(shù)與抗心律失常藥物（AAD）治療房顫，對(duì)245例房顫患者按2∶1比例隨機(jī)分配到冷凍球囊消融組和AAD治療組。98.2%患者應(yīng)用冷凍球囊消融技術(shù)隔離了3根及以上肺靜脈，97.6%患者隔離了4根肺靜脈。12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，69.9%冷凍球囊消融組患者無(wú)房顫復(fù)發(fā)，而

AAD治療組僅為7.3%（P＜0.001）；單次手術(shù)成功率為57.7%，19%的患者在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了重復(fù)手術(shù)。影響學(xué)還證實(shí)，消融術(shù)后發(fā)生膈神經(jīng)麻痹患者有11.2%，但術(shù)后12個(gè)月9.7%的患者可自行恢復(fù)。此外，冷凍球囊消融組患者癥狀和生活質(zhì)量有顯著改善。研究表明，冷凍球囊消融技術(shù)對(duì)于房顫患者是一種安全的、有效的治療方法。

在一篇納入23項(xiàng)研究超過80000例以冷凍球囊消融技術(shù)為基礎(chǔ)的肺靜脈隔離的Meta分析中，Andrade等[12]報(bào)道了冷凍球囊消融技術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)冷凍球囊治療陣發(fā)性房顫的急性成功率可達(dá)91.67%，具有很高的手術(shù)成功率，并且有98.81%的患者實(shí)現(xiàn)肺靜脈完全隔離，72.83%的患者1年內(nèi)無(wú)房顫復(fù)發(fā)。但在持續(xù)性房顫治療中，僅進(jìn)行肺靜脈隔離，術(shù)后1年房顫復(fù)發(fā)率稍高，可達(dá)55%。Meta分析結(jié)果還顯示，冷凍球囊消融技術(shù)較常見并發(fā)癥是膈神經(jīng)麻痹，發(fā)生率可高達(dá)6.38%，但術(shù)后大部分可恢復(fù)，僅有0.37%患者持續(xù)超過1年；少見并發(fā)癥還有腹股溝并發(fā)癥（1.8%）、心臟壓塞（0.6%）、肺靜脈狹窄（0.17%）、腦卒中（0.3%），心房食道瘺僅有個(gè)例報(bào)道。Meta分析結(jié)果表明，冷凍球囊消融技術(shù)是一種安全的、有效的治療房顫的手術(shù)方式。

6 結(jié)論

綜上所述，與傳統(tǒng)射頻消融術(shù)相比，冷凍球囊消融技術(shù)雖然有膈神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，但目前應(yīng)用膈肌電圖可較早預(yù)測(cè)膈肌癱瘓[13]，且在臨床應(yīng)用中已有文獻(xiàn)報(bào)道[14]，且隨著手術(shù)技術(shù)的提高，并發(fā)癥會(huì)顯著減少，因此，冷凍球囊消融技術(shù)具有更安全及有效性，為房顫患者的治療帶來(lái)了新的方向。但目前尚無(wú)冷凍球囊與射頻消融術(shù)治療房顫的大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1] Andrade JG,Dubuc M,Guerra PG,et al.Cryoballoon ablation for atrial fibrillati-on[J].Indian Pacing Electrophysiol J,2012,12:39.

[2] Andrade JG,Dubuc M,Guerra PG,et al.The biophysics and biomechanics of cry-balloon ablation[J].Pacing Clin Electrophysiol,2012,35:1162.

[3] Dubuc M,Roy D,Thibault B,et al.Transvenous catheter ice mapping and cryoablation of the atrioventricular node in dogs[J].Pacing Clin Electroph ysiol,1999,22(10):1488-1498．

[4] Khairy P,Chauvet P,Lehmann J,et al．Lower incidence of thrombus formation with cryoenergy versus radiofrequency catheter ablation[J].Circu lation,2003,107(15):2045-2050．

[5] Kojodjojo P,O’Neill MD,Lim PB,et al.Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation:medium-term outcomes and non-randomised comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation[J]. Heart,2010,96(17):1379-1384．

[6] Neumann T,Vogt J,Schumacher B,et al．Circumferential pulmonary vein isolation with the cryoballoon technique results from a prospective 3-center study[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(4):273-278．

[7] van Belle Y,Janse P,Theuns D,et al．One year follow-up after cryoballoon isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation[J].Europace,2008,10(11):1271-1276．

[8] Feld GK,Yao B,Reu G,et al.Acute and chronic effects of cryoa-blation of the pulmonary veins in the dog as a potential treatment for focal atrial fibrillation[J].J Interv Card Electrophysiol,2003,8(2):135.

[9] Avitall B,Lafontaine D,Rozmus G,et al.The safely and efficacy of multiple consecutive cryo lesions in canine pulmonary veins-left atrial junction[J].Heart Rhythm,2004,1(2):203.

[10] Leite L,Peterson LA,Monahan KH,et al.Impact of evolution of ablation techniques on occurrence of pulmonary vein stenosis following ablation of atrial fibrillation[J].PACE,2003,26:10341.

[11] Packer DL,Kowal RC,Wheelan KR,et al．Cryoballoon Ablation of Pulmonary Veins for Paroxysmal Atrial Fibrillation:First Results of the North American Arctic Front (STOP AF) Pivotal Trial[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(16):1713-1723．

[12] Andrade JG,Khairy P,Guerra PG,et al.Efficacy and safety of cryoballoon ablation for atrial fibrillation:a systematic review of published studies[J].Heart Rhythm,2011,8:1444.

[13] Franceschi F,Dubuc M,Guerra PG,et al.Diaphragmatic electromyography during cryoballoon ablation:a novel concept in the prevention of phrenic nerve palsy[J].Heart Rhythm,2011,8:885.

[14] Franceschi F,Dubuc M,Guerra PG,et al.Phrenic nerve monitoring with diaphragmatic electromyography during cryoballoon ablation for atrial fibrillation:the first human application[J].Heart Rhythm,2011,8:1068.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.005

江西 343700 吉安市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科（萬(wàn)鳳福）